Terapia Adaptativa de Ressincronização Cardíaca em Pacientes com BRD

As diretrizes atuais afirmam que o implante de CRT é menos benéfico para pacientes com BRD em comparação com aqueles com BRE (2). As evidências atuais sugerem que a estimulação frequente ou persistente apenas do RV em pacientes com QRS estreito e disfunção do VE pode ser prejudicial devido à dessincronização ventricular atribuível à estimulação do ápice do VD (3-5).

Estudos sugerem que a estimulação apenas LV não é inferior à estimulação BIV em pacientes com ritmo sinusal com disfunção VE e BCRE e CDI de apoio (6,7). Um novo algoritmo de CRT, fornecendo estimulação VE sincronizada com a condução intrínseca em pacientes com disfunção sistólica VE grave e BCRE (CRT adaptável), demonstrou ser pelo menos tão eficaz quanto a otimização ecocardiográfica orientada por protocolo. Ele também mostrou uma redução significativa na probabilidade de reinternação em 30 dias para IC e hospitalizações por todas as causas, redução de 46% na incidência de FA em comparação com CRT convencional e prolongamento da vida útil da bateria do dispositivo CRT (8-10). Os pacientes que tinham um algoritmo CRT adaptativo que fornecia > 50% de estimulação VE sincronizada ou tinham condução AV normal com o algoritmo CRT adaptativo tiveram risco reduzido de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca quando comparados com aqueles com <50% de estimulação VE sincronizada ou BIV otimizado por ecocardiografia estimulação, respectivamente (11). Em outro estudo agudo, o LV dP/dtmax foi mais alto com estimulação LV do que BIV quando a estimulação LV foi associada à fusão ventricular causada por ativação intrínseca (12).

Vários estudos sugeriram que a otimização dos atrasos programados de atraso atrioventricular (AVD) e interventricular (VVD) pode melhorar gradualmente o resultado de longo prazo da estimulação BIV (13-15).

A parede lateral do VE se contrai precocemente em pacientes com BRD em comparação com BRE, de modo que a estimulação LV nos dispositivos CRT tem menos probabilidade de ser benéfica. . Em um estudo experimental de 12 cães com cardiomiopatia induzida por taquicardia e BRD (6 cães) ou BCRE (6 cães) (16), a estimulação somente RV melhorou a função VE e a sincronia conforme observado por dP/dtmax medido pela ponta do cateter colocado no Avaliação da câmara e da sincronia do VE pela RM cardíaca no grupo BRD tão boa ou melhor que a estimulação BIV. A estimulação apenas LV piorou a função no grupo BRD.

A estimulação apenas do VD também foi avaliada em um estudo prospectivo de 7 pacientes com BRD e disfunção do VD, sendo a maioria dos pacientes com cardiopatia congênita. A função global do VE estava intacta no início do estudo (17). A estimulação atrioventricular sequencial do VD com um atraso atrioventricular de 90% do intervalo PR foi superior à estimulação apenas auricular tanto na melhoria da dP/dtmax do RV como no índice cardíaco do VE, tal como observado no cateterismo cardíaco. O VD dP/dtmax aumentou 22% em pacientes com BRD com estimulação VD e QRS diminuiu de 163 +/- 39 para 126 +/- 31 ms. Os dois estudos juntos sugerem que a maior parte do benefício da estimulação BIV em pacientes com BRD e IC se deve ao componente de estimulação RV e o benefício pode ser reduzido devido ao componente de estimulação LV. Melhor sincronismo da estimulação RV em pacientes com BRD pode diminuir significativamente a dessincronização da estimulação RV e maximizar o benefício da estimulação RV conforme observado na TRC de estimulação LV adaptativa em pacientes com BRE e disfunção sistólica VE.

Esses estudos levaram à hipótese atual de que a estimulação RV adaptativa usando estimulação somente RV sincronizada com a ativação do VE quando a condução AV intrínseca é normal é mais fisiológica e melhorará a função RV e VE por parâmetros de ecocardiografia e no cinto de ECG da Medtronic para ativação em pacientes com RBBB e disfunção VE devido à sincronização melhorada e estreitamento da duração do QRS.

Como objetivo secundário, a duração da bateria com estimulação BIV será comparada à estimulação RV adaptativa, assumindo que pelo menos 50% da estimulação somente RV será alcançada com CRT adaptável para BRD.