Thérapie de resynchronisation cardiaque adaptative chez les patients atteints de RBBB

Les directives actuelles indiquent que l'implantation d'un CRT est moins bénéfique pour les patients atteints de RBBB que pour ceux atteints de LBBB (2). Les preuves actuelles suggèrent qu'une stimulation VD fréquente ou persistante chez les patients présentant un QRS étroit et un dysfonctionnement VG peut être nocive en raison de la désynchronisation ventriculaire attribuable à la stimulation de l'apex VD (3-5).

Des études suggèrent que la stimulation VG seule n'est pas inférieure à la stimulation BIV chez les patients en rythme sinusal présentant un dysfonctionnement VG et un LBBB et ICD de secours (6,7). Il a été démontré qu'un nouvel algorithme de CRT délivrant une stimulation VG synchronisée avec la conduction intrinsèque chez les patients présentant une dysfonction systolique VG sévère et un LBBB (CRT adaptatif) est au moins aussi efficace que l'optimisation échocardiographique basée sur le protocole. Il a également montré une réduction significative de la probabilité de réadmission dans les 30 jours pour les hospitalisations pour IC et toutes causes confondues, une réduction de 46 % de l'incidence de la FA par rapport au CRT conventionnel et une prolongation de la durée de vie de la batterie du dispositif CRT (8-10). Les patients qui avaient un algorithme CRT adaptatif qui fournissait > 50 % de stimulation VG synchronisée ou qui avaient une conduction AV normale avec l'algorithme CRT adaptatif présentaient un risque réduit de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque par rapport à ceux avec une stimulation VG synchronisée < 50 % ou une BIV optimisée pour l'échocardiographie rythme respectivement (11). Dans une autre étude aiguë, la dP/dtmax VG était plus élevée avec la stimulation VG qu'avec la stimulation BIV lorsque la stimulation VG était associée à une fusion ventriculaire causée par une activation intrinsèque (12).

Plusieurs études ont suggéré que l'optimisation du délai auriculo-ventriculaire programmé (AVD) et du délai interventriculaire (VVD) peut améliorer progressivement le résultat à long terme de la stimulation BIV (13-15).

La paroi latérale du VG se contracte tôt chez les patients atteints de RBBB par rapport à LBBB, de sorte que la stimulation VG dans les appareils CRT est moins susceptible d'être bénéfique. . Dans une étude expérimentale portant sur 12 chiens atteints de cardiomyopathie induite par la tachycardie et de RBBB (6 chiens) ou LBBB (6 chiens) (16), la stimulation VD uniquement a amélioré la fonction et la synchronisation du VG, comme le montre la dP/dtmax mesurée par l'extrémité du cathéter placée dans le Chambre VG et évaluation de la synchronie par IRM cardiaque dans le groupe RBBB aussi bien ou mieux que la stimulation BIV. La stimulation VG uniquement a aggravé la fonction dans le groupe RBBB.

La stimulation VD uniquement a également été évaluée dans une étude prospective de 7 patients présentant un dysfonctionnement de la RBBB et du VD, la plupart des patients ayant une cardiopathie congénitale. La fonction globale du VG était intacte au départ (17). La stimulation VD auriculo-ventriculaire séquentielle avec un retard auriculo-ventriculaire de 90 % de l'intervalle PR était supérieure à la stimulation auriculaire seule pour l'amélioration de la dP/dtmax VD et de l'indice cardiaque VG, comme observé lors du cathétérisme cardiaque. La dP/dtmax VD a augmenté de 22 % chez les patients RBBB avec stimulation VD et le QRS a diminué de 163 ± 39 à 126 ± 31 ms. Ensemble, les deux études suggèrent que la majeure partie du bénéfice de la stimulation BIV chez les patients atteints de RBBB et d'IC ​​est due à la composante de stimulation VD et que le bénéfice pourrait être réduit en raison de la composante de stimulation VG. Une meilleure synchronisation de la stimulation VD chez les patients atteints de RBBB pourrait réduire de manière significative la désynchronisation de la stimulation VD et maximiser le bénéfice de la stimulation VD, comme on le voit dans la CRT adaptative de stimulation VG chez les patients atteints de LBBB et de dysfonctionnement systolique VG.

Ces études ont conduit à l'hypothèse actuelle selon laquelle la stimulation VD adaptative utilisant la stimulation VD uniquement synchronisée avec l'activation VG lorsque la conduction AV intrinsèque est normale est plus physiologique et améliorera la fonction VD et VG par les paramètres d'échocardiographie et sur la ceinture ECG Medtronic pour l'activation chez les patients avec Dysfonctionnement de la RBBB et du VG en raison de l'amélioration de la synchronisation et du rétrécissement de la durée du QRS.

En tant qu'objectif secondaire, la durée de vie de la batterie avec la stimulation BIV sera comparée à la stimulation VD adaptative en supposant qu'au moins 50 % de la stimulation VD uniquement sera atteinte avec le CRT adaptatif pour RBBB.