Per identificare l'iperglicemia in qualsiasi momento in soggetti con normoglicemia e prediabete

La prevalenza mondiale del diabete è aumentata notevolmente negli ultimi due decenni e ha raggiunto proporzioni epidemiche che rappresentano una minaccia globale. Il diabete negli indiani asiatici si verifica un decennio prima e con più complicanze (p. es., nefropatia, malattie cardiovascolari) rispetto a quelle osservate in altre popolazioni. (1) Inoltre, gli indiani asiatici con diabete hanno più grasso corporeo, adiposità addominale e grasso del fegato rispetto ai caucasici bianchi anche quando sono "non obesi" come classificati dall'indice di massa corporea (BMI). (2) Attualmente l'India contribuisce con 72 milioni di pazienti affetti da diabete (3) e in India vi è una tendenza all'aumento dell'obesità e del diabete nella popolazione più giovane.(4) Il prediabete è uno stato di anormale omeostasi del glucosio caratterizzato dalla presenza di alterata glicemia a digiuno, alterata tolleranza al glucosio o entrambi. Gli individui con prediabete sono a maggior rischio di diabete di tipo 2, rispetto agli individui con valori normali di glucosio. L'aumento del rischio di malattie cardiovascolari nel prediabete è multifattoriale, con eziologie che includono insulino-resistenza, iperglicemia, dislipidemia, ipertensione, infiammazione sistemica e stress ossidativo. (5,6). Un obiettivo importante nel trattamento del diabete nei giovani è nell'area della prevenzione. Poiché la maggior parte della morbilità e della mortalità nel diabete deriva da complicanze a lungo termine, la diagnosi precoce e la prevenzione dovrebbero avere un enorme impatto benefico a livello umano, sociale, medico ed economico. Tenendo presenti queste considerazioni, è logico intervenire precocemente con misure mirate a invertire specifici difetti fisiopatologici presenti nello stato di prediabete e che alla fine portano allo sviluppo di un diabete conclamato.(7,8) I costi associati al diabete e al pre-diabete mettono a dura prova l'integrità finanziaria dei nostri sistemi sanitari. Tuttavia, lo screening consentirebbe una gestione mirata a prevenire o ritardare lo sviluppo del diabete e delle complicanze e potrebbe eventualmente ridurre i costi.

Raccomandazioni riguardanti lo screening per il pre-diabete e il diabete sono state formulate dall'American Diabetes Association (ADA), ma lo screening formale è raro. Le opzioni di screening includono la glicemia plasmatica a digiuno (FPG), i test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) e l'emoglobina glicosilata (HbA1C). (9) Questi test menzionati hanno la loro parte di pro e contro associati.

Errori nel monitoraggio del glucosio L'iperglicemia come caratteristica biochimica del diabete è indiscutibile. Tuttavia, il digiuno e l'OGTT di 2 ore misurano solo un momento di un singolo giorno. Inoltre, le due valutazioni necessarie per confermare la diagnosi potrebbero essere fallaci nel descrivere una condizione clinica cronica e complessa. Concentrarsi solo sull'escursione glicemica mattutina potrebbe essere facalloso in quanto potrebbe mancare l'escursione glicemica in altri momenti della giornata con assunzione variabile di carboidrati e insulino-resistenza. I livelli di glucosio plasmatico non sono stabili ma piuttosto variano nel corso della giornata, soprattutto nei periodi postprandiali. La glicemia plasmatica a digiuno è alterata da numerosi fattori come stress, malattia acuta, farmaci, stasi venosa, postura, manipolazione del campione, ingestione di cibo, digiuno prolungato ed esercizio fisico (10). Questi fattori probabilmente influenzano anche l'OGTT di 2 ore. Inoltre, la maggior parte delle persone non presta attenzione alla richiesta o non viene invitata a consumare una dieta con almeno 200 g di carboidrati nei giorni precedenti il ​​test del glucosio. Alcuni individui non si astengono dal cibo nelle 8 ore precedenti il ​​test, arrivando così al laboratorio in condizione di postassorbimento piuttosto che a digiuno. La mancanza di un'adeguata preparazione per il test del glucosio rende FPG, OGTT meno affidabile per la diagnosi del diabete, con risultati talvolta falsamente elevati e talvolta apparentemente normali. Inoltre la stabilità della misurazione del glucosio è sempre un aspetto importante da considerare nella misurazione dell'FPG. La glicolisi consuma glucosio anche nel conservante al fluoro per le prime due ore dopo la raccolta del sangue e può continuare fino a 4 ore. Ciò rende discutibile l'accuratezza di FPG e OGTT.

Fallacie di HbA1C La concentrazione di HbA1c nel sangue di un individuo è proporzionale ai livelli ambientali medi di glucosio nel sangue durante la vita dei globuli rossi (RBC) (cioè, 80-120 giorni).

L'A1C presenta diversi vantaggi rispetto all'FPG e all'OGTT, tra cui una maggiore praticità (non è richiesto il digiuno), una maggiore stabilità pre-analitica e minori perturbazioni quotidiane durante lo stress e la malattia. Sebbene l'uso dell'HbA1c come strumento diagnostico sia una proposta allettante, il suo utilizzo per questa indicazione in India al momento non è pratico a causa dell'elevato costo del test, dei problemi di standardizzazione e della scarsa disponibilità del test in alcune parti del paese. Il test HbA1C, con una soglia diagnostica del 6,5% (48mmol/mol), diagnostica solo il 30% dei casi di diabete identificati collettivamente utilizzando A1C, FPG o 2-h PG (11) L'anemia da carenza di ferro è endemica in India . È particolarmente comune negli adolescenti e nelle donne in età riproduttiva. Le anemie ipoproliferative come l'anemia da carenza di ferro prolungano la durata della vita dei globuli rossi. Inoltre, la malondialdeide, che è aumentata nell'anemia da carenza di ferro, può aumentare la glicazione dell'Hb. Entrambi questi fattori possono portare a valori falsamente elevati di HbA1C. Pochi farmaci come il Dapsone, la Ribavirina, gli agenti antiretrovirali e il trimetoprim-sulfametossazolo comunemente usati, alterano i livelli di HbA1c inducendo l'emolisi, mentre l'idrossiurea provoca uno spostamento da HbA a HbF, provocando un'apparente diminuzione dei livelli di HbA1c. È stato anche riportato che dosi elevate di antiossidanti come la vitamina C e la vitamina E riducono i livelli di HbA1c interferendo con la glicazione dell'Hb.

Ci sono molte altre limitazioni all'uso di HbA1c nella valutazione del controllo glicemico. I livelli di HbA1c possono variare con l'età, il periodo dell'anno e in presenza di condizioni come uremia, iperbilirubinemia, alcolismo e gravidanza. È stato dimostrato che la variabilità glicemica è un fattore di rischio indipendente di complicanze del diabete e l'HbA1C non riesce a catturare questa variabilità.

Sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGMS):

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) sono una tecnologia emergente che consente misurazioni frequenti del glucosio (ogni 5 minuti) e la capacità di monitorare le tendenze del glucosio in tempo reale. Sebbene questi dispositivi siano attualmente costosi e non ampiamente utilizzati, esiste un vasto potenziale per il loro utilizzo sia nella ricerca che nei territori clinici. Il monitoraggio continuo del glucosio fornisce informazioni massime sullo spostamento dei livelli di glucosio nel sangue durante il giorno e facilita la presa di decisioni terapeutiche ottimali per il paziente diabetico. Per il medico curante, il CGMS ha il potenziale per migliorare il rilevamento delle escursioni dell'ipoglicemia e dell'ipoglicemia asintomatica e i dati per migliorare la gestione dei livelli di glucosio nei pazienti diabetici. CGMS ha un enorme potenziale per essere utilizzato anche in categorie ad alto rischio.(12) Precisione di un CGMS Chen Z ha valutato l'accuratezza del CGMS durante l'OGTT nel rilevamento delle variazioni della glicemia in 49 pazienti ambulatoriali con glicemia a digiuno di 3,9-11,0 mmol/l. Gli indici di correlazione tra i valori CGMS e i valori VBG durante l'intero OGTT e nelle fasi di livelli di glucosio stabili, in rapido aumento e in calo erano rispettivamente 0,928, 0,901, 0,924 e 0,902 (P <0,001). I valori CGMS hanno mostrato una buona coerenza con i valori della glicemia venosa misurati durante l'OGTT, confermando l'efficienza del CGMS nel rilevamento della glicemia in rapida evoluzione durante l'OGTT. (12) He et al., hanno studiato 50 persone non obese con normale tolleranza al glucosio (NGT, da 23 a 68 anni), pressione arteriosa normale e profilo lipidico utilizzando un CGMS per tre giorni 72 ore. Il MBG di 48 ore, ampiezza media delle escursioni glicemiche (MAGE), la massima ampiezza delle escursioni glicemiche (LAGE), il picco glicemico postprandiale (PPG), l'escursione glicemica postprandiale (PPGE), la media dell'escursione glicemica postprandiale (MPPGE) e le medie assolute delle differenze giornaliere (MODD) sono state misurate . I valori CGMS erano significativamente correlati con le misurazioni del glucosio capillare (r = 0,761, P <0,005). Le escursioni glicemiche post-prandiali post-colazione (PPGE) erano inferiori a quelle del post-pranzo e del post-cena (P = 0,01 e P = 0,05). Nel 95% delle ore diurne, i livelli di glucosio oscillavano tra 4,1 e 8,8 mmol/L, e il 78% dei partecipanti (n = 39) presentava iperglicemia (BG > 7,8 mmol/L) e il 10% (n = 5) presentava sintomi asintomatici. ipoglicemia (BG < 2,8 mmol/L). Questo studio ha suggerito che i test CGMS possono essere importanti per rilevare l'iperglicemia e l'ipoglicemia asintomatiche. Le persone NGT hanno mostrato valori di glucosio nel sangue anormali nel CGMS, rivelando problemi nelle persone con un range normale di glucosio nel sangue. (13)

Abbiamo ipotizzato che gli esiti di HbA1c e OGTT (FPG e glicemia a 2 ore) identifichino individui con diversi modelli di anomalie glicemiche e che l'OGTT manchi la presenza di iperglicemia postprandiale cronica perché le persone obese consumano frequentemente più di un carico di carboidrati di 75 g nel loro l'ambiente domestico e i valori di HbA1C sottodiagnosticano molti prediabeti nello scenario indiano.