Terapia de resincronización cardíaca adaptativa en pacientes con RBBB

Las pautas actuales establecen que la implantación de TRC es menos beneficiosa para los pacientes con BRI en comparación con aquellos con BRI (2). La evidencia actual sugiere que la estimulación frecuente o persistente solo del VD en pacientes con QRS estrecho y disfunción del VI puede ser perjudicial debido a la desincronización ventricular atribuible a la estimulación del vértice del VD (3-5).

Los estudios sugieren que la estimulación del VI únicamente no es inferior a la estimulación BIV en pacientes con ritmo sinusal con disfunción del VI y BRI y respaldo del DAI (6,7). Se ha demostrado que un algoritmo novedoso de TRC mediante la administración de estimulación del VI sincronizada con la conducción intrínseca en pacientes con disfunción sistólica grave del VI y BRIHH (TRC adaptativa) es al menos tan eficaz como la optimización ecocardiográfica basada en protocolos. También ha demostrado una reducción significativa en la probabilidad de reingreso a los 30 días tanto para la IC como para las hospitalizaciones por cualquier causa, una reducción del 46 % en la incidencia de FA en comparación con la TRC convencional y una prolongación de la vida útil de la batería del dispositivo de TRC (8-10). Los pacientes que tenían un algoritmo de CRT adaptativo que proporcionaba > 50 % de estimulación del VI sincronizada o tenían una conducción AV normal con el algoritmo de CRT adaptativa tenían un menor riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con aquellos con <50 % de estimulación del VI sincronizada o BIV con ecocardiografía optimizada estimulación respectivamente (11). En otro estudio agudo, la dP/dtmax del VI fue mayor con la estimulación del VI que con la BIV cuando la estimulación del VI se asoció con la fusión ventricular provocada por la activación intrínseca (12).

Varios estudios han sugerido que la optimización del retraso auriculoventricular (AVD) y del retraso interventricular (VVD) programados puede mejorar progresivamente el resultado a largo plazo de la estimulación BIV (13-15).

La pared lateral del VI se contrae antes en los pacientes con BRD en comparación con el BRI, por lo que es menos probable que la estimulación del VI en los dispositivos de TRC sea beneficiosa. . En un estudio experimental de 12 perros con miocardiopatía inducida por taquicardia y RBBB (6 perros) o BRI (6 perros) (16), la estimulación del VD solo mejoró la función y la sincronía del VI, según lo visto por dP/dtmax medido por la punta del catéter colocada en el Evaluación de la sincronía y la cámara del VI mediante resonancia magnética cardíaca en el grupo de BRD igual o mejor que la estimulación BIV. La estimulación del VI únicamente empeoró la función en el grupo de RBBB.

La estimulación del VD únicamente también se evaluó en un estudio prospectivo de 7 pacientes con BRD y disfunción del VD, y la mayoría de los pacientes tenían cardiopatía congénita. La función global del VI estaba intacta al inicio del estudio (17). La estimulación secuencial auriculoventricular del VD con un retraso auriculoventricular del 90 % del intervalo PR fue superior a la estimulación auricular únicamente en cuanto a la mejora de la dP/dtmáx del VD y del índice cardíaco del VI, como se observa en el cateterismo cardíaco. La dP/dtmax del VD aumentó un 22 % en pacientes con BRD con estimulación del VD y el QRS disminuyó de 163 +/- 39 a 126 +/- 31 ms. Los dos estudios juntos sugieren que la mayor parte del beneficio de la estimulación BIV en pacientes con BRD e IC se debe al componente de estimulación del VD y el beneficio podría reducirse debido al componente de estimulación del VI. Una mejor sincronización de la estimulación del VD en pacientes con BRD podría reducir significativamente la desincronización de la estimulación del VD y maximizar el beneficio de la estimulación del VD, como se observa en la TRC con estimulación del VI adaptativa en pacientes con BRI y disfunción sistólica del VI.

Estos estudios han conducido a la hipótesis actual de que la estimulación adaptativa del VD que utiliza estimulación exclusiva del VD sincronizada con la activación del VI cuando la conducción AV intrínseca es normal es más fisiológica y mejorará la función del VD y el VI mediante parámetros de ecocardiografía y en el cinturón de ECG de Medtronic para la activación en pacientes con Disfunción del RBBB y del LV debido a la mejora de la sincronización y al estrechamiento de la duración del QRS.

Como objetivo secundario, la duración de la batería con estimulación BIV se comparará con la estimulación adaptativa del VD, suponiendo que al menos el 50 % de la estimulación solo del VD se logrará con TRC adaptativa para RBBB.