Adaptivní srdeční resynchronizační terapie u pacientů s RBBB

Současná doporučení uvádějí, že implantace CRT je méně přínosná pro pacienty s RBBB ve srovnání s pacienty s LBBB (2). Současné důkazy naznačují, že častá nebo trvalá stimulace pouze PK u pacientů s úzkým QRS a dysfunkcí LK může být škodlivá kvůli komorové desynchronizaci, kterou lze přičíst stimulaci vrcholu PK [3-5].

Studie naznačují, že stimulace pouze LV není horší než stimulace BIV u pacientů se sinusovým rytmem s dysfunkcí LK a zálohováním LBBB a ICD [6,7]. Bylo prokázáno, že nový algoritmus CRT pomocí synchronizované stimulace LK s vlastním vedením u pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí LK a LBBB (adaptivní CRT) je přinejmenším stejně účinný jako protokolem řízená echokardiografická optimalizace. Prokázala také významné snížení pravděpodobnosti 30denního opětovného přijetí jak pro HF, tak pro hospitalizace ze všech příčin, o 46 % nižší výskyt FS ve srovnání s konvenční CRT a prodloužení životnosti baterie CRT zařízení (8–10). Pacienti, kteří měli adaptivní algoritmus CRT, který poskytoval > 50 % synchronizovanou stimulaci LV nebo měli normální AV vedení s adaptivním algoritmem CRT, měli snížené riziko úmrtí nebo hospitalizace se srdečním selháním ve srovnání s pacienty s < 50 % synchronizovanou stimulací LV nebo BIV optimalizovanou pro echokardiografii stimulace (11). V jiné akutní studii byl LV dP/dtmax vyšší při stimulaci LV než BIV, když byla stimulace LV spojena s komorovou fúzí způsobenou vnitřní aktivací (12).

Několik studií naznačilo, že optimalizace naprogramovaného zpoždění atrioventrikulárního zpoždění (AVD) a zpoždění interventrikulárního zpoždění (VVD) může postupně zlepšit dlouhodobý výsledek stimulace BIV [13-15].

Laterální stěna levé komory se u pacientů s RBBB ve srovnání s LBBB stahuje časně, takže stimulace levé komory v zařízeních CRT je méně prospěšná. . V experimentální studii na 12 psech s tachykardií indukovanou kardiomyopatií a RBBB (6 psů) nebo LBBB (6 psů) (16) stimulace pouze RV zlepšila funkci LV a synchronizaci, jak bylo vidět na dP/dtmax měřeném špičkou katetru umístěnou v Vyhodnocení LV komory a synchronizace pomocí MRI srdce ve skupině RBBB stejně nebo lepší než BIV stimulace. Pouze stimulace LV zhoršila funkci ve skupině RBBB.

Stimulace pouze PK byla také hodnocena v prospektivní studii 7 pacientů s RBBB a dysfunkcí PK, přičemž většina pacientů měla vrozenou srdeční vadu. Globální funkce LV byla na počátku intaktní (17). Sekvenční atrioventrikulární stimulace PK s atrioventrikulárním zpožděním 90 % PR intervalu byla lepší než pouze síňová stimulace pro zlepšení RV dP/dtmax a srdečního indexu LK, jak bylo vidět při srdeční katetrizaci. PK dP/dtmax se zvýšil o 22 % u pacientů s RBBB se stimulací PK a QRS se snížilo ze 163 +/- 39 na 126 +/- 31 ms. Obě studie společně naznačují, že většina přínosů stimulace BIV u pacientů s RBBB a HF je způsobena komponentou stimulace PK a přínos může být snížen kvůli komponentě stimulace LV. Lepší načasování stimulace PK u pacientů s RBBB může významně snížit desynchronizaci ze stimulace PK a maximalizovat přínos stimulace PK, jak je vidět u adaptivní LV-stimulační CRT u pacientů s LBBB a systolickou dysfunkcí LK.

Tyto studie vedly k současné hypotéze, že adaptivní stimulace RV pomocí stimulace pouze PK synchronizovaná s aktivací LK, když je vnitřní AV vedení normální, je fyziologickější a zlepší funkci PK a LK pomocí echokardiografických parametrů a na EKG pásu Medtronic pro aktivaci u pacientů s Dysfunkce RBBB a LV kvůli zlepšené synchronizaci a zúžení trvání QRS.

Jako sekundární cíl bude životnost baterie s BIV stimulací porovnána s adaptivní RV stimulací za předpokladu, že alespoň 50 % RV-only stimulace bude dosaženo s adaptivní CRT pro RBBB.