RBBB 患者的适应性心脏再同步治疗

目前的指南指出，与 LBBB 患者相比，CRT 植入对 RBBB 患者的益处较小 (2)。 目前的证据表明，对于 QRS 波狭窄和左心室功能障碍的患者，频繁或持续仅用右心室起搏可能有害，因为右心室心尖起搏会导致心室不同步 (3-5)。

研究表明，对于左室功能障碍且有 LBBB 和 ICD 备用的窦性心律患者，仅 LV 起搏并不逊色于 BIV 起搏 (6,7)。 一种新颖的 CRT 算法通过为严重左心室收缩功能障碍和 LBBB（自适应 CRT）患者提供同步左心室起搏和固有传导，已被证明至少与协议驱动的超声心动图优化一样有效。 它还表明，与传统 CRT 相比，心衰和全因住院 30 天再入院的可能性显着降低，房颤发生率降低 46%，并且 CRT 设备电池寿命延长 (8-10)。 与采用 <50% 同步左室起搏或超声心动图优化 BIV 的患者相比，采用自适应 CRT 算法提供 > 50% 同步左室起搏或通过自适应 CRT 算法具有正常房室传导的患者死亡或心力衰竭住院的风险降低分别调步（11）。 在另一项急性研究中，当 LV 起搏与内在激活引起的心室融合相关时，LV 起搏的 LV dP/dtmax 高于 BIV 起搏 (12)。

多项研究表明，优化程序化房室延迟 (AVD) 和室间延迟 (VVD) 延迟可能会逐渐改善 BIV 起搏的长期结果 (13-15)。

与 LBBB 相比，RBBB 患者的左室侧壁收缩较早，因此 CRT 设备中的左室起搏不太可能有益。 。 在一项对 12 只患有心动过速诱发的心肌病和 RBBB（6 只狗）或 LBBB（6 只狗）的狗进行的实验研究中，仅 RV 起搏增强了 LV 功能和同步性，如通过放置在心脏中的导管尖端测量的 dP/dtmax 所见。 RBBB 组中通过心脏 MRI 进行的 LV 心室和同步性评估与 BIV 起搏一样好或更好。 仅左心室起搏使 RBBB 组的功能恶化。

在一项前瞻性研究中，还对仅 RV 起搏进行了评估，该研究涉及 7 名 RBBB 和 RV 功能障碍患者，其中大多数患者患有先天性心脏病。 左心室整体功能在基线时完好无损 (17)。 房室延迟为 PR 间期 90% 的序贯房室 RV 起搏在 RV dP/dtmax 和 LV 心脏指数（如心导管检查时所见）的改善方面均优于仅心房起搏。 右室起搏的 RBBB 患者的 RV dP/dtmax 增加了 22%，QRS 波从 163 +/- 39 毫秒减少到 126 +/- 31 毫秒。 这两项研究共同表明，RBBB 和 HF 患者从 BIV 起搏中获得的大部分益处来自于 RV 起搏部分，并且由于 LV 起搏部分，益处可能会减少。 RBBB 患者更好的 RV 起搏时机可能会显着减少 RV 起搏的不同步，并最大限度地发挥 RV 起搏的益处，如 LBBB 和 LV 收缩功能障碍患者的适应性 LV 起搏 CRT 中所见。

这些研究得出了当前的假设，即当内在 AV 传导正常时，使用仅 RV 起搏与 LV 激活同步的自适应 RV 起搏更符合生理学，并且将通过超声心动图参数和美敦力心电图带激活患有以下疾病的患者改善 RV 和 LV 功能：由于同步性的改善和 QRS 时限的缩短，导致 RBBB 和 LV 功能障碍。

作为次要目标，将 BIV 起搏的电池寿命与自适应 RV 起搏进行比较，假设 RBBB 的自适应 CRT 将实现至少 50% 的纯 RV 起搏。