Identificar hiperglicemia a qualquer momento em indivíduos com normoglicemia e pré-diabetes

A prevalência mundial de diabetes aumentou drasticamente nas últimas duas décadas e atingiu proporções epidêmicas, o que é uma ameaça global. O diabetes em indianos asiáticos ocorre uma década antes e com mais complicações (por exemplo, nefropatia, doença cardiovascular) do que o observado em outras populações. (1) Além disso, os indianos asiáticos com diabetes têm mais gordura corporal, adiposidade abdominal e gordura hepática do que os caucasianos brancos, mesmo quando "não obesos" conforme categorizado pelo índice de massa corporal (IMC). (2) Atualmente, a Índia contribui com 72 milhões de pacientes com diabetes (3) e na Índia há uma tendência crescente de obesidade e diabetes na população mais jovem. (4) O pré-diabetes é um estado de homeostase anormal da glicose, caracterizado pela presença de glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou ambas. Indivíduos com pré-diabetes correm maior risco de diabetes tipo 2, em comparação com indivíduos com valores normais de glicose. O aumento do risco de doença cardiovascular no pré-diabetes é multifatorial, com etiologias que incluem resistência à insulina, hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão, inflamação sistêmica e estresse oxidativo. (5,6). Um dos principais objetivos no tratamento do diabetes na juventude está na área de prevenção. Como a maior parte da morbidade e mortalidade no diabetes decorre de complicações de longo prazo, espera-se que a detecção precoce e a prevenção tenham um tremendo impacto humano, social, médico e econômico benéfico. Com essas considerações em mente, é lógico intervir precocemente com medidas destinadas a reverter defeitos fisiopatológicos específicos presentes no estado pré-diabético e que, em última instância, levam ao desenvolvimento de diabetes manifesto.(7,8) Os custos associados ao diabetes e pré-diabetes desafiam a integridade financeira de nossos sistemas de saúde. No entanto, a triagem permitiria uma gestão destinada a prevenir ou retardar o desenvolvimento de diabetes e complicações e possivelmente reduzir os custos.

Recomendações sobre triagem para pré-diabetes e diabetes foram feitas pela American Diabetes Association (ADA), mas a triagem formal é pouco frequente. As opções de triagem incluem glicose plasmática em jejum (FPG), testes orais de tolerância à glicose (OGTTs) e hemoglobina glicosilada (HbA1C). (9) Estes testes mencionados têm sua parcela de prós e contras associados.

Falácias do monitoramento da glicose A hiperglicemia como marca bioquímica do diabetes é inquestionável. No entanto, o jejum e o OGTT de 2 horas medem apenas um momento de um único dia. Além disso, as duas avaliações necessárias para confirmar o diagnóstico podem ser falaciosas ao descrever uma condição clínica crônica e complexa. Concentrar-se apenas na excursão matinal da glicose pode ser falho, pois pode perder a excursão glicêmica em outra hora do dia com variação na ingestão de carboidratos e resistência à insulina. Os níveis de glicose plasmática não são estáveis, mas variam ao longo do dia, principalmente nos períodos pós-prandiais. A glicose plasmática em jejum é alterada por vários fatores, como estresse, doença aguda, medicação, estase venosa, postura, manuseio de amostras, ingestão de alimentos, jejum prolongado e exercícios (10). Esses fatores provavelmente também afetam o OGTT de 2 horas. Além disso, a maioria dos indivíduos não atende ao pedido ou não é solicitado a consumir uma dieta com pelo menos 200 g de carboidrato nos dias que antecedem o teste de glicemia. Alguns indivíduos não se abstêm de alimentos nas 8 horas anteriores ao teste, chegando assim ao laboratório na condição pós-absortiva e não em jejum. A falta de preparação adequada para o teste de glicose torna FPG, OGTT menos confiável para o diagnóstico de diabetes, com resultados às vezes falsamente elevados e às vezes aparentemente normais. Além disso, a estabilidade da medição da glicose é sempre um aspecto importante a ser considerado na medição da FPG. A glicólise consome glicose mesmo em conservante de flúor nas primeiras duas horas após a coleta de sangue e pode continuar até 4 horas. Isso torna questionável a precisão do FPG e OGTT.

Falácias da HbA1C A concentração de HbA1c no sangue de um indivíduo é proporcional aos níveis ambientais médios de glicose no sangue durante a vida útil dos glóbulos vermelhos (RBC) (ou seja, 80-120 dias).

O A1C tem várias vantagens em comparação com o FPG e OGTT, incluindo maior conveniência (jejum não necessário), maior estabilidade pré-analítica e menos perturbações do dia-a-dia durante estresse e doença. Embora o uso de HbA1c como ferramenta diagnóstica seja uma proposta atraente, seu uso para essa indicação na Índia atualmente não é prático devido ao alto custo do teste, problemas de padronização e baixa disponibilidade do teste em certas partes do país. país. O teste de HbA1C, com um limiar diagnóstico de 6,5% (48mmol/mol), diagnostica apenas 30% dos casos de diabetes identificados coletivamente usando A1C, FPG ou 2-h PG (11) A anemia por deficiência de ferro é endêmica na Índia . É particularmente comum em adolescentes, bem como em mulheres em idade reprodutiva. As anemias hipoproliferativas, como a anemia por deficiência de ferro, prolongam a vida útil das hemácias. Além disso, o malondialdeído, que está aumentado na anemia por deficiência de ferro, pode aumentar a glicação da Hb. Ambos os fatores podem levar a HbA1C falsamente elevada. Poucos medicamentos, como Dapsona, Ribavirina, agentes antirretrovirais e trimetoprim-sulfametoxazol, que são comumente usados, alteram os níveis de HbA1c induzindo hemólise, enquanto a hidroxiureia causa uma mudança de HbA para HbF, causando uma aparente queda nos níveis de HbA1c. Grandes doses de antioxidantes, como vitamina C e vitamina E, também reduzem os níveis de HbA1c, interferindo na glicação da Hb.

Existem várias outras limitações para o uso de HbA1c na avaliação do controle glicêmico. Os níveis de HbA1c podem variar com a idade, época do ano e na presença de condições como uremia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo e gravidez. A variabilidade glicêmica demonstrou ser um fator de risco independente de complicações do diabetes e a HbA1C falha em capturar essa variabilidade.

Sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGMS):

Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose (CGM) são uma tecnologia emergente que permite medições frequentes da glicose (a cada 5 minutos) e a capacidade de monitorar as tendências da glicose em tempo real. Embora esses dispositivos sejam atualmente caros e pouco utilizados, há um grande potencial para seu uso tanto na pesquisa quanto na clínica. O monitoramento contínuo da glicose fornece informações máximas sobre a mudança dos níveis de glicose no sangue ao longo do dia e facilita a tomada de decisões de tratamento ideais para o paciente diabético. Para o médico assistente, o CGMS tem o potencial de melhorar a detecção de excursões de hipoglicemia, bem como hipoglicemia assintomática e os dados para melhorar o gerenciamento dos níveis de glicose em pacientes com diabetes. O CGMS tem um tremendo potencial para ser usado também em categorias de alto risco.(12) Precisão de um CGMS Chen Z avaliou a precisão do CGMS durante OGTT na detecção de alterações na glicemia em 49 pacientes ambulatoriais com glicemia de jejum de 3,9-11,0 mmol/L. Os índices de correlação entre os valores de CGMS e os valores de VBG durante todo o OGTT e nas fases de estabilidade, rápida elevação e queda dos níveis de glicose foram 0,928, 0,901, 0,924 e 0,902, respectivamente (P < 0,001). Os valores de CGMS mostraram boa consistência com os valores de glicose no sangue venoso medidos durante o OGTT, confirmando a eficiência do CGMS na detecção da glicose sanguínea em rápida mudança durante o OGTT. (12) He et al., investigaram 50 pessoas não obesas com tolerância normal à glicose (NGT, 23 a 68 anos), pressão arterial e perfil lipídico normais usando um CGMS por três dias 72 h. O MBG de 48 h, amplitude média de excursões glicêmicas (MAGE), maior amplitude de excursões glicêmicas (LAGE), pico de glicose pós-prandial (PPG), excursão de glicose pós-prandial (PPGE), média de excursão de glicose pós-prandial (MPPGE) e médias absolutas de diferenças diárias (MODD) foram medidos . Os valores de CGMS foram significativamente correlacionados com as medidas de glicose capilar (r = 0,761, P < 0,005). As excursões glicêmicas pós-prandiais pós-café da manhã (PPGE) foram menores do que as pós-almoço e pós-jantar (P = 0,01 e P = 0,05). Em 95% do dia, os níveis de glicose flutuaram entre 4,1 e 8,8 mmol/L, e 78% dos participantes (n = 39) apresentavam hiperglicemia (BG > 7,8 mmol/L) e 10% (n = 5) eram assintomáticos hipoglicemia (GS < 2,8 mmol/L). Este estudo sugeriu que os testes de CGMS podem ser importantes para detectar hiperglicemia e hipoglicemia assintomática. As pessoas NGT exibiram valores anormais de glicose no sangue em CGMS, revelando problemas em pessoas com faixa normal de glicose no sangue. (13)

Nossa hipótese é que os resultados de HbA1c e OGTT (FPG e glicose de 2 horas) identificam indivíduos com diferentes padrões de anormalidade glicêmica e que o OGTT perde a presença de hiperglicemia pós-prandial crônica porque pessoas obesas frequentemente consomem mais de 75 g de carboidratos em suas refeições. o ambiente doméstico e os valores de HbA1C subdiagnosticam muitos pré-diabetes no cenário indiano.