Adaptiv hjärtresynkroniseringsterapi hos patienter med RBBB

Nuvarande riktlinjer säger att CRT-implantation är mindre fördelaktigt för patienter med RBBB jämfört med de med LBBB (2). Aktuella bevis tyder på att frekvent eller ihållande endast RV-stimulering hos patienter med smal QRS- och LV-dysfunktion kan vara skadlig på grund av ventrikulär desynkronisering som kan tillskrivas RV-apex-stimulering (3-5).

Studier tyder på att LV-enbart-stimulering inte är sämre än BIV-stimulering hos patienter med sinusrytm med LV-dysfunktion och LBBB- och ICD-backup (6,7). En ny algoritm för CRT genom att leverera synkroniserad LV-stimulering med den inneboende överledningen hos patienter med allvarlig LV systolisk dysfunktion och LBBB (adaptiv CRT) har visat sig visa att den är minst lika effektiv som protokolldriven ekokardiografisk optimering. Den har också visat en signifikant minskning av sannolikheten för 30 dagars återinläggning för både HF och sjukhusinläggningar av alla orsaker, 46 % minskad incidens av AF jämfört med konventionell CRT och förlängning av CRT-enhetens batterilivslängd (8-10). Patienter som hade en adaptiv CRT-algoritm som gav > 50 % synkroniserad LV-stimulering eller hade normal AV-överledning med den adaptiva CRT-algoritmen hade minskad risk för dödsfall eller hjärtsvikt på sjukhus jämfört med de med <50 % synkroniserad LV-stimulering eller ekokardiografioptimerad BIV pacing respektive (11). I en annan akut studie var LV dP/dtmax högre med LV än BIV-stimulering när LV-stimulering var associerad med ventrikulär fusion orsakad av inre aktivering (12).

Flera studier har föreslagit att optimering av den programmerade atrioventrikulära fördröjningen (AVD) och interventrikulär fördröjning (VVD) stegvis kan förbättra det långsiktiga resultatet av BIV-stimulering (13-15).

Den laterala LV-väggen drar ihop sig tidigt hos patienter med RBBB jämfört med LBBB, så LV-stimulering i CRT-enheterna är mindre sannolikt att vara fördelaktigt. . I en experimentell studie av 12 hundar med takykardi-inducerad kardiomyopati och RBBB (6 hundar) eller LBBB (6 hundar) (16), förbättrade endast RV-stimulering LV-funktionen och synkroniseringen sett av dP/dtmax mätt med kateterspetsen placerad i LV-kammare och synkron utvärdering med hjärt-MR i RBBB-gruppen lika bra eller bättre än BIV-stimulering. LV-pacing försämrad funktion i RBBB-gruppen.

Enbart RV-stimulering utvärderades också i en prospektiv studie av 7 patienter med RBBB- och RV-dysfunktion, där de flesta patienter hade medfödd hjärtsjukdom. LV global funktion var intakt vid baslinjen (17). Sekventiell atrioventrikulär RV-stimulering med en atrioventrikulär fördröjning på 90 % av PR-intervallet var överlägsen förmaksstimulering för både förbättring av RV dP/dtmax och LV-hjärtindex som sågs vid hjärtkateterisering. RV dP/dtmax ökade med 22 % hos RBBB-patienter med RV-stimulering och QRS minskade från 163 +/- 39 till 126 +/- 31 ms. De två studierna tillsammans tyder på att det mesta av fördelen med BIV-stimulering hos patienter med RBBB och HF beror på RV-stimuleringskomponenten och nyttan kan minska på grund av LV-stimuleringskomponenten. Bättre timing av RV-stimulering hos patienter med RBBB kan avsevärt minska desynkroniseringen från RV-stimulering och maximera fördelen med RV-stimulering som ses vid adaptiv LV-stimulering CRT hos patienter med LBBB och LV systolisk dysfunktion.

Dessa studier har lett till den nuvarande hypotesen att adaptiv RV-stimulering som använder endast RV-stimulering synkroniserad med LV-aktivering när inre AV-överledning är normal är mer fysiologisk och kommer att förbättra RV- och LV-funktionen genom ekokardiografiparametrar och på Medtronic EKG-bälte för aktivering hos patienter med RBBB och LV dysfunktion på grund av förbättrad synkronisering och förkortning av QRS-varaktigheten.

Som ett sekundärt mål kommer batterilivslängden med BIV-stimulering att jämföras med adaptiv RV-stimulering, förutsatt att minst 50 % av RV-enbart stimulering kommer att uppnås med adaptiv CRT för RBBB.