Adaptiv kardial resynkroniseringsterapi hos pasienter med RBBB

Gjeldende retningslinjer sier at CRT-implantasjon er mindre fordelaktig for pasienter med RBBB sammenlignet med de med LBBB (2). Nåværende bevis tyder på at hyppig eller vedvarende RV-bare pacing hos pasienter med smal QRS- og LV-dysfunksjon kan være skadelig på grunn av ventrikulær desynkronisering som kan tilskrives RV-apex-pacing (3-5).

Studier tyder på at kun LV-pacing ikke er dårligere enn BIV-pacing hos sinusrytmepasienter med LV-dysfunksjon og LBBB- og ICD-backup (6,7). En ny algoritme for CRT ved å levere synkronisert LV-pacing med den indre ledning hos pasienter med alvorlig LV systolisk dysfunksjon og LBBB (adaptiv CRT) har vist seg å vise at den er minst like effektiv som protokolldrevet ekkokardiografisk optimalisering. Den har også vist en betydelig reduksjon i sannsynligheten for 30-dagers reinnleggelse for både HF og sykehusinnleggelser av alle årsaker, 46 % redusert forekomst av AF sammenlignet med konvensjonell CRT, og forlengelse av CRT-enhetens batterilevetid (8-10). Pasienter som hadde en adaptiv CRT-algoritme som ga > 50 % synkronisert LV-pacing eller hadde normal AV-ledning med den adaptive CRT-algoritmen, hadde redusert risiko for død eller hjertesvikt på sykehus sammenlignet med de med <50 % synkronisert LV-pacing eller ekkokardiografi-optimalisert BIV henholdsvis pacing (11). I en annen akutt studie var LV dP/dtmax høyere med LV enn BIV pacing når LV pacing var assosiert med ventrikkelfusjon forårsaket av indre aktivering (12).

Flere studier har antydet at optimalisering av programmert atrioventrikulær forsinkelse (AVD) og interventrikulær forsinkelse (VVD) kan gradvis forbedre det langsiktige resultatet av BIV-stimulering (13-15).

Den laterale LV-veggen trekker seg sammen tidlig hos pasienter med RBBB sammenlignet med LBBB, så LV-pacing i CRT-enhetene er mindre sannsynlig å være fordelaktig. . I en eksperimentell studie av 12 hunder med takykardi-indusert kardiomyopati og RBBB (6 hunder) eller LBBB (6 hunder) (16), forbedret RV-kun pacing LV-funksjon og synkroni sett av dP/dtmax målt ved kateterspissen plassert i LV-kammer og synkronevaluering ved hjerte-MR i RBBB-gruppen like godt eller bedre enn BIV-pacing. LV-pacing forverret funksjon i RBBB-gruppen.

RV-only pacing ble også evaluert i en prospektiv studie av 7 pasienter med RBBB og RV dysfunksjon, hvor de fleste pasienter hadde medfødt hjertesykdom. LV global funksjon var intakt ved baseline (17). Sekvensiell atrioventrikulær RV-pacing med en atrioventrikulær forsinkelse på 90 % av PR-intervallet var overlegen kun atrie-pacing for både forbedring i RV dP/dtmax og LV-hjerteindeks som sett ved hjertekateterisering. RV dP/dtmax økte med 22 % hos RBBB-pasienter med RV-pacing og QRS redusert fra 163 +/- 39 til 126 +/- 31 ms. De to studiene sammen antyder at det meste av fordelen med BIV-pacing hos pasienter med RBBB og HF skyldes RV-stimuleringskomponenten, og fordelen kan reduseres på grunn av LV-stimuleringskomponenten. Bedre timing av RV-pacing hos pasienter med RBBB kan redusere desynkronisering fra RV-pacing betydelig og maksimere fordelen med RV-pacing som sett i adaptiv LV-pacing CRT hos pasienter med LBBB og LV systolisk dysfunksjon.

Disse studiene har ført til den nåværende hypotesen om at adaptiv RV-pacing ved bruk av RV-only pacing synkronisert med LV-aktivering når egen AV-ledning er normal er mer fysiologisk og vil forbedre RV- og LV-funksjonen ved hjelp av ekkokardiografiparametere og på Medtronic EKG-belte for aktivering hos pasienter med RBBB- og LV-dysfunksjon på grunn av forbedret synkronisering og innsnevring av QRS-varigheten.

Som et sekundært mål vil batterilevetid med BIV-pacing sammenlignes med adaptiv RV-pacing, forutsatt at minst 50 % av RV-bare pacing oppnås med adaptiv CRT for RBBB.