正常血糖症および前糖尿病の被験者における高血糖をいつでも特定するには

糖尿病の世界的な有病率は過去 20 年間で劇的に増加し、流行の規模に達しており、世界的な脅威となっています。 アジア系インド人の糖尿病は、他の集団に比べて10年早く発症し、より多くの合併症（腎症、心血管疾患など）を伴います。 (1) さらに、糖尿病を患っているアジア系インド人は、体格指数 (BMI) で分類すると「非肥満」であっても、白人白人よりも体脂肪、腹部肥満、肝臓脂肪が多くなります。 (2) インドでは現在、7,200 万人の糖尿病患者が発生しており (3)、インドでは若年層の肥満と糖尿病が増加傾向にあります (4)。 前糖尿病は、空腹時血糖値の低下、耐糖能の低下、またはその両方の存在を特徴とする、異常なグルコース恒常性の状態です。 前糖尿病の人は、血糖値が正常な人と比べて、2 型糖尿病のリスクが高くなります。 前糖尿病における心血管疾患のリスク増加には多因子があり、その病因にはインスリン抵抗性、高血糖、脂質異常症、高血圧、全身性炎症、酸化ストレスなどが含まれます。 (5,6)。 若者の糖尿病治療における主な目標は、予防の分野にあります。 糖尿病の罹患率と死亡率のほとんどは長期合併症から生じるため、早期発見と予防は人的、社会的、医学的、経済的に多大な有益な影響を与えることが期待されます。 これらの考慮事項を念頭に置くと、前糖尿病状態に存在し、最終的には明白な糖尿病の発症につながる特定の病態生理学的欠陥を逆転させることを目的とした対策に早期に介入することが論理的です。(7,8) 糖尿病および前糖尿病に関連するコストは、医療システムの財政的健全性を脅かしています。 しかし、スクリーニングにより、糖尿病や合併症の予防または発症の遅延を目的とした管理が可能になり、コストを削減できる可能性があります。

前糖尿病および糖尿病のスクリーニングに関する推奨事項は米国糖尿病協会 (ADA) によって行われていますが、正式なスクリーニングはまれです。 スクリーニングのオプションには、空腹時血漿グルコース (FPG)、経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT)、およびグリコシル化ヘモグロビン (HbA1C) が含まれます。 (9) これらの言及されたテストには、それぞれ長所と短所があります。

グルコースモニタリングの誤謬 糖尿病の生化学的特徴としての高血糖には疑いの余地がありません。 ただし、絶食と 2 時間の OGTT 測定は、1 日のうちのほんの一瞬です。 さらに、診断を確定するために必要な 2 つの評価は、慢性的で複雑な臨床状態を説明する上で誤っている可能性があります。 朝の血糖変動のみに焦点を当てるのは、炭水化物摂取量やインスリン抵抗性が変化する 1 日の他の時間帯の血糖変動を見逃してしまう可能性があるため、危険である可能性があります。 血漿グルコースレベルは安定しておらず、主に食後の時間帯に、1 日を通して変化します。 空腹時血漿グルコースは、ストレス、急性疾患、投薬、静脈うっ滞、姿勢、サンプルの取り扱い、食物摂取、長期の絶食、運動などの多くの要因によって変化します(10)。 これらの要因は、2 時間の OGTT にも影響を与える可能性があります。 さらに、ほとんどの人は、この要求に注意を払わないか、ブドウ糖を検査する数日前に少なくとも 200 g の炭水化物を含む食事を摂取するように要求されません。 人によっては、検査の 8 時間前から絶食しないため、絶食ではなく吸収後の状態で研究室に到着します。 グルコース検査のための適切な準備が不足しているため、FPG、OGTT は糖尿病診断の信頼性が低くなり、結果が誤って上昇したり、正常に見えたりすることがあります。 さらに、グルコース測定の安定性は、FPG の測定において常に考慮すべき主要な側面です。 解糖は、採血後の最初の 2 時間はフッ化物防腐剤中でもグルコースを消費し、最大 4 時間継続する可能性があります。これにより、FPG と OGTT の精度に疑問が生じます。

HbA1C の誤謬 個人の血液中の HbA1c 濃度は、赤血球 (RBC) の寿命 (つまり、80 ～ 120 日) にわたる血糖の平均周囲レベルに比例します。

A1C には、FPG や OGTT と比較して、利便性の向上 (絶食が不要)、分析前の安定性の向上、ストレスや病気時の日常的な変動の少なさなど、いくつかの利点があります。 診断ツールとしての HbA1c の使用は魅力的な提案ですが、検査のコストが高いこと、標準化の問題、インドの特定地域での検査の利用可能性が低いことなどの理由から、インドでのこの適応症への使用は現時点では現実的ではありません。 HbA1C 検査は、診断閾値が 6.5% (48mmol/mol) で、A1C、FPG、または 2 時間 PG を使用して集合的に特定された糖尿病症例の 30% のみを診断します (11) 鉄欠乏性貧血はインドの風土病です。 。 これは、思春期の若者や生殖年齢層の女性に特によく見られます。 鉄欠乏性貧血などの低増殖性貧血は、赤血球の寿命を延ばします。 さらに、鉄欠乏性貧血で増加するマロンジアルデヒドは、Hb の糖化を促進する可能性があります。 これらの要因はいずれも、HbA1C の誤った上昇を引き起こす可能性があります。一般的に使用されるダプソン、リバビリン、抗レトロウイルス薬、トリメトプリム・スルファメトキサゾールなどのほとんどの薬剤は、溶血を誘発することによって HbA1c レベルを変化させるのに対し、ヒドロキシ尿素は HbA から HbF への移行を引き起こし、明らかな症状を引き起こします。 HbA1cレベルが低下します。 ビタミン C やビタミン E などの抗酸化物質を大量に摂取すると、Hb の糖化が妨げられ、HbA1c レベルが低下することも報告されています。

血糖コントロールの評価における HbA1c の使用には、他にもいくつかの制限があります。 HbA1c レベルは、年齢、時期、尿毒症、高ビリルビン血症、アルコール依存症、妊娠などの症状の有無によって変化します。 血糖変動は糖尿病合併症の独立した危険因子であることが示されており、HbA1C はこの変動を捉え損ねています。

連続グルコースモニタリングシステム (CGMS):

連続グルコース モニタリング (CGM) システムは、頻繁なグルコース測定 (5 分ごと) とグルコースの傾向をリアルタイムで監視できる新しいテクノロジーです。 これらの装置は現在高価で広く使用されていませんが、研究と臨床の両方の領域で使用できる大きな可能性があります。 継続的な血糖モニタリングにより、1 日を通して変化する血糖値に関する最大限の情報が得られ、糖尿病患者にとって最適な治療の決定が容易になります。 治療する臨床医にとって、CGMS は無症候性低血糖だけでなく低血糖逸脱の検出を改善し、糖尿病患者の血糖値の管理を改善するデータを提供する可能性があります。 CGMS は、高リスクのカテゴリーでも使用できる大きな可能性を秘めています(12)。 CGMS の精度 Chen Z は、空腹時血漿グルコースが 3.9 ～ 11.0 の外来患者 49 名を対象に、OGTT 中の血糖値変化の検出における CGMS の精度を評価しました。 ミリモル/L。 OGTT 全体および安定したグルコース レベルの急速な上昇および下降の段階における CGMS 値と VBG 値の間の相関指数は、それぞれ 0.928、0.901、0.924、および 0.902 でした (P < 0.001)。 CGMS 値は、OGTT 中に測定された静脈血糖値と良好な一致を示し、OGTT 中に急速に変化する血糖値の検出における CGMS の効率が確認されました。 (12) He らは、正常な耐糖能 (NGT、23 ～ 68 歳)、正常な血圧、脂質プロファイルを持つ非肥満者 50 人を CGMS を使用して 3 日間 72 時間調査しました。48 時間の MBG、平均振幅血糖変動（MAGE）、血糖変動の最大振幅（LAGE）、食後ピーク血糖値（PPG）、食後血糖変動（PPGE）、食後血糖変動の平均（MPPGE）、および日差の絶対平均（MODD）が測定されました。 。 CGMS 値は毛細管グルコース測定値と有意な相関がありました (r = 0.761、P < 0.005)。 朝食後の食後血糖変動（PPGE）は、昼食後および夕食後の血糖変動よりも低かった（P = 0.01およびP = 0.05）。 日中の95%で血糖値は4.1～8.8mmol/Lの間で変動し、参加者の78%(n=39)が高血糖(BG>7.8mmol/L)、10%(n=5)が無症状でした。低血糖症（BG < 2.8 mmol/L）。 この研究は、無症候性の高血糖および低血糖を検出するために CGMS 検査が重要である可能性を示唆しました。 NGTの人々はCGMSで異常な血糖値を示しており、正常範囲の血糖値を持つ人々に問題があることが明らかになりました。 (13)

私たちは、HbA1c と OGTT の結果 (FPG と 2 時間血糖値) によって、さまざまなパターンの血糖異常を持つ個人が識別され、肥満の人は頻繁に 75 g 以上の炭水化物負荷を摂取するため、OGTT は慢性的な食後高血糖の存在を見逃しているのではないかと仮説を立てました。インドのシナリオでは、家庭環境と HbA1C 値により、多くの前糖尿病が過少診断されています。