Terapia di risincronizzazione cardiaca adattiva in pazienti con BBD

Le attuali linee guida affermano che l'impianto di CRT è meno vantaggioso per i pazienti con BBD rispetto a quelli con BBD (2). L'evidenza attuale suggerisce che la stimolazione solo VD frequente o persistente in pazienti con QRS stretto e disfunzione VS può essere dannosa a causa della desincronizzazione ventricolare attribuibile alla stimolazione dell'apice RV (3-5).

Gli studi suggeriscono che la stimolazione solo VS non è inferiore alla stimolazione BIV nei pazienti con ritmo sinusale con disfunzione VS e BBS e supporto ICD (6,7). È stato dimostrato che un nuovo algoritmo di CRT che fornisce stimolazione VS sincronizzata con la conduzione intrinseca in pazienti con grave disfunzione sistolica VS e LBBB (CRT adattativa) è efficace almeno quanto l'ottimizzazione ecocardiografica guidata dal protocollo. Ha inoltre mostrato una significativa riduzione della probabilità di riammissione a 30 giorni sia per i ricoveri per scompenso cardiaco che per tutte le cause, una riduzione del 46% dell'incidenza di FA rispetto alla CRT convenzionale e un prolungamento della durata della batteria del dispositivo CRT (8-10). I pazienti che avevano un algoritmo CRT adattivo che forniva una stimolazione VS sincronizzata > 50% o avevano una conduzione AV normale con l'algoritmo CRT adattivo avevano un rischio ridotto di decesso o ricovero per insufficienza cardiaca rispetto a quelli con stimolazione VS sincronizzata <50% o BIV ottimizzato per l'ecocardiografia stimolazione rispettivamente (11). In un altro studio in fase acuta il LV dP/dtmax era più alto con il pacing LV che con il BIV quando il pacing LV era associato alla fusione ventricolare causata dall'attivazione intrinseca (12).

Diversi studi hanno suggerito che l'ottimizzazione del ritardo atrioventricolare programmato (AVD) e del ritardo interventricolare (VVD) può migliorare in modo incrementale l'esito a lungo termine del pacing BIV (13-15).

La parete laterale del ventricolo sinistro si contrae precocemente nei pazienti con BBD rispetto al BBBS, quindi è meno probabile che la stimolazione del ventricolo sinistro nei dispositivi CRT sia vantaggiosa. . In uno studio sperimentale su 12 cani con cardiomiopatia indotta da tachicardia e BBD (6 cani) o BBS (6 cani) (16), la stimolazione del solo VD ha migliorato la funzione e la sincronia del ventricolo sinistro come osservato dal dP/dtmax misurato dalla punta del catetere posizionata nel Valutazione della camera LV e della sincronia mediante risonanza magnetica cardiaca nel gruppo RBBB come o migliore della stimolazione BIV. Il solo pacing LV ha peggiorato la funzione nel gruppo RBBB.

La stimolazione del solo ventricolo destro è stata valutata anche in uno studio prospettico su 7 pazienti con BBD e disfunzione del ventricolo destro con la maggior parte dei pazienti affetti da cardiopatie congenite. La funzione globale del ventricolo sinistro era intatta al basale (17). La stimolazione atrioventricolare RV sequenziale con un ritardo atrioventricolare del 90% dell'intervallo PR era superiore alla stimolazione solo atriale sia per il miglioramento di RV dP/dtmax che per l'indice cardiaco LV come osservato al cateterismo cardiaco. Il dP/dtmax RV è aumentato del 22% nei pazienti con BBD con stimolazione RV e QRS è diminuito da 163 +/- 39 a 126 +/- 31 ms. I due studi insieme suggeriscono che la maggior parte del beneficio della stimolazione BIV nei pazienti con BBD e SC è dovuto alla componente di stimolazione RV e il beneficio potrebbe essere ridotto a causa della componente di stimolazione LV. Una migliore tempistica della stimolazione del ventricolo destro nei pazienti con BBD potrebbe ridurre significativamente la desincronizzazione dalla stimolazione del ventricolo destro e massimizzare il beneficio della stimolazione del ventricolo destro, come osservato nella CRT con pacing del ventricolo sinistro in pazienti con BBD e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Questi studi hanno portato all'attuale ipotesi che il pacing adattativo del VD utilizzando solo il pacing RV sincronizzato con l'attivazione del VS quando la conduzione AV intrinseca è normale sia più fisiologico e migliorerà la funzione del VD e del VS in base ai parametri dell'ecocardiografia e alla cintura ECG Medtronic per l'attivazione in pazienti con Disfunzione del BBD e del ventricolo sinistro a causa della migliore sincronizzazione e del restringimento della durata del QRS.

Come obiettivo secondario, la durata della batteria con la stimolazione BIV sarà confrontata con la stimolazione VD adattiva supponendo che almeno il 50% della stimolazione solo VD sarà raggiunta con la CRT adattiva per BBD.