Adaptiv kardial resynkroniseringsterapi hos patienter med RBBB

De nuværende retningslinjer siger, at CRT-implantation er mindre gavnlig for patienter med RBBB sammenlignet med dem med LBBB (2). Aktuel evidens tyder på, at hyppig eller vedvarende RV-only pacing hos patienter med snæver QRS og LV dysfunktion kan være skadelig på grund af ventrikulær desynkronisering, der kan tilskrives RV apex pacing (3-5).

Undersøgelser tyder på, at LV-only pacing ikke er ringere end BIV pacing hos sinusrytmepatienter med LV dysfunktion og LBBB og ICD back-up (6,7). En ny algoritme for CRT ved at levere synkroniseret LV-pacing med den iboende ledning hos patienter med svær LV systolisk dysfunktion og LBBB (adaptiv CRT) har vist sig at vise, at den er mindst lige så effektiv som protokol-drevet ekkokardiografisk optimering. Det har også vist en signifikant reduktion i sandsynligheden for 30-dages genindlæggelse for både HF og hospitalsindlæggelser af alle årsager, 46 % reduceret forekomst af AF sammenlignet med konventionel CRT og forlængelse af CRT-enhedens batterilevetid (8-10). Patienter, som havde en adaptiv CRT-algoritme, der gav > 50 % synkroniseret LV-pacing eller havde normal AV-ledning med den adaptive CRT-algoritme, havde reduceret risiko for død eller hjertesvigt hospitalsindlæggelse sammenlignet med dem med <50 % synkroniseret LV-pacing eller ekkokardiografi-optimeret BIV henholdsvis pacing (11). I et andet akut studie var LV dP/dtmax højere med LV end BIV pacing, når LV pacing var forbundet med ventrikulær fusion forårsaget af indre aktivering (12).

Adskillige undersøgelser har antydet, at optimering af de programmerede atrioventrikulære forsinkelser (AVD) og interventrikulære forsinkelser (VVD) gradvist kan forbedre det langsigtede resultat af BIV-stimulering (13-15).

Den laterale LV-væg trækker sig tidligt sammen hos patienter med RBBB sammenlignet med LBBB, så LV-pacing i CRT-enhederne er mindre tilbøjelige til at være gavnlig. . I en eksperimentel undersøgelse af 12 hunde med takykardi-induceret kardiomyopati og RBBB (6 hunde) eller LBBB (6 hunde) (16), forbedrede RV-kun pacing LV-funktion og synkroni set ved dP/dtmax målt ved kateterspids placeret i LV-kammer og synkronevaluering ved hjerte-MR i RBBB-gruppen lige så godt eller bedre end BIV-pacing. LV-only pacing forværrede funktionen i RBBB-gruppen.

RV-only pacing blev også evalueret i en prospektiv undersøgelse af 7 patienter med RBBB og RV dysfunktion, hvor de fleste patienter havde medfødt hjertesygdom. LV global funktion var intakt ved baseline (17). Sekventiel atrioventrikulær RV-pacing med en atrioventrikulær forsinkelse på 90 % af PR-intervallet var overlegen i forhold til kun atriel pacing for både forbedring i RV dP/dtmax og LV-hjerteindeks som set ved hjertekateterisering. RV dP/dtmax steg med 22 % hos RBBB-patienter med RV-pacing og QRS faldet fra 163 +/- 39 til 126 +/- 31 ms. De to undersøgelser tilsammen tyder på, at størstedelen af ​​fordelen ved BIV-pacing hos patienter med RBBB og HF skyldes RV-stimuleringskomponenten, og fordelen kan være reduceret på grund af LV-stimuleringskomponenten. Bedre timing af RV-pacing hos patienter med RBBB kan signifikant reducere desynkronisering fra RV-pacing og maksimere fordelen ved RV-pacing som set i adaptiv LV-pacing CRT hos patienter med LBBB og LV systolisk dysfunktion.

Disse undersøgelser har ført til den nuværende hypotese, at adaptiv RV-pacing ved hjælp af RV-only pacing synkroniseret med LV-aktivering, når den indre AV-ledning er normal, er mere fysiologisk og vil forbedre RV- og LV-funktionen ved hjælp af ekkokardiografiparametre og på Medtronic EKG-bælte til aktivering hos patienter med RBBB- og LV-dysfunktion på grund af forbedret synkronisering og indsnævring af QRS-varigheden.

Som et sekundært mål vil batterilevetid med BIV-pacing blive sammenlignet med adaptiv RV-pacing, forudsat at mindst 50 % af RV-only pacing vil blive opnået med adaptiv CRT for RBBB.