Klinisk sygeplejerske specialist ledet tidlig palliativ overlevelsespleje til patienter med avanceret kræft

OVERSIGT OVER DESIGNRESUMÉ Dette er et ublindet randomiseret kontrolforsøg, der estimerer effekten af ​​en onkologisk klinisk sygeplejerske-specialiststyret tidlig intervention multidisciplinær tilgang til palliativ og overlevelsespleje inden for to tidligere identificerede og validerede patientgrupper med metastatisk solid tumormalignitet på patientrapporteret symptombyrde , patientrapporteret livskvalitet (QOL), nød og overordnet overlevelse.

EMNEVALG OG TILBAGETRÆKNING Inklusionskriterier Inklusionskriterier omfatter voksne patienter med metastatisk solid tumormalignitet, som er i NEAT-gruppe 1 og 2 (henholdsvis meget gunstige og gunstige prognostiske kurver) og under pleje af GSH-onkologiske og stråleonkologiske klinikere.

Eksklusionskriterier Patienter med metastatisk solid tumor malignitet, som er < 21 år Voksne patienter med metastatisk solid tumor malignitet, som er i NEAT gruppe 3 og 4 (henholdsvis standard risiko og ugunstige prognostiske kurver).

Etiske overvejelser Denne undersøgelse vil blive udført med overholdelse af International Conference Harmonized Guidelines for Good Clinical Practice (ICH-GCP) og Code of Federal Regulations on human subjects' research (45 CFR 46). Studieprotokollen er designet ved hjælp af GCP-standarder og føderale bestemmelser, der beskytter menneskelige forsøgspersoner i forskning. Protokollen vil gennemgå IRB-gennemgang og -bestemmelse før studiestart.

Randomiseringsmetode og blinde emner vil blive randomiseret ved hjælp af en stratificeret tilgang bestående af to strata-individer indskrevet fra døgnrekruttering og emner indskrevet fra ambulant rekruttering. Inden for hvert stratum et blokrandomiseringsdesign (med varierende blokstørrelser på 4, 6 og 8). Blokstørrelser vil blive maskeret for forskerholdet, da patienttildelingen til behandlingsarmen ikke er blændet. Stratificeret randomisering med varierende blokstørrelser vil reducere potentialet for ikke-ækvivalens i behandlingsarme sekundært til heterogeniteten af ​​den population, der udtages.

Emnerekrutteringsplaner og samtykkeproces Vi rekrutterer n= 100 patienter fra de gunstige og meget gunstige NEAT-grupper. Rekruttering vil ske ved indlæggelse for indlagte patienter, når diagnosticeret på stadium 4 med metastatisk sygdom (ca. 70 % af adgangsvejen til vores facilitets strålingsonkologiske patientpopulation). Alle berettigede voksne patienter med metastatisk sygdom set i stråleonkologi vil blive tilbudt optagelse i dette forsøg. Tilløbshastigheden kan estimeres ved at gennemgå tidligere publikationer af på hinanden følgende patienter med metastatisk sygdom, der er henvist til strålingsonkologi. Erfaringsmæssigt vil cirka 70 % af kvalificerede patienter give samtykke til et klinisk forsøg.

For ikke at have unødig indflydelse med den onkologiske sygeplejerske, der giver samtykke til patienter, vil det indledende samtykke blive indhentet af Dr. Johnny Kao, et forskningsteammedlem. De væsentlige elementer af samtykke vil blive inkluderet i processen, hvor forsøgspersonerne får forklaret formålet med undersøgelsen, hvorfor de bliver rekrutteret til at deltage i undersøgelsen, den samlede stikprøvestørrelse af deltagere i undersøgelsen, de procedurer og interventioner, der vil blive udført. i undersøgelsen, varigheden af ​​deres deltagelse i undersøgelsen (både i måneder og faktiske timers forskningsprotokol inden for denne tidsramme), de potentielle og faktiske risici, ubehag og fordele ved at deltage i undersøgelsen, alternativerne ved at deltage i undersøgelsen , muligheden for at trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden straf, hvem man skal kontakte under undersøgelsen med spørgsmål om forskningsprotokollen, hvem man skal kontakte under undersøgelsen vedrørende deres rettigheder som forskningsdeltager, hvordan deres data vil blive tilgået, opbevaret og delt, hvis undersøgelsesresultater vil blive delt med dem, hvad sker der i tilfælde af et fund, der kræver intervention (f. høj depressionsscore, der kræver øjeblikkelig henvisning og behandling). Potentielle forsøgspersoner vil have tilstrækkelig tid til at læse samtykke (på 8. klassetrin), stille spørgsmål og derefter diskutere undersøgelsen med betydelige andre, inden de underskriver samtykke. En underskrevet kopi af samtykket vil blive udleveret til deltageren. Løbende samtykke vil blive vurderet på hvert studietidspunkt.

Risici og fordele Standarden for plejesammenligningsarmen er sædvanlig klinisk pleje ved hjælp af NCCN-retningslinjer og evidensbaseret praksis for palliativ pleje og overlevelsespleje. Den sædvanlige praksis (standardbehandling) for patienter behandlet med fjernmetastaser. Typisk er der læge- og sygeplejebesøg efter 3 måneder, 9 måneder, 15 måneder og 24 måneder, selvom dette selvfølgelig varierer afhængigt af diagnose og om patienter har behov for yderligere behandling. Da vores patienter har forskellige medicinske onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, og Blood Specialists og andre), er der forskellige ambulante palliative pleje- og tidlige overlevelsesressourcer tilgængelige i kontrolarmen.

Den onkologisk sygeplejerske-specialist-ledede multidisciplinære tidlige interventionsarm inkluderer også standardbehandling med yderligere koordinering af ydelser, patientuddannelse og henvisning til behandling og andre ressourcer i overensstemmelse med omfattende best practice-modeller for multidisciplinære plejeteams. Patienterne vil personligt se den onkologiske sygeplejerske ved besøgene. Der er en antagelse om, at der vil være yderligere besøg via planlagte telefonopkald som svar på patientbesøgets vurderinger, og når patienterne henvender sig direkte til den onkologiske sygeplejerske. Da ingen af ​​interventionerne er mindre end standardbehandling og er i overensstemmelse med NCCN-retningslinjer og evidensbaseret praksis, er der ingen yderligere risici eller gener for forskningsdeltagerne. Derudover er interventionen i undersøgelsen designet baseret på guldstandarden ikke-ordinerende onkologisk sygeplejerske-specialistmodel, som er mindre ressourcekrævende og mere bæredygtig end at kræve, at en ordinerende læge skal koordinere behandlingen. Derfor kræver hver del af undersøgelsen, at sygeplejersken koordinerer med ordinerende praktiserende læger og forveksles ikke med at teste en avanceret praksis ordinerende (læge-ledet) model. Endelig bruges undersøgelsesinstrumenterne, der måler deltagernes symptombyrde, livskvalitet og nød, i øjeblikket under patientbesøg til vurdering i sædvanlig klinisk pleje.

Risici forbundet med deltagelse i undersøgelsen omfatter:

Risikoen for fortrolighed af data, hvis der er et databrud, når dataene bruges til forskningsformål. For at mindske denne risiko en robust databeskyttelsesplan, der omfatter de identifikation af dataene med en tilfældigt tildelt kode; dobbelt adgangskodebeskyttede filer til alle forskningsdata; kryptering og overførsel af filer via sikre firewall-beskyttede netværk; opbevaring af papirdokumenter i aflåst arkivskab i aflåst kontor. Derudover vil de underskrevne samtykker og fodgængerovergangene, der tilpasser deltagerne til deres tilfældige ID, blive opbevaret på et aflåst kontor i et aflåst skab med adgang kun af PI. Alle optegnelser vil blive opbevaret i henhold til 45 CFR retningslinjer og derefter makuleret.

Undersøgelsestræthed er også en risiko. De valgte undersøgelser: Edmonton Symptom Assessment System- Revised (ESAS-r)- (patientbyrde - i gennemsnit mindre end 5 minutter at udfylde), Opdateret NCCN Distress Thermometer og Problem List for Patients (patientbyrde - i gennemsnit mindre end 5 minutter til komplet), NCCN Survivorship Assessment er en vurdering af 28 spørgsmål (patientbyrde - i gennemsnit mindre end 5 minutter at gennemføre).

Tidlig tilbagetrækning af forsøgspersoner fra forsøgsprocedurer. Forsøgspersoner kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden risiko for forholdet til klinikere eller ændringer i lægebehandlingen. Der er ingen risici ved tidlig tilbagetrækning. Hvis forsøgspersoner trækker sig og beslutter, at de heller ikke ønsker deres data brugt i undersøgelsen, vil forsøgspersonens data ikke blive brugt i analysen. Imidlertid vil antallet af forsøgspersoner, der trækker sig fra undersøgelsen, i begge arme, blive opretholdt og sammenlignet som et proxy-mål for gennemførligheden af ​​hver tilgang.

Hvornår og hvordan man trækker forsøgspersoner tilbage. Forsøgspersoner kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid ved at underrette PI, Fru Principal Investigator personligt, via telefon eller skriftligt.

Dataindsamling og opfølgning for tilbagetrukne forsøgspersoner Data vil blive indsamlet på tidspunkterne 0, 1, 2, 3, 4 og 5. Dataindsamlingen bruger gyldige og pålidelige instrumenter for denne population. Data vil blive indsamlet via papir og blyant med sygeplejerske eller onkologisk sygeplejerske-specialist, der støtter patient og familie under undersøgelsens afslutning. Hver undersøgelse (n=2 for standardbehandlingsgruppen og n=3 for den klinisk sygeplejerske-ledede gruppe) tager i gennemsnit 6 minutter at udfylde og bruges under vurdering i sædvanlig klinisk pleje.

Forsøgspersoner, der trækker sig, kan afgøre, om de allerede indsamlede data kan bruges i undersøgelsen. En intention-to-treat tilgang vil blive brugt i analysen af ​​dataene.

TILDELING AF FORSØG Beskrivelse Blokstørrelser vil blive maskeret til forskerholdet, da patienttildelingen til behandlingsarmen ikke er blændet. Forsøgspersoner vil blive randomiseret ved hjælp af en stratificeret tilgang bestående af to strata-individer, der er indskrevet fra døgnrekruttering og forsøgspersoner, der er indskrevet fra ambulant rekruttering. Inden for hvert stratum et blokrandomiseringsdesign (med varierende blokstørrelser på 4, 6 og 8). Anvendelse af forudbestemt alfanumerisk identifikation, der overholder GCP-principperne, vil blive tildelt med hver på hinanden følgende deltager, der opfylder inklusionskriterier og giver samtykke til at deltage.

STUDIEPROCEDURER SCREENING FOR BERETNING Vi vil rekruttere n= 100 patienter fra de gunstige og meget gunstige NEAT-grupper. Rekruttering vil ske ved indlæggelse for indlagte patienter, når diagnosticeret på stadium 4 med metastatisk sygdom (ca. 70 % af adgangsvejen til vores facilitets strålingsonkologiske patientpopulation). Alle berettigede voksne patienter med metastatisk sygdom set i stråleonkologi vil blive tilbudt optagelse i dette forsøg. Tilløbshastigheden kan estimeres ved at gennemgå tidligere publikationer af på hinanden følgende patienter med metastatisk sygdom, der er henvist til strålingsonkologi. Erfaringsmæssigt vil cirka 70 % af kvalificerede patienter give samtykke til et klinisk forsøg.

INTERVENTION OG STANDARD FOR PLEJEARME

Den onkologisk sygeplejerske-specialist-ledede multidisciplinære tidlige interventionsarm inkluderer også standardbehandling med yderligere koordinering af ydelser, patientuddannelse og henvisning til behandling og andre ressourcer i overensstemmelse med omfattende best practice-modeller for multidisciplinære plejeteams. Patienterne vil personligt se den onkologiske sygeplejerske ved de angivne besøg. Der er en antagelse om, at der vil være yderligere besøg via planlagte telefonopkald som svar på patientbesøgets vurderinger, og når patienterne henvender sig direkte til den onkologiske sygeplejerske. Onkologisk sygeplejerske-specialist og stråleonkologen vil samarbejde om at facilitere interventioner baseret på patientens respons. Hvis patienten for eksempel har brug for medicin, vil det tværfaglige team sikre, at patienten får ordineret medicinen med vægt på opfølgning. Den onkologiske sygeplejerske vil udnytte ressourcer og koordinere plejen til de individualiserede behov, som patienten har identificeret. Dette vil omfatte (men ikke begrænset til) empatiske processer og coachingteknikker for at sikre overholdelse af foreskrevne behandlingsmetoder. Identificerede behov kan også resultere i koordineret pleje med praktiserende læger/specialister - alt afhænger af de identificerede behov. Hovedmålet er at yde individualiseret personlig pleje til patienten, sikre overholdelse af ordinerede behandlinger, anvende den terapeutiske proces til at fremme sundhed og generel velvære.

STANDARD OF CARE (SAMMENLIGNINGSARM) Standarden for plejesammenligningsarmen er sædvanlig klinisk pleje, der anvender NCCN-retningslinjer og evidensbaseret praksis for palliativ pleje og overlevelsespleje. Den sædvanlige praksis (standardbehandling) for patienter behandlet med fjernmetastaser. Typisk er der læge- og sygeplejebesøg efter 3 måneder, 9 måneder, 15 måneder og 24 måneder, selvom dette selvfølgelig varierer afhængigt af diagnose og om patienter har behov for yderligere behandling. Da vores patienter har forskellige medicinske onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, og Blood Specialists og andre), er der forskellige ambulante palliative pleje- og tidlige overlevelsesressourcer tilgængelige i kontrolarmen.

SKEMA FOR MÅLINGER Data vil blive indsamlet på tidspunkterne 0, 1, 2, 3, 4 og 5 . Dataindsamlingen bruger valide og pålidelige instrumenter for denne population. Data vil blive indsamlet via papir og blyant med sygeplejerske eller onkologisk sygeplejerske-specialist, der støtter patient og familie under undersøgelsens afslutning. Undersøgelserne (n=3) tager i gennemsnit < 5 minutter at gennemføre for de første 2 instrumenter, som både standardbehandlings- og interventionsarmen vil gennemføre, og bruges under vurdering i sædvanlig klinisk pleje. Derudover vil interventionsarmen fuldføre NCCN Survivorship Assessment (28-spørgsmålsvurdering) ved hvert besøgstidspunkt 0-5. Den samlede forsøgsbyrde er 50 minutter (i gennemsnit) over den 24-måneders undersøgelse for standardbehandlingsarmen og 85 minutter (i gennemsnit) for interventionsarmen.

SIKKERHED OG BIVIRKNINGER Dette er et pragmatisk randomiseret kontrolforsøg med patientallokering til behandlingsarme, der aktuelt anvendes (1) standardbehandling med traditionel styringsmodel i henhold til NCCN-retningslinjer og (2) onkologisk sygeplejerske klinisk specialist-ledet multidisciplinær ledelsestilgang med NCCN-retningslinjer og yderligere komponenter af vurdering, navigation, henvisning fra en onkologisk sygeplejerske klinisk specialist. Bivirkninger (AE'er), alvorlige bivirkninger (SAE'er) og uventede problemer (UP'er) forventes ikke på grund af de interventioner, der sammenlignes. Dr. Kao vil dog overvåge patientsikkerheden løbende. Eventuelle AE'er, SAE'er eller Ups vil blive gennemgået af forsknings- og klinisk team inden for 48 timer, og der træffes en beslutning om nødvendig opfølgning og rapportering. Alle hændelser vil blive opbevaret i en forskningsjournal til månedlig aggregering og trendanalyse af forskerholdet. AE'er og Ups vil blive klassificeret efter sværhedsgrad, forhold og forventethed. Disse data vil blive indsamlet med hver vurdering af tidspunktet af den onkologiske CNS eller co-investigator.

STUDIERESULTATMÅLING OG KONSERNERING Symptombyrde på tidspunkterne 0,1,2,3,4 og 5 er primært resultat målt ved hjælp af ESAS-r.

Sekundære resultater af QOL og nød ved hjælp af det NCCN reviderede nødtermometer og patientproblemværktøj (se tabel 2) [4, 11, 16, 17].

Det tertiære resultat vil blive målt som den samlede overlevelsesrate på tværs af patientpopulationer under undersøgelsens varighed og op til 36 måneder efter indskrivning. Overlevelsesrate er et standard indsamlet resultat i kræftregisterdata.

BASELINE OG INTERVENTION KLINISKE KARAKTERISTIKA Baseline og kliniske karakteristika data vil også blive indsamlet på hvert tidspunkt. Disse vil omfatte alder, køn, race, etnicitet, malignitetstype, dato for diagnose, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) præstationsstatus, albumin, neutrofil til lymfocyt-forhold, primært tumorsted, antal aktive tumorer, levermetastaser, kun knogle metastaser, hospitalsindlæggelse inden for de foregående 3 måneder, tidligere systemiske behandlingsregimer for fjernmetastaser, strålingsdosis intensitet ækvivalent dosis i 2 Gy fraktioner (EQD2.) STATISTISK PLAN Primært endepunkt Det primære endepunkt er deltagernes samlede ændring i rapporteret symptombyrde. Den primære analyse vil være en sammenligning af besøgstidspunkt 3 (3 måneder efter d/c) for den overordnede symptombyrde i begge behandlingsarme for deltagere, der tilhører NEAT meget gunstige og gunstige grupper via en ensidet parret prøve t-test. McNemar-testen vil blive brugt til at sammenligne udbredelsen af ​​de ni elementer. I sammenligning med prævalensen og scoren for hver kategori fra tidspunkt 0 til tidspunkt 3, vil Fishers eksakte test blive brugt til at sammenligne kategoriske variabler, og Mann-Whitney U-testen vil blive brugt til at sammenligne kontinuerlige variable. En værdi på p < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Supplerende analyse af det primære endepunkt vil omfatte sammenligning af den gennemsnitlige ændring fra baseline til primært endepunkt på tværs af grupper via et ANCOVA-estimat. Yderligere vil en lineær blandet model med observationer indlejret i deltagere over tid (vækstmodel) give indsigt i individuelle patientforløb. Sammenligning af andelen af ​​patienter, der rapporterer en klinisk signifikant ændring på tværs af grupper, vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af en chi-kvadrat-test.

Effektanalyse En 1-punkts ændring i ethvert af de ni elementer på ESAS-r anses for at være klinisk signifikant. For at detektere en 1-punktsforbedring med 80 % effekt og en alfaværdi på 0,05 med en ensidet t-test kræves 140 patienter med en parret prøvetest under antagelsen om en standardafvigelse på 3 point. I modsætning hertil kræver en 2-punktsændring med det samme spredningsestimat en minimumsprøvestørrelse på 38 patienter. Da lignende tidligere undersøgelser har vist en 5-10-points totalscoreændring i symptombyrde inden for denne patientpopulation, forventer vi at have tilstrækkelig kraft til det primære forskningsmål, der sammenligner den samlede symptombyrdescore. Den kliniske betydning af en 1-punkts ændring i nogen af ​​de ni punkter vil blive behandlet med kliniske interventioner uden for forskningen.

Sekundære endepunkter Sekundær analyse vil omfatte konstruering af en lineær blandet model, der involverer et hierarkisk design for at fastslå virkningen af ​​potentielle forvirrende kovariater på det primære resultat. Hvert af de sekundære endepunkter vil blive analyseret på en måde svarende til det primære endepunkt. Korrelationskoefficienter vil vurdere graden af ​​redundans og mængden af ​​delt varians blandt symptombyrde og nød-endepunkter. Da disse er longitudinelle data, og der er flere mål, er en manglende dataplan inkluderet i denne protokol (se nedenfor).

Manglende dataplan Med longitudinelle undersøgelser er der stor sandsynlighed for manglende data på grund af studienedslidning og udeblevne besøg. Da dette er en intention-to-treat tilgang til analyse, vil alle deltagerdata (undtagen når deltageren trækker sit samtykke tilbage til at bruge deres data) blive inkluderet i analysen. Efter at have fastslået, om dataene mangler, vil en følsomhedsanalyse estimere effekten af ​​disse data på det primære udfaldsestimat. Flere imputationer vil ikke blive udført. Kovariansstrukturer brugt i de lineære blandede modelestimater, Toeplitz-strukturen, vil tage højde for manglende datapunkter og forskelle i timingen mellem forsøgspersonernes dataindsamlingstidspunkter.

DATAHÅNDTERING OG REGISTRERING For at mindske denne risiko en robust databeskyttelsesplan, der omfatter de identifikation af dataene med en tilfældigt tildelt kode; dobbelt adgangskodebeskyttede filer til alle forskningsdata; kryptering og overførsel af filer via sikre firewall-beskyttede netværk; opbevaring af papirdokumenter i aflåst arkivskab i aflåst kontor. Derudover vil de underskrevne samtykker og fodgængerovergangene, der tilpasser deltagerne til deres tilfældige ID, blive opbevaret på et aflåst kontor i et aflåst skab med adgang kun af PI. Alle optegnelser vil blive opbevaret i henhold til 45 CFR-retningslinjer og derefter makuleret. Forskningskildedokumenter og case-rapporter vil blive holdt adskilt fra kliniske optegnelser ved hjælp af den ovenfor beskrevne proces.

FAGSTIPENDER ELLER BETALINGER Der vil ikke være nogen monetære stipendier eller betalinger til fag.