Klinikai ápoló szakember által vezetett korai palliatív túlélési ellátás előrehaladott rákos betegek számára

A TERVEZÉS ÖSSZEFOGLALÁSÁNAK ÁTTEKINTÉSE Ez egy vak nélküli, randomizált kontroll vizsgálat, amely egy onkológiai klinikai szakápoló által vezetett korai intervenciós multidiszciplináris megközelítés hatását becsüli meg a palliatív és túlélő ellátásban két, korábban azonosított és validált, metasztatikus szolid tumoros rosszindulatú daganatos betegcsoportban a betegek által jelentett tünetterhelésre. , a betegek által bejelentett életminőség (QOL), distressz és általános túlélés.

TÉNYKIVÁLASZTÁS ÉS VISSZAVONÁS Bevonási kritériumok A felvételi kritériumok közé tartoznak az áttétes szolid tumor rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő felnőtt betegek, akik a NEAT 1. és 2. csoportjába tartoznak (nagyon kedvező, illetve kedvező prognosztikai görbék), és GSH onkológiai és sugáronkológiai klinikusok felügyelete alatt állnak.

Kizárási kritériumok Áttétes szolid tumoros malignitásban szenvedő betegek, akik 21 évesnél fiatalabbak Áttétes szolid tumor rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő felnőtt betegek, akik a NEAT 3. és 4. csoportjába tartoznak (normál kockázati és kedvezőtlen prognosztikai görbék).

Etikai megfontolások Ezt a tanulmányt a Nemzetközi Konferencia Harmonizált Iránymutatásai a Helyes Klinikai Gyakorlathoz (ICH-GCP) és az emberi alanyok kutatására vonatkozó szövetségi szabályozási kódex (45 CFR 46) betartásával végezzük. A vizsgálati protokoll a GCP szabványok és a kutatásban részt vevő személyek védelmét szolgáló szövetségi szabályozások felhasználásával készült. A vizsgálat megkezdése előtt a protokoll IRB felülvizsgálaton és meghatározásán megy keresztül.

Véletlenszerűsítési módszer és vakítás Az alanyok randomizálása rétegzett megközelítéssel történik, amely két rétegből áll: a fekvőbeteg-felvételből és a járóbeteg-felvételből beiratkozott alanyokból. Minden rétegen belül egy blokk véletlenszerűsítési terv (változó blokkmérettel: 4, 6 és 8). A blokkméreteket a kutatócsoport elfedi, mivel a betegek kezelési ághoz való hozzárendelése nem vak. A változó blokkmérettel végzett rétegzett randomizálás csökkenti a kezelési ágak nem egyenértékűségének lehetőségét a mintavételezett populáció heterogenitása miatt.

Tantárgyfelvételi tervek és beleegyezési folyamat A kedvező és nagyon kedvező NEAT csoportokból n= 100 beteget veszünk fel. A toborzás a 4. stádiumban metasztatikus betegséggel diagnosztizált fekvőbetegek felvételekor történik (az intézményünk sugáronkológiai betegpopulációjába kerülő teljes bekerülési mód kb. 30%-a) és járóbeteg (főleg kb. intézményünk sugáronkológiai betegpopulációjába való belépés módja 70%-a). A sugáronkológiában észlelt metasztatikus betegségben szenvedő összes jogosult felnőtt betegnek felajánljuk, hogy részt vegyen ebben a vizsgálatban. A halmozódás mértéke megbecsülhető a sugáronkológiára utalt, egymást követő, áttétes betegségben szenvedő betegek korábbi publikációinak áttekintésével. A tapasztalatok szerint a jogosult betegek körülbelül 70%-a beleegyezik a klinikai vizsgálatba.

Annak érdekében, hogy ne gyakoroljon túlzott befolyást az onkológiai szakápoló szakorvos beleegyezésével a betegekbe, az első beleegyezést Dr. Johnny Kao, a kutatócsoport egyik tagja fogja beszerezni. A beleegyezés lényeges elemei bekerülnek a folyamatba, és az alanyoknak elmagyarázzák a vizsgálat célját, azt, hogy miért veszik fel őket a vizsgálatban való részvételre, a vizsgálatban résztvevők teljes mintaszámát, az elvégzendő eljárásokat és beavatkozásokat. a vizsgálatban a vizsgálatban való részvételük időtartama (hónapokban és a kutatási protokoll tényleges óráiban az adott időkereten belül), a vizsgálatban való részvétel lehetséges és tényleges kockázatai, kellemetlenségei és előnyei, a vizsgálatban való részvétel alternatívái , bármikor büntetés nélkül kiléphet a vizsgálatból, kihez fordulhat a vizsgálat során a kutatási protokollal kapcsolatos kérdéseivel, kihez fordulhat a vizsgálat során a kutatásban részt vevő jogaival kapcsolatban, hogyan történik az adatok elérése, tárolása, valamint megosztani, ha a vizsgálati eredményeket megosztják velük, mi történik beavatkozást igénylő lelet esetén (pl. magas depressziós pontszám azonnali beutalót és kezelést igényel). A potenciális tanulmányi alanyoknak elegendő idejük lesz a beleegyezés elolvasására (8. osztályos szinten), kérdéseket feltenni, majd a hozzájárulás aláírása előtt megbeszélni a tanulmányt jelentős másokkal. A hozzájárulás egy aláírt példányát a résztvevő megkapja. A folyamatos hozzájárulást minden vizsgálati időpontban értékeljük.

Kockázatok és előnyök A standard ellátási összehasonlító kar a szokásos klinikai ellátás, amely az NCCN irányelveit és a palliatív és túlélő gondozás bizonyítékokon alapuló gyakorlatát alkalmazza. Távoli áttéttel kezelt betegek szokásos gyakorlata (az ellátás standardja). Általában 3 hónapos, 9 hónapos, 15 hónapos és 24 hónapos korban fordulnak elő orvoshoz és ápolóhoz, bár ez természetesen a diagnózistól és attól függ, hogy a betegeknek szükségük van-e további kezelésre. Mivel pácienseinknek különböző onkológusai vannak (Cancer Institute, New York Cancer and Blood Specialists és mások), a kontroll karban különböző ambuláns palliatív ellátás és korai túlélési források állnak rendelkezésre.

Az onkológiai ápoló-szakorvos által vezetett, multidiszciplináris korai intervenciós kar az ellátás színvonalát is magában foglalja a szolgáltatások további koordinációjával, a betegek oktatásával, a kezelésre utalással és egyéb erőforrásokkal, összhangban a multidiszciplináris gondozási csoportok átfogó legjobb gyakorlati modelljeivel. A betegek a látogatásokon személyesen látják majd az onkológiai szakápolót. Feltételezhető, hogy a betegek személyes látogatásának értékelése és az onkológiai szakápoló szakorvos közvetlen megkeresése esetén további látogatások lesznek ütemezett telefonhívásokon keresztül. Mivel egyik beavatkozás sem alacsonyabb, mint a standard ellátás, és összhangban vannak az NCCN irányelveivel és a bizonyítékokon alapuló gyakorlattal, a kutatás résztvevői számára nincs további kockázat vagy kellemetlenség. Ezen túlmenően, a vizsgálatban a beavatkozás az arany standard, nem vényköteles onkológiai szakápoló-szakápoló modellre épül, amely kevésbé erőforrásigényes és fenntarthatóbb, mint az ellátás koordinálása a felíró orvostól. Ezért a vizsgálat mindegyik ága megköveteli, hogy az ápolónő együttműködjön a gyógyszert felíró orvosokkal, és nincs összetévesztve egy fejlett (orvos által vezetett) praxisfelíró modell tesztelésével. Végül, a résztvevők tünetterhelését, életminőségét és szorongását mérő felmérési eszközöket jelenleg a beteglátogatások során használják a szokásos klinikai ellátásban végzett értékelésre.

A vizsgálatban való részvételhez kapcsolódó kockázatok a következők:

Az adatok bizalmas kezelésének kockázata, ha az adatok kutatási célú felhasználása során adatvédelmi incidens történik. E kockázat mérséklése érdekében egy robusztus adatvédelmi terv, amely magában foglalja az adatok véletlenszerűen hozzárendelt kóddal történő azonosítását; dupla jelszóval védett fájlok minden kutatási adathoz; fájlok titkosítása és átvitele biztonságos tűzfallal védett hálózatokon keresztül; papír dokumentumok tárolása zárt irodai szekrényben. Ezenkívül az aláírt hozzájárulásokat és a véletlenszerű személyi igazolványukhoz igazodó gyalogátkelőhelyeket zárt irodában, zárt szekrényben tárolják, ahová csak a PI férhet hozzá. Minden nyilvántartást a 45 CFR-irányelv szerint kell megőrizni, majd felaprítani.

A felmérési fáradtság is kockázatot jelent. A kiválasztott felmérések: Edmonton Symptom Assessment System- Revised (ESAS-r)- (beteg terhelés - átlagosan kevesebb, mint 5 perc a kitöltéshez), frissített NCCN Distress Thermometer és Problémalista a betegek számára (beteg terhelés - átlagosan kevesebb, mint 5 perc alatt teljes), NCCN Survivorship Assessment egy 28 kérdésből álló értékelés (a páciens terhe- átlagosan kevesebb, mint 5 perc a kitöltése).

Az alanyok korai kivonása a vizsgálati eljárásokból Az alanyok bármikor kiléphetnek a vizsgálatból anélkül, hogy kockázatot jelentenének a klinikusokkal való kapcsolatra vagy az orvosi ellátás megváltoztatására. A korai visszavonásnak nincs kockázata. Ha az alanyok visszavonulnak, és úgy döntenek, hogy nem akarják, hogy adataikat felhasználják a vizsgálatban, az alany adatait nem használjuk fel az elemzésben. Mindazonáltal a vizsgálatból kilépő alanyok száma mindkét ágon megmarad, és összehasonlításra kerül az egyes megközelítések megvalósíthatóságának mutatójaként.

Az alanyok visszavonásának időpontja és módja Az alanyok bármikor kiléphetnek a vizsgálatból, ha erről személyesen, telefonon vagy írásban értesítik a PI-t, a kutatásvezető asszonyt.

Adatgyűjtés és nyomon követés a visszavont alanyoknál Az adatok gyűjtése a 0., 1., 2., 3., 4. és 5. időpontban történik. Az adatgyűjtés érvényes és megbízható eszközöket használ erre a sokaságra vonatkozóan. Az adatok gyűjtése papíron és ceruzán keresztül történik ápolónővel vagy onkológiai szakápolóval, aki támogatja a pácienst és a családot a felmérés kitöltése során. Minden felmérés (n=2 a standard ellátási csoportnál és n=3 a klinikai ápoló által vezetett csoportnál) átlagosan 6 percet vesz igénybe, és a szokásos klinikai gondozás során használják fel.

A visszavonó alanyok eldönthetik, hogy a már összegyűjtött adatok felhasználhatók-e a vizsgálatban. Az adatok elemzése során a kezelés szándékán alapuló megközelítést alkalmazzák.

Próbakiosztás Leírás A blokkméreteket maszkolja a kutatócsoport számára, mivel a betegek kezelési karhoz való hozzárendelése nem vak. Az alanyok véletlenszerű besorolása rétegzett megközelítéssel történik, amely két rétegből áll: a fekvőbeteg-felvételből és a járóbeteg-felvételből beiratkozott alanyokból. Minden rétegen belül egy blokk véletlenszerűsítési terv (változó blokkmérettel: 4, 6 és 8). A GCP-elveknek megfelelő, előre meghatározott alfanumerikus azonosítás használata minden olyan egymást követő résztvevőnél megtörténik, amely megfelel a felvételi feltételeknek és hozzájárul a részvételhez.

VIZSGÁLATI ELJÁRÁSOK JOGOSULTSÁG SZŰRÉSE A kedvező és nagyon kedvező NEAT csoportokból n= 100 beteget veszünk fel. A toborzás a 4. stádiumban metasztatikus betegséggel diagnosztizált fekvőbetegek felvételekor történik (az intézményünk sugáronkológiai betegpopulációjába kerülő teljes bekerülési mód kb. 30%-a) és járóbeteg (főleg kb. intézményünk sugáronkológiai betegpopulációjába való belépés módja 70%-a). A sugáronkológiában észlelt metasztatikus betegségben szenvedő összes jogosult felnőtt betegnek felajánljuk, hogy részt vegyen ebben a vizsgálatban. A halmozódás mértéke megbecsülhető a sugáronkológiára utalt, egymást követő, áttétes betegségben szenvedő betegek korábbi publikációinak áttekintésével. A tapasztalatok szerint a jogosult betegek körülbelül 70%-a beleegyezik a klinikai vizsgálatba.

BEAVATKOZÁS ÉS A GONDOZÁSI KÉRSZABVÁNY

Az onkológiai ápoló-szakorvos által vezetett, multidiszciplináris korai intervenciós kar az ellátás színvonalát is magában foglalja a szolgáltatások további koordinációjával, a betegek oktatásával, a kezelésre utalással és egyéb erőforrásokkal, összhangban a multidiszciplináris gondozási csoportok átfogó legjobb gyakorlati modelljeivel. A betegek a megjelölt látogatásokon személyesen keresik fel az onkológiai szakápolót. Feltételezhető, hogy a betegek személyes látogatásának értékelése és az onkológiai szakápoló szakorvos közvetlen megkeresése esetén további látogatások lesznek ütemezett telefonhívásokon keresztül. Az onkológiai szakápoló-szakorvos és a sugáronkológus közösen segíti elő a beavatkozásokat a páciens válaszreakciói alapján. Például, ha a betegnek gyógyszerekre van szüksége, a multidiszciplináris csapat gondoskodik arról, hogy a betegnek felírják a gyógyszereket, hangsúlyt fektetve az utókezelésre. Az onkológiai szakápoló szakorvos erőforrásokat használ fel, és koordinálja az ellátást a beteg által azonosított egyénre szabott szükségletekhez. Ez magában foglalja (de nem kizárólagosan) az empatikus folyamatot és a coaching technikákat az előírt terápiák betartásának biztosítására. Az azonosított szükségletek a gyakorló orvosokkal/szakorvosokkal összehangolt ellátást is eredményezhetnek – mindez az azonosított szükségletektől függ. A fő cél a beteg személyre szabott személyes gondozása, az előírt kezelések betartásának biztosítása, a terápiás folyamatok alkalmazása az egészség és az általános jólét elősegítése érdekében.

GONDOZÁSI SZABVÁNY (ÖSSZEHASONLÍTÓ KAR) Az ellátási összehasonlító kar standardja a szokásos klinikai ellátás, amely az NCCN irányelveit és a palliatív és túlélői ellátás bizonyítékokon alapuló gyakorlatát alkalmazza. Távoli áttéttel kezelt betegek szokásos gyakorlata (az ellátás standardja). Általában 3 hónapos, 9 hónapos, 15 hónapos és 24 hónapos korban fordulnak elő orvoshoz és ápolóhoz, bár ez természetesen a diagnózistól és attól függ, hogy a betegeknek szükségük van-e további kezelésre. Mivel pácienseinknek különböző onkológusai vannak (Cancer Institute, New York Cancer and Blood Specialists és mások), a kontroll karban különböző ambuláns palliatív ellátás és korai túlélési források állnak rendelkezésre.

A MÉRÉSEK ÜTEMEZTETÉSE Az adatok gyűjtése a 0., 1., 2., 3., 4. és 5. időpontban történik. Az adatgyűjtés erre a sokaságra érvényes és megbízható eszközöket használ. Az adatok gyűjtése papíron és ceruzán keresztül történik ápolónővel vagy onkológiai szakápolóval, aki támogatja a pácienst és a családot a felmérés kitöltése során. A felmérések (n=3) átlagosan < 5 percet vesznek igénybe az első 2 műszer esetében, amelyet mind a standard ellátási, mind a beavatkozási ág kitölt, és a szokásos klinikai ellátás értékelése során használják. Ezen túlmenően, a beavatkozási rész minden látogatási időpontban 0-5. A teljes vizsgálati alany terhelése 50 perc (átlagosan) a 24 hónapos vizsgálat során a standard ellátási ágon és 85 perc (átlagosan) a beavatkozási ágon.

BIZTONSÁGI ÉS MELLÉKES ESEMÉNYEK Ez egy pragmatikus, randomizált kontroll vizsgálat, amelyben a betegeket a jelenleg használt kezelési karokhoz osztják fel (1) standard ellátás az NCCN irányelveinek megfelelő hagyományos kezelési modellel és (2) onkológiai nővér klinikai szakember által vezetett multidiszciplináris menedzsment megközelítés NCCN irányelvekkel és értékelés további összetevői, navigáció, onkológiai ápoló klinikai szakorvos beutalója. Nemkívánatos események (AE), súlyos nemkívánatos események (SAE) és váratlan problémák (UP) nem várhatók az összehasonlított beavatkozások miatt. Dr. Kao azonban folyamatosan figyelemmel kíséri a betegek biztonságát. A kutató- és klinikai csapat 48 órán belül felülvizsgál minden nemkívánatos eseményt, súlyos esetet vagy fellépést, és meghatározza a szükséges nyomon követést és jelentést. Minden eseményt egy kutatási naplóban tárolnak a kutatócsoport havi összesítése és trendelemzés céljából. Az AE és a Ups besorolása súlyosság, kapcsolat és várhatóság szerint történik. Ezeket az adatokat az onkológiai központi idegrendszer vagy a társvizsgáló minden egyes időpont-értékeléskor gyűjti össze.

A VIZSGÁLAT EREDMÉNYE MÉRÉSEK ÉS MEGÁLLAPÍTÁS A tünetterhelés a 0, 1, 2, 3, 4 és 5 időpontokban az ESAS-r segítségével mért elsődleges eredmény.

A QOL és a szorongás másodlagos kimenetele az NCCN átdolgozott vészhőmérő és a betegprobléma eszköz használatával (lásd a 2. táblázatot) [4, 11, 16, 17].

A harmadlagos eredményt a betegpopulációk teljes túlélési arányaként mérik a vizsgálat időtartama alatt és a felvételt követő 36 hónapig. A túlélési arány a rákregiszter-adatokban összegyűjtött standard eredmény.

AZ ALAPSZÁM ÉS A BEAVATKOZÁS KLINIKAI JELLEMZŐI Az alapállapot és a klinikai jellemzők adatai is gyűjtésre kerülnek minden időpontban. Ezek közé tartozik az életkor, a nem, a faj, az etnikai hovatartozás, a rosszindulatú daganat típusa, a diagnózis dátuma, az Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teljesítményállapota, az albumin, a neutrofil/limfocita arány, az elsődleges daganat helye, az aktív daganatok száma, a májmetasztázisok, csak a csontok Áttétek, Kórházi kezelés az elmúlt 3 hónapon belül, Korábbi szisztémás terápia távoli áttétek esetén, Sugárdózis intenzitás ekvivalens dózis 2 Gy frakciókban (EQD2.) STATISZTIKAI TERV Elsődleges végpont Az elsődleges végpont a résztvevők jelentett tünetterhelésének általános változása. Az elsődleges elemzés a 3. látogatás időpontjának (3 hónappal a d/c után) összehasonlítása lesz az általános tünetterhelés tekintetében mindkét kezelési ágban a NEAT rendkívül kedvező és kedvező csoportjaiba tartozó résztvevők esetében egy egyfarkú, páros mintás t teszt segítségével. A McNemar tesztet a kilenc elem prevalenciájának összehasonlítására fogják használni. Összehasonlítva az egyes kategóriák prevalenciájával és pontszámaival a 0-tól a 3-ig, Fisher-féle egzakt tesztet használunk a kategorikus változók összehasonlítására, a Mann-Whitney U-tesztet pedig a folytonos változók összehasonlítására. A p < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük. Az elsődleges végpont kiegészítő elemzése magában foglalja az alapvonaltól az elsődleges végpontig mért átlagos változás összehasonlítását a csoportok között az ANCOVA becslés segítségével. Ezen túlmenően egy lineáris vegyes modell, amelyben a megfigyelések a résztvevőkben időn át egymásba vannak ágyazva (növekedési modell), betekintést nyújt az egyes betegek pályáiba. A klinikailag szignifikáns változásról számolt be betegek arányának összehasonlítása a csoportok között chi-négyzet teszt segítségével történik.

Teljesítményelemzés Az ESAS-r kilenc elemének bármelyikében bekövetkező 1 pontos változás klinikailag jelentősnek minősül. Az 1 pontos javulás 80%-os teljesítménnyel és 0,05 alfa-értékkel történő kimutatásához egyirányú t-próbával 140 betegre van szükség páros mintavizsgálattal, 3 pontos szórással. Ezzel szemben egy 2 pontos változáshoz ugyanazzal a diszperziós becsléssel 38 beteg minimális mintanagysága szükséges. Mivel hasonló korábbi vizsgálatok 5-10 pontos összpontszám-változást mutattak ki a tünetterhelésben ezen a betegpopuláción belül, elvárásunk szerint elegendő erővel rendelkezünk az elsődleges kutatási célhoz, azaz a teljes tünetterhelési pontszámok összehasonlításához. A kilenc elem bármelyikében bekövetkező 1 pontos változás klinikai jelentőségét a kutatáson kívüli klinikai beavatkozásokkal kezelik.

Másodlagos végpontok A másodlagos elemzés magában foglalja egy lineáris vegyes modell felépítését hierarchikus felépítéssel, hogy megbizonyosodjon a lehetséges zavaró kovariánsok hatásáról az elsődleges eredményre. A másodlagos végpontok mindegyike az elsődleges végponthoz hasonló módon kerül elemzésre. A korrelációs együtthatók értékelik a redundancia mértékét és a megosztott variancia mértékét a tünetterhelés és a szorongás végpontjai között. Mivel longitudinális adatokról van szó, és több mértékről van szó, a hiányzó adatterv szerepel ebben a protokollban (lásd alább).

Hiányzó adatterv A longitudinális vizsgálatok során nagy a valószínűsége annak, hogy a vizsgálat elhasználódása és az elmaradt látogatások miatt hiányoznak az adatok. Mivel ez az elemzés szándékos megközelítése, minden résztvevő adata (kivéve, ha a résztvevő visszavonja adatai felhasználásához való hozzájárulását) bekerül az elemzésbe. Az adatok hiányának megállapítása után egy érzékenységi elemzés megbecsüli ezen adatok hatását az elsődleges eredménybecslésre. A többszörös beszámítás nem történik meg. A lineáris vegyes modell becsléseiben használt kovariancia-struktúrák, a Toeplitz-struktúra figyelembe veszik a hiányzó adatpontokat és az alanyok adatgyűjtési időpontjai közötti időbeli különbségeket.

ADATKEZELÉS ÉS NYILVÁNTARTÁS E kockázat csökkentése érdekében egy robusztus adatvédelmi terv, amely magában foglalja az adatok véletlenszerűen hozzárendelt kóddal történő azonosítását; dupla jelszóval védett fájlok minden kutatási adathoz; fájlok titkosítása és átvitele biztonságos tűzfallal védett hálózatokon keresztül; papír dokumentumok tárolása zárt irodai szekrényben. Ezenkívül az aláírt hozzájárulásokat és a véletlenszerű személyi igazolványukhoz igazodó gyalogátkelőhelyeket zárt irodában, zárt szekrényben tárolják, ahová csak a PI férhet hozzá. Az összes rekordot a 45 CFR-irányelveknek megfelelően megőrzik, majd feldarabolják. A kutatási forrásdokumentumokat és az esetjelentéseket a fent leírt eljárással elkülönítve kell tárolni a klinikai feljegyzésektől.

TÁRGYAK ÖNTÖDÉSE VAGY KIFIZETÉSEK Az alanyoknak nem jár pénzbeli ösztöndíj vagy kifizetés.