Adaptacyjna terapia resynchronizująca serca u pacjentów z RBBB

Aktualne wytyczne wskazują, że implantacja CRT jest mniej korzystna dla pacjentów z RBBB w porównaniu z pacjentami z LBBB (2). Aktualne dowody sugerują, że częsta lub trwała stymulacja wyłącznie RV u pacjentów z wąskimi zespołami QRS i dysfunkcją LV może być szkodliwa z powodu desynchronizacji komór, którą można przypisać stymulacji wierzchołka RV (3-5).

Badania sugerują, że stymulacja tylko przez LV nie jest gorsza od stymulacji BIV u pacjentów z rytmem zatokowym z dysfunkcją LV i wspomaganiem LBBB i ICD (6,7). Wykazano, że nowy algorytm CRT zapewniający zsynchronizowaną stymulację LV z przewodzeniem własnym u pacjentów z ciężką dysfunkcją skurczową LV i LBBB (adaptacyjna CRT) jest co najmniej tak samo skuteczny, jak optymalizacja echokardiograficzna oparta na protokole. Wykazano również istotne zmniejszenie prawdopodobieństwa 30-dniowej ponownej hospitalizacji zarówno z powodu HF, jak i hospitalizacji z innych przyczyn, zmniejszenie częstości AF o 46% w porównaniu z konwencjonalną CRT oraz wydłużenie żywotności baterii urządzenia CRT (8-10). Pacjenci z adaptacyjnym algorytmem CRT zapewniającym > 50% zsynchronizowanej stymulacji LV lub z prawidłowym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym z adaptacyjnym algorytmem CRT mieli mniejsze ryzyko zgonu lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z pacjentami ze zsynchronizowaną stymulacją LV <50% lub BIV zoptymalizowaną pod kątem echokardiografii odpowiednio stymulacji (11). W innym badaniu ostrym wartość LV dP/dtmax była wyższa w przypadku stymulacji LV niż BIV, gdy stymulacja LV była związana z fuzją komór spowodowaną wewnętrzną aktywacją (12).

W kilku badaniach zasugerowano, że optymalizacja zaprogramowanego opóźnienia przedsionkowo-komorowego (AVD) i opóźnienia międzykomorowego (VVD) może stopniowo poprawiać długoterminowe wyniki stymulacji BIV (13-15).

Boczna ściana LV kurczy się wcześnie u pacjentów z RBBB w porównaniu z LBBB, więc stymulacja LV w urządzeniach CRT jest mniej korzystna. . W badaniu eksperymentalnym z udziałem 12 psów z kardiomiopatią wywołaną tachykardią i RBBB (6 psów) lub LBBB (6 psów) (16) stymulacja wyłącznie RV poprawiła czynność i synchronizację LV, co widać na podstawie dP/dtmax mierzonych przez końcówkę cewnika umieszczoną w Ocena komory LV i synchronizacji za pomocą rezonansu magnetycznego serca w grupie RBBB równie dobra lub lepsza niż stymulacja BIV. Stymulacja wyłącznie LV pogorszyła funkcję w grupie RBBB.

Stymulację wyłącznie RV oceniano również w prospektywnym badaniu 7 pacjentów z RBBB i dysfunkcją RV, przy czym większość pacjentów miała wrodzoną wadę serca. Globalna funkcja LV była niezmieniona na początku badania (17). Sekwencyjna stymulacja przedsionkowo-komorowa RV z opóźnieniem przedsionkowo-komorowym równym 90% odstępu PR była lepsza od stymulacji wyłącznie przedsionkowej zarówno pod względem poprawy RV dP/dtmax, jak i wskaźnika sercowego LV obserwowanego podczas cewnikowania serca. Wartość RV dP/dtmax wzrosła o 22% u pacjentów z RBBB ze stymulacją RV i zmniejszonym zespołem QRS z 163 +/- 39 do 126 +/- 31 ms. Łącznie oba badania sugerują, że większość korzyści ze stymulacji BIV u pacjentów z RBBB i HF wynika ze składowej stymulacji RV, a korzyść może być zmniejszona z powodu składowej stymulacji LV. Lepszy czas stymulacji RV u pacjentów z RBBB może znacznie zmniejszyć desynchronizację ze stymulacji RV i zmaksymalizować korzyści ze stymulacji RV, co widać w adaptacyjnej CRT ze stymulacją LV u pacjentów z LBBB i dysfunkcją skurczową LV.

Badania te doprowadziły do ​​obecnej hipotezy, że adaptacyjna stymulacja RV z wykorzystaniem stymulacji wyłącznie RV zsynchronizowanej z aktywacją LV, gdy samoistne przewodzenie przedsionkowo-komorowe jest prawidłowe, jest bardziej fizjologiczna i poprawi czynność RV i LV na podstawie parametrów echokardiograficznych oraz pasa EKG firmy Medtronic w celu aktywacji u pacjentów z Dysfunkcja RBBB i LV z powodu poprawy synchronizacji i zawężenia czasu trwania zespołu QRS.

Celem drugorzędnym będzie porównanie żywotności baterii ze stymulacją BIV z adaptacyjną stymulacją RV, przy założeniu, że co najmniej 50% stymulacji wyłącznie RV zostanie osiągnięte za pomocą adaptacyjnej CRT dla RBBB.