Adaptive kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit RSB

Aktuelle Richtlinien besagen, dass die CRT-Implantation für Patienten mit RSB weniger vorteilhaft ist als für Patienten mit LSB (2). Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine häufige oder andauernde reine RV-Stimulation bei Patienten mit schmalem QRS und LV-Dysfunktion aufgrund einer ventrikulären Desynchronisation, die auf die RV-Apex-Stimulation zurückzuführen ist, schädlich sein kann (3-5).

Studien deuten darauf hin, dass die reine LV-Stimulation der BIV-Stimulation bei Sinusrhythmuspatienten mit LV-Dysfunktion und LBBB- und ICD-Backup nicht unterlegen ist (6,7). Es wurde gezeigt, dass ein neuartiger CRT-Algorithmus, der eine synchronisierte LV-Stimulation mit der intrinsischen Erregungsleitung bei Patienten mit schwerer systolischer LV-Dysfunktion und LBBB (adaptive CRT) liefert, mindestens genauso wirksam ist wie die protokollgesteuerte echokardiographische Optimierung. Es hat sich außerdem gezeigt, dass sich die Wahrscheinlichkeit einer 30-tägigen Wiedereinweisung sowohl bei Herzinsuffizienz als auch bei Krankenhauseinweisungen jeglicher Ursache deutlich verringert, die Inzidenz von Vorhofflimmern im Vergleich zur herkömmlichen CRT um 46 % reduziert wurde und die Batterielebensdauer des CRT-Geräts verlängert wurde (8–10). Patienten, die über einen adaptiven CRT-Algorithmus verfügten, der > 50 % synchronisierte LV-Stimulation lieferte oder eine normale AV-Überleitung mit dem adaptiven CRT-Algorithmus aufwiesen, hatten im Vergleich zu Patienten mit < 50 % synchronisierter LV-Stimulation oder echokardiographieoptimiertem BIV ein geringeres Risiko für Tod oder Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisung Tempo bzw. Tempo (11). In einer anderen Akutstudie war der LV-dP/dtmax bei LV-Stimulation höher als bei BIV-Stimulation, wenn die LV-Stimulation mit einer durch intrinsische Aktivierung verursachten Ventrikelfusion verbunden war (12).

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die Optimierung der Verzögerungen der programmierten atrioventrikulären Verzögerung (AVD) und der interventrikulären Verzögerung (VVD) das Langzeitergebnis der BIV-Stimulation schrittweise verbessern kann (13-15).

Die laterale LV-Wand zieht sich bei Patienten mit RSB im Vergleich zu Patienten mit LSB früh zusammen, sodass die LV-Stimulation in den CRT-Geräten weniger wahrscheinlich von Vorteil ist. . In einer experimentellen Studie an 12 Hunden mit Tachykardie-induzierter Kardiomyopathie und RSB (6 Hunde) oder LSB (6 Hunde) (16) verbesserte die reine RV-Stimulation die LV-Funktion und -Synchronität, gemessen anhand von dP/dtmax, gemessen mit der im Katheter platzierten Spitze LV-Kammer- und Synchronitätsbewertung mittels Herz-MRT in der RSB-Gruppe genauso gut oder besser als die BIV-Stimulation. Eine reine LV-Stimulation verschlechterte die Funktion in der RSB-Gruppe.

Die reine RV-Stimulation wurde auch in einer prospektiven Studie an 7 Patienten mit RSB und RV-Dysfunktion untersucht, wobei die meisten Patienten eine angeborene Herzerkrankung hatten. Die globale LV-Funktion war zu Studienbeginn intakt (17). Die sequentielle atrioventrikuläre RV-Stimulation mit einer atrioventrikulären Verzögerung von 90 % des PR-Intervalls war der reinen atrialen Stimulation sowohl hinsichtlich der Verbesserung des RV dP/dtmax als auch des LV-Herzindex, wie bei der Herzkatheterisierung beobachtet, überlegen. Der RV dP/dtmax stieg bei RSB-Patienten mit RV-Stimulation um 22 %, und das QRS sank von 163 +/- 39 auf 126 +/- 31 ms. Zusammengenommen legen die beiden Studien nahe, dass der größte Nutzen der BIV-Stimulation bei Patienten mit RSB und Herzinsuffizienz auf der RV-Stimulationskomponente beruht und dass der Nutzen aufgrund der LV-Stimulationskomponente möglicherweise geringer ist. Ein besseres Timing der RV-Stimulation bei Patienten mit RBBB könnte die Desynchronisation durch die RV-Stimulation deutlich verringern und den Nutzen der RV-Stimulation maximieren, wie er bei der adaptiven LV-Stimulations-CRT bei Patienten mit LSB und systolischer Dysfunktion des LV zu sehen ist.

Diese Studien haben zu der aktuellen Hypothese geführt, dass eine adaptive RV-Stimulation unter Verwendung einer reinen RV-Stimulation synchronisiert mit der LV-Aktivierung bei normaler intrinsischer AV-Überleitung physiologischer ist und die RV- und LV-Funktion durch Echokardiographie-Parameter und auf dem Medtronic-EKG-Gurt zur Aktivierung bei Patienten mit verbessert RBBB- und LV-Dysfunktion aufgrund verbesserter Synchronisation und Verkürzung der QRS-Dauer.

Als sekundäres Ziel wird die Batterielebensdauer bei BIV-Stimulation mit der adaptiven RV-Stimulation verglichen, wobei davon ausgegangen wird, dass mindestens 50 % der reinen RV-Stimulation mit adaptiver CRT für den RSB erreicht werden.