臨床看護専門家が進行がん患者の早期緩和ケアを主導

設計概要の概要 これは、転移性固形腫瘍悪性腫瘍を有するすでに特定され検証された 2 つの患者グループにおける緩和ケアおよび生存者ケアへの腫瘍学臨床看護専門家主導の早期介入集学的アプローチが、患者報告の症状負担に及ぼす影響を推定する非盲検ランダム化対照試験です。 、患者が報告した生活の質（QOL）、苦痛、および全生存期間。

被験者の選択および除外基準 対象基準には、NEAT グループ 1 および 2 (それぞれ非常に良好な予後曲線と良好な予後曲線) に属し、GSH 腫瘍学および放射線腫瘍学の臨床医の治療を受けている転移性固形腫瘍悪性腫瘍の成人患者が含まれます。

除外基準 21 歳未満の転移性固形腫瘍悪性腫瘍患者 NEAT グループ 3 および 4 (それぞれ標準リスクおよび予後不良曲線) に属する転移性固形腫瘍悪性腫瘍の成人患者。

倫理的考慮事項 この研究は、国際会議の適正臨床実施基準調和ガイドライン (ICH-GCP) およびヒト被験者の研究に関する連邦規則集 (45 CFR 46) に従って実施されます。 研究プロトコルは、GCP 標準と研究対象者を保護する連邦規制を使用して設計されています。 このプロトコールは、研究開始前に IRB のレビューと決定を受けます。

無作為化方法および盲検化対象は、入院患者の募集から登録された被験者と外来の募集から登録された被験者の 2 つの層からなる階層化アプローチを使用して無作為化されます。 各層内では、ブロックのランダム化設計が行われます (ブロック サイズは 4、6、8 です)。 治療群への患者の割り当ては盲検化されていないため、ブロックサイズは研究チームには隠蔽されます。 さまざまなブロックサイズを使用した階層化されたランダム化により、サンプリングされる母集団の不均一性に起因する治療群における非同等性の可能性が低減されます。

被験者の募集計画と同意プロセス 良好な NEAT グループおよび非常に良好な NEAT グループから n= 100 人の患者を募集します。 募集は、ステージ4で転移性疾患と診断された入院患者（当施設の放射線腫瘍患者集団の全入院患者数の約30％）と外来患者（主に約30％）の入院時に行われます。 私たちの施設の放射線腫瘍患者集団への流入経路の 70%）。 放射線腫瘍学で観察される転移性疾患を有する適格な成人患者全員に、この試験への登録が提供されます。 発生率は、放射線腫瘍学に紹介された転移性疾患の連続患者に関する以前の出版物を検討することによって推定できます。 経験上、対象となる患者の約 70% が臨床試験に同意します。

腫瘍科専門看護師が患者に同意することに不当な影響を及ぼさないように、最初の同意は研究チームメンバーのジョニー・カオ博士によって得られます。 同意の重要な要素は、被験者が研究の目的、研究に参加するために募集される理由、研究参加者の総サンプル数、実施される手順と介入について説明されるプロセスに含まれます。研究内容、研究への参加期間（その期間内の研究計画の月数と実際の時間の両方）、研究に参加することによる潜在的および実際のリスク、不快感、利点、研究に参加する代替案、ペナルティなしでいつでも研究から撤退できること、研究計画に関する質問がある場合、研究中に誰に連絡すればよいか、研究参加者としての権利に関して研究中に誰に連絡すればよいか、データがどのようにアクセス、保存され、共有、研究結果が共有される場合、介入が必要な結果が発生した場合に何が起こるか（例: うつ病スコアが高い場合は、即時の紹介と治療が必要です）。 潜在的な研究対象者には、同意書に署名する前に同意書（中学2年生レベル）を読み、質問し、重要な他者と研究について話し合うための十分な時間が与えられます。 署名済みの同意書のコピーが参加者に提供されます。 継続的な同意は各研究時点で評価されます。

リスクと利点 標準治療比較群は、NCCN ガイドラインと、緩和ケアおよび生存者ケアのための証拠に基づく実践を使用した通常の臨床ケアです。 遠隔転移を治療した患者に対する通常の診療（標準治療）。 通常、医師と看護師の訪問は 3 か月、9 か月、15 か月、および 24 か月後に行われますが、もちろん診断や患者がさらなる治療を必要とするかどうかによって異なります。 私たちの患者にはさまざまな腫瘍内科医（がん研究所、ニューヨークがん専門医、血液専門医など）が在籍しているため、対照群ではさまざまな外来緩和ケアおよび早期生存者向けリソースが利用可能です。

腫瘍学の看護師と専門家が主導する集学的早期介入部門には、サービスの追加調整、患者教育、集学的ケアチームの包括的なベストプラクティスモデルに沿った治療やその他のリソースへの紹介を伴う標準治療も含まれています。 患者は訪問時に腫瘍学専門看護師と直接面談することになる。 患者の直接訪問評価に応じて、また患者が腫瘍科専門看護師に直接連絡した場合には、予定された電話による追加の訪問が行われることが想定されています。 どちらの介入も標準治療未満ではなく、NCCN ガイドラインおよび証拠に基づいた実践に沿ったものであるため、研究参加者にさらなるリスクや不快感を与えることはありません。 さらに、この研究における介入は、ゴールドスタンダードである非処方腫瘍学看護師専門家モデルに基づいて設計されており、処方者にケアの調整を求めるよりもリソースの消費が少なく、より持続可能です。 したがって、研究の各部門では、看護師が処方医師と調整する必要があり、高度な診療処方者（医師主導）モデルのテストと混同されることはありません。 最後に、参加者の症状負担、生活の質、苦痛を測定する調査機器は現在、通常の臨床ケアの評価のために患者の訪問中に使用されています。

研究への参加に伴うリスクには以下が含まれます。

研究目的でデータを使用しているときにデータ侵害が発生した場合、データの機密性が損なわれるリスク。 このリスクを軽減するには、ランダムに割り当てられたコードによるデータの識別を含む堅牢なデータ保護計画が必要です。すべての研究データのファイルは二重パスワードで保護されています。安全なファイアウォールで保護されたネットワークを介したファイルの暗号化と転送。施錠されたオフィスの施錠されたファイルキャビネットに紙文書を保管する。 さらに、署名された同意書と参加者をランダムな ID に合わせた横断歩道は、PI のみがアクセスできる施錠されたキャビネット内の施錠されたオフィスに保管されます。 すべての記録は 45 CFR ガイドラインに従って保管され、その後シュレッダーにかけられます。

調査疲れもリスクです。 選択された調査: エドモントン症状評価システム - 改訂版 (ESAS-r) - (患者の負担 - 完了までに平均 5 分未満)、更新された NCCN 苦痛体温計および患者向け問題リスト (患者の負担 - 完了までに平均 5 分未満)完了）、NCCN 生存者評価は 28 の質問からなる評価です（患者の負担 - 完了までに平均 5 分未満）。

治験手順からの被験者の早期撤退 被験者は、臨床医との関係や医療ケアの変更を危険にさらすことなく、いつでも研究から撤退することができます。 早期撤退にはリスクはありません。 被験者が辞退し、自分のデータを研究に使用したくないと判断した場合、被験者のデータは分析には使用されません。 ただし、どちらの群でも、研究から撤退した被験者の数は維持され、各アプローチの実現可能性の代替尺度として比較されます。

いつ、どのように被験者を撤回するか 被験者は、PI、主任研究員に直接、電話、または書面で通知することにより、いつでも研究から撤退することができます。

撤退した被験者のデータ収集とフォローアップ データは時点 0、1、2、3、4、および 5 で収集されます。データ収集には、この集団に対して有効で信頼できる機器が使用されます。 データは紙と鉛筆を使用して収集され、調査完了の間、看護師または腫瘍学の看護専門家が患者と家族をサポートします。 各調査（標準治療グループでは n=2、臨床看護師主導グループでは n=3）は完了までに平均 6 分かかり、通常の臨床ケアの評価中に使用されます。

参加を取りやめた被験者は、すでに収集されたデータを研究に使用できるかどうかを判断できます。 データの分析には、治療意図を持ったアプローチが使用されます。

治験の割り当ての説明 治療群への患者の割り当ては盲検化されていないため、ブロックサイズは研究チームには隠蔽されます。 被験者は、入院患者の募集から登録された被験者と外来の募集から登録された被験者の 2 つの層からなる階層化アプローチを使用して無作為化されます。 各層内では、ブロックのランダム化設計が行われます (ブロック サイズは 4、6、8 です)。 GCP 原則に準拠した所定の英数字 ID を使用して、参加基準を満たし、参加に同意した連続参加者ごとに割り当てが行われます。

研究手順 適格性のスクリーニング 良好な NEAT グループおよび非常に良好な NEAT グループから n= 100 人の患者を募集します。 募集は、ステージ4で転移性疾患と診断された入院患者（当施設の放射線腫瘍患者集団の全入院患者数の約30％）と外来患者（主に約30％）の入院時に行われます。 私たちの施設の放射線腫瘍患者集団への流入経路の 70%）。 放射線腫瘍学で観察される転移性疾患を有する適格な成人患者全員に、この試験への登録が提供されます。 発生率は、放射線腫瘍学に紹介された転移性疾患の連続患者に関する以前の出版物を検討することによって推定できます。 経験上、対象となる患者の約 70% が臨床試験に同意します。

介入と治療の標準

腫瘍学の看護師と専門家が主導する集学的早期介入部門には、サービスの追加調整、患者教育、集学的ケアチームの包括的なベストプラクティスモデルに沿った治療やその他のリソースへの紹介を伴う標準治療も含まれています。 患者は、指定された訪問時に腫瘍学専門看護師に直接診察を受けます。 患者の直接訪問評価に応じて、また患者が腫瘍科専門看護師に直接連絡した場合には、予定された電話による追加の訪問が行われることが想定されています。 腫瘍学の専門看護師と放射線腫瘍医が協力して、患者の反応に基づいた介入を促進します。 たとえば、患者が薬を必要とする場合、学際的なチームがフォローアップ ケアに重点を置きながら、患者に薬を確実に処方します。 腫瘍学専門看護師はリソースを活用し、患者が特定した個別のニーズに合わせてケアを調整します。 これには、処方された治療法を確実に遵守するための共感的なプロセスとコーチング技術が含まれますが、これらに限定されません。 ニーズが特定されると、医師や専門家との連携したケアが行われる場合もあります。これはすべて特定されたニーズによって異なります。 主な目標は、患者に個別のパーソナルケアを提供し、処方された治療を確実に遵守し、健康と全体的な幸福を促進する治療プロセスを採用することです。

標準治療 (比較群) 標準治療比較群は、NCCN ガイドラインと、緩和ケアおよび生存者ケアのための証拠に基づいた実践を使用した通常の臨床ケアです。 遠隔転移を治療した患者に対する通常の診療（標準治療）。 通常、医師と看護師の訪問は 3 か月、9 か月、15 か月、および 24 か月後に行われますが、もちろん診断や患者がさらなる治療を必要とするかどうかによって異なります。 私たちの患者にはさまざまな腫瘍内科医（がん研究所、ニューヨークがん専門医、血液専門医など）が在籍しているため、対照群ではさまざまな外来緩和ケアおよび早期生存者向けリソースが利用可能です。

測定スケジュール データは、時点 0、1、2、3、4、および 5 で収集されます。 データ収集には、この集団に対して有効で信頼できる手段が使用されています。 データは紙と鉛筆を使用して収集され、調査完了の間、看護師または腫瘍学の看護専門家が患者と家族をサポートします。 標準治療部門と介入部門の両方が完了し、通常の臨床ケアの評価中に使用される最初の 2 つの手段について、調査 (n=3) の完了までにかかる時間は平均 5 分未満です。 さらに、介入部門は、0 ～ 5 の各訪問時点で NCCN 生存者評価 (28 問の評価) を完了します。 被験者の総負担時間は、標準治療群では 24 か月の研究で 50 分（平均）、介入群では 85 分（平均）です。

安全性と有害事象 これは、現在使用されている治療群に患者を割り当てる、実用的なランダム化対照試験です (1) NCCN ガイドラインに従った従来の管理モデルによる標準治療、および (2) NCCN ガイドラインに従った腫瘍科看護師の臨床専門家主導の集学的管理アプローチ評価、ナビゲーション、腫瘍学看護師の臨床専門家からの紹介といった追加要素。 比較対象の介入により、有害事象 (AE)、重篤な有害事象 (SAE)、および予期せぬ問題 (UP) は予測されません。 ただし、Kao 医師は患者の安全を継続的に監視します。 AE、SAE、または Ups は 48 時間以内に研究チームと臨床チームによって検討され、必要なフォローアップと報告が決定されます。 すべてのイベントは、研究チームによる毎月の集計と傾向分析のために研究記録ログに保存されます。 AE と UPS は、重症度、関係性、予期性によって分類されます。 これらのデータは、腫瘍学 CNS または共同研究者によって各時点の評価とともに収集されます。

研究結果の測定と確認 時点0、1、2、3、4、および5における症状負荷は、ESAS-rを使用して測定される主要結果です。

NCCN 改訂苦痛体温計と患者問題ツールを使用した QOL と苦痛の二次アウトカム (表 2 を参照) [4、11、16、17]。

三次転帰は、研究期間中および登録後最大 36 か月間の患者集団全体の全生存率として測定されます。 生存率は、がん登録データで収集される標準的な結果です。

ベースラインおよび介入の臨床特性 ベースラインおよび臨床特性データも各時点で収集されます。 これらには、年齢、性別、人種、民族、悪性腫瘍の種類、診断日、東部協力腫瘍学グループ (ECOG) のパフォーマンスステータス、アルブミン、好中球とリンパ球の比率、原発腫瘍部位、活動性腫瘍の数、肝転移、骨のみが含まれます。転移、過去 3 か月以内の入院、遠隔転移に対する以前の全身療法レジメン、2 Gy 分割の放射線量強度等価線量 (EQD2.) 統計計画 主要エンドポイント 主要エンドポイントは、報告された症状負荷における参加者の全体的な変化です。 一次分析は、片側対応サンプル t 検定による、NEAT の非常に良好なグループと良好なグループに属する参加者を対象とした、両治療群における全体的な症状負荷の来院時点 3 (d/c 後 3 か月) の比較です。 マクネマー テストは、9 項目の有病率を比較するために使用されます。 タイムポイント 0 からタイムポイント 3 までの各カテゴリの有病率とスコアを比較する場合、カテゴリ変数の比較にはフィッシャーの直接確率検定が使用され、連続変数の比較にはマンホイットニー U 検定が使用されます。 p < 0.05 の値は統計的に有意であるとみなされます。 主要エンドポイントの補足分析には、ANCOVA 推定によるグループ間のベースラインから主要エンドポイントまでの平均変化の比較が含まれます。 さらに、時間の経過とともに参加者内でネストされた観察を含む線形混合モデル (成長モデル) は、個々の患者の軌跡についての洞察を提供します。 グループ間で臨床的に有意な変化を報告した患者の割合の比較は、カイ二乗検定を使用してグループ間で比較されます。

検出力分析 ESAS-r の 9 項目のいずれかにおける 1 ポイントの変化は、臨床的に重要であると考えられます。 片側 t 検定で 80% の検出力と 0.05 のアルファ値で 1 ポイントの改善を検出するには、標準偏差 3 ポイントの仮定の下で 140 人の患者に対して対応のあるサンプル検定を行う必要があります。 対照的に、同じ分散推定値による 2 点の変化には、最小サンプル サイズ 38 人の患者が必要です。 同様の先行研究で、この患者集団内の症状負荷の合計スコアが 5 ～ 10 ポイント変化することが実証されているため、症状負荷合計スコアを比較する主な研究目的には十分な検出力があると予想されます。 9 項目のいずれかにおける 1 ポイントの変化の臨床的重要性は、研究外の臨床介入によって対処されます。

二次エンドポイント 二次分析には、主要結果に対する潜在的な交絡共変量の影響を確認するための階層設計を含む線形混合モデルの構築が含まれます。 二次エンドポイントのそれぞれは、一次エンドポイントと同様の方法で分析されます。 相関係数は、症状の負担と苦痛のエンドポイント間の重複の程度と共有分散の量を評価します。 これらは長期的なデータであり、複数の測定値があるため、欠落データ計画がこのプロトコルに含まれています (下記を参照)。

欠損データ計画 縦断的研究では、研究の減少や訪問の欠席により、データが欠落する可能性が高くなります。 これは分析に対する意図的アプローチであるため、すべての参加者のデータ (参加者がデータ使用の同意を撤回した場合を除く) が分析に含まれます。 データの欠損を特定した後、感度分析により、主要結果の推定に対するこれらのデータの影響が推定されます。 複数の代入は行われません。 線形混合モデル推定で使用される共分散構造であるテプリッツ構造は、データポイントの欠落と被験者のデータ収集時点間のタイミングの差異を考慮します。

データの取り扱いと記録の保持 このリスクを軽減するために、ランダムに割り当てられたコードによるデータの識別を含む堅牢なデータ保護計画が必要です。すべての研究データのファイルは二重パスワードで保護されています。安全なファイアウォールで保護されたネットワークを介したファイルの暗号化と転送。施錠されたオフィスの施錠されたファイルキャビネットに紙文書を保管する。 さらに、署名された同意書と参加者をランダムな ID に合わせた横断歩道は、PI のみがアクセスできる施錠されたキャビネット内の施錠されたオフィスに保管されます。 すべての記録は 45 CFR ガイドラインに従って保管され、その後シュレッダーにかけられます。 研究ソースの文書と症例報告は、上記のプロセスを使用して臨床記録とは別に保管されます。

被験者への給付金や支払い 被験者への金銭的な給付金や支払いはありません。