Especialista em enfermagem clínica conduziu cuidados de sobrevivência paliativos precoces para pacientes com câncer avançado

VISÃO GERAL DO SUMÁRIO DO DESENHO Este é um estudo de controle randomizado não cego que estima o efeito de uma abordagem multidisciplinar de intervenção precoce liderada por uma enfermeira clínica oncológica para cuidados paliativos e de sobrevivência em dois grupos de pacientes previamente identificados e validados com malignidade de tumor sólido metastático na carga de sintomas relatada pelo paciente , qualidade de vida (QV) relatada pelo paciente, sofrimento e sobrevida global.

SELEÇÃO DE SUJEITOS E RETIRADA Critérios de inclusão Os critérios de inclusão incluem pacientes adultos com malignidade de tumor sólido metastático que estão nos grupos NEAT 1 e 2 (curvas de prognóstico muito favoráveis ​​e favoráveis, respectivamente) e sob os cuidados de oncologia GSH e médicos oncológicos de radiação.

Critérios de exclusão Pacientes com malignidade de tumor sólido metastático < 21 anos de idade Pacientes adultos com malignidade de tumor sólido metastático que estão nos grupos NEAT 3 e 4 (risco padrão e curvas de prognóstico desfavoráveis, respectivamente).

Considerações éticas Este estudo será conduzido de acordo com as Diretrizes Harmonizadas da Conferência Internacional para Boas Práticas Clínicas (ICH-GCP) e o Código de Regulamentos Federais sobre pesquisa em seres humanos (45 CFR 46). O protocolo do estudo é projetado usando padrões GCP e regulamentos federais que protegem seres humanos em pesquisa. O protocolo passará por revisão e determinação do IRB antes do início do estudo.

Método de randomização e ocultação Os indivíduos serão randomizados usando uma abordagem estratificada consistindo em dois estratos - indivíduos inscritos no recrutamento de pacientes internados e indivíduos inscritos no recrutamento ambulatorial. Dentro de cada estrato, um projeto de randomização de blocos (com tamanhos de blocos variados de 4, 6 e 8). Os tamanhos dos blocos serão mascarados para a equipe de pesquisa, pois a alocação do paciente para o braço de tratamento não é cega. A randomização estratificada com tamanhos de blocos variados reduzirá o potencial de não equivalência nos braços de tratamento secundário à heterogeneidade da população sendo amostrada.

Planos de recrutamento de indivíduos e processo de consentimento Recrutaremos n = 100 pacientes dos grupos NEAT favoráveis ​​e muito favoráveis. O recrutamento ocorrerá na admissão de pacientes internados quando diagnosticados no estágio 4 com doença metastática (aproximadamente 30% do modo total de entrada na população de pacientes oncológicos de radiação de nossa instalação) e ambulatorial (principalmente - aprox. 70% da forma de entrada na população de pacientes oncológicos de radiação de nossas instalações). Todos os pacientes adultos elegíveis com doença metastática vistos em oncologia de radiação serão convidados a participar deste estudo. A taxa de acúmulo pode ser estimada revisando publicações anteriores de pacientes consecutivos com doença metastática encaminhados para radioterapia oncológica. Pela experiência, aproximadamente 70% dos pacientes elegíveis irão consentir em um ensaio clínico.

Para não exercer influência indevida sobre o consentimento do enfermeiro especialista em oncologia, o consentimento inicial será obtido pelo Dr. Johnny Kao, um membro da equipe de pesquisa. Os elementos essenciais do consentimento serão incluídos no processo, sendo explicado aos sujeitos o objetivo do estudo, por que estão sendo recrutados para participar do estudo, o tamanho total da amostra de participantes no estudo, os procedimentos e intervenções que serão conduzidos no estudo, a duração de sua participação no estudo (em meses e horas reais de protocolo de pesquisa dentro desse prazo), os riscos potenciais e reais, desconforto e benefícios de participar do estudo, as alternativas de participação no estudo , a capacidade de se retirar do estudo a qualquer momento sem penalidade, quem contatar durante o estudo com perguntas sobre o protocolo de pesquisa, quem contatar durante o estudo sobre seus direitos como participante da pesquisa, como seus dados serão acessados, armazenados e compartilhado, se os achados do estudo serão compartilhados com eles, o que acontece no caso de um achado que precise de intervenção (por exemplo, alto escore de depressão exigindo encaminhamento e tratamento imediatos). Os participantes do estudo em potencial terão tempo adequado para ler o consentimento (no nível da 8ª série), fazer perguntas e depois discutir o estudo com outras pessoas importantes antes de assinar o consentimento. Uma cópia assinada do consentimento será fornecida ao participante. O consentimento contínuo será avaliado em cada ponto do estudo.

Riscos e benefícios O braço comparador de padrão de atendimento é o atendimento clínico usual usando as diretrizes da NCCN e a prática baseada em evidências para cuidados paliativos e de sobrevivência. A prática usual (padrão de atendimento) para pacientes tratados com metástases à distância. Normalmente, há consultas médicas e de enfermagem aos 3 meses, 9 meses, 15 meses e 24 meses, embora isso obviamente varie de acordo com o diagnóstico e se os pacientes precisam de tratamento adicional. Como nossos pacientes têm vários médicos oncologistas (Cancer Institute, New York Cancer e Blood Specialists e outros), existem vários recursos ambulatoriais de Cuidados Paliativos e Sobrevivência precoce disponíveis no braço de controle.

O braço de intervenção precoce multidisciplinar liderado por enfermeiros especializados em oncologia também inclui padrão de atendimento com coordenação adicional de serviços, educação do paciente e encaminhamento para tratamento e outros recursos alinhados com modelos abrangentes de melhores práticas para equipes de atendimento multidisciplinares. Os pacientes serão atendidos pessoalmente pela enfermeira especialista em oncologia nas visitas. Existe a suposição de que haverá visitas adicionais por meio de ligações telefônicas agendadas em resposta às avaliações da visita pessoal do paciente e quando os pacientes entrarem em contato diretamente com o enfermeiro especialista em oncologia. Como nenhuma das intervenções é inferior ao padrão de atendimento e está alinhada com as diretrizes da NCCN e a prática baseada em evidências, não há riscos ou desconfortos adicionais para os participantes da pesquisa. Além disso, a intervenção no estudo é projetada com base no modelo padrão-ouro de enfermeira especialista em oncologia sem prescrição, que consome menos recursos e é mais sustentável do que exigir um prescritor para coordenar os cuidados. Portanto, cada braço do estudo requer que o enfermeiro coordene com os profissionais de prescrição e não seja confundido com o teste de um modelo de prescritor de prática avançada (orientado pelo médico). Por fim, os instrumentos de pesquisa que medem a carga de sintomas, a qualidade de vida e o sofrimento dos participantes são atualmente usados ​​durante as visitas aos pacientes para avaliação nos cuidados clínicos habituais.

Os riscos associados à participação no estudo envolvem:

O risco de confidencialidade dos dados se houver uma violação de dados quando os dados estiverem sendo usados ​​para fins de pesquisa. Para mitigação deste risco um plano robusto de proteção de dados que inclui a identificação dos dados com um código atribuído aleatoriamente; arquivos protegidos por senha dupla para todos os dados de pesquisa; encriptação e transferência de ficheiros através de redes seguras protegidas por firewall; armazenamento de documentos em papel no armário de arquivo trancado no escritório trancado. Além disso, os consentimentos assinados e os participantes que alinham a faixa de pedestres com seu ID aleatório serão mantidos em um escritório trancado em um armário trancado com acesso apenas pelo PI. Todos os registros serão mantidos de acordo com as diretrizes 45 CFR e depois triturados.

A fadiga da pesquisa também é um risco. As pesquisas escolhidas: Edmonton Symptom Assessment System - Revised (ESAS-r) - (sobrecarga do paciente - em média menos de 5 minutos para concluir), termômetro de socorro NCCN atualizado e lista de problemas para pacientes (sobrecarga do paciente - em média menos de 5 minutos para completa), a Avaliação de Sobrevivência da NCCN é uma avaliação de 28 perguntas (sobrecarga do paciente - em média, menos de 5 minutos para ser concluída).

Retirada Antecipada dos Participantes dos Procedimentos do Estudo Os participantes podem retirar-se do estudo a qualquer momento, sem risco de relacionamento com médicos ou alterações nos cuidados médicos. Não há riscos de retirada precoce. Se os participantes desistirem e determinarem que também não querem que seus dados sejam usados ​​no estudo, os dados do participante não serão usados ​​na análise. No entanto, o número de indivíduos que se retiraram do estudo, em qualquer braço, será mantido e comparado como uma medida substituta da viabilidade de cada abordagem.

Quando e como retirar participantes Os participantes podem retirar-se do estudo a qualquer momento, notificando o PI, a Sra. Investigadora Principal pessoalmente, por telefone ou por escrito.

Coleta de dados e acompanhamento para indivíduos retirados Os dados serão coletados nos pontos de tempo 0, 1, 2, 3, 4 e 5. A coleta de dados está usando instrumentos válidos e confiáveis ​​para esta população. Os dados serão coletados por meio de papel e lápis com enfermeira ou enfermeira especialista em oncologia apoiando o paciente e a família durante a conclusão da pesquisa. Cada pesquisa (n=2 para o grupo de cuidados padrão en=3 para o grupo clínico liderado por enfermeiras) leva em média 6 minutos para ser concluída e é usada durante a avaliação nos cuidados clínicos habituais.

Os sujeitos que se retirarem podem determinar se os dados já coletados podem ser usados ​​no estudo. Uma abordagem de intenção de tratar será usada na análise dos dados.

ATRIBUIÇÃO DE ENSAIO Descrição Os tamanhos dos blocos serão mascarados para a equipe de pesquisa, pois a alocação do paciente para o braço de tratamento não é cega. Os indivíduos serão randomizados usando uma abordagem estratificada que consiste em dois estratos - indivíduos inscritos no recrutamento de pacientes internados e indivíduos inscritos no recrutamento ambulatorial. Dentro de cada estrato, um projeto de randomização de blocos (com tamanhos de blocos variados de 4, 6 e 8). O uso de identificação alfanumérica predeterminada que esteja em conformidade com os princípios do GCP ocorrerá com cada participante consecutivo que atender aos critérios de inclusão e consentir em participar.

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO TRIAGEM PARA ELEGIBILIDADE Recrutaremos n= 100 pacientes dos grupos NEAT favoráveis ​​e muito favoráveis. O recrutamento ocorrerá na admissão de pacientes internados quando diagnosticados no estágio 4 com doença metastática (aproximadamente 30% do modo total de entrada na população de pacientes oncológicos de radiação de nossa instalação) e ambulatorial (principalmente - aprox. 70% da forma de entrada na população de pacientes oncológicos de radiação de nossas instalações). Todos os pacientes adultos elegíveis com doença metastática vistos em oncologia de radiação serão convidados a participar deste estudo. A taxa de acúmulo pode ser estimada revisando publicações anteriores de pacientes consecutivos com doença metastática encaminhados para radioterapia oncológica. Pela experiência, aproximadamente 70% dos pacientes elegíveis irão consentir em um ensaio clínico.

ARMAS DE INTERVENÇÃO E PADRÃO DE CUIDADOS

O braço de intervenção precoce multidisciplinar liderado por enfermeiros especializados em oncologia também inclui padrão de atendimento com coordenação adicional de serviços, educação do paciente e encaminhamento para tratamento e outros recursos alinhados com modelos abrangentes de melhores práticas para equipes de atendimento multidisciplinares. Os pacientes serão atendidos pessoalmente pelo enfermeiro especialista em oncologia nas visitas especificadas. Existe a suposição de que haverá visitas adicionais por meio de ligações telefônicas agendadas em resposta às avaliações da visita pessoal do paciente e quando os pacientes entrarem em contato diretamente com o enfermeiro especialista em oncologia. O enfermeiro especialista em oncologia e o oncologista trabalharão juntos para facilitar as intervenções com base na resposta do paciente. Por exemplo, se o paciente precisar de medicamentos, a equipe multidisciplinar garantirá que os medicamentos sejam prescritos ao paciente, com ênfase nos cuidados de acompanhamento. O enfermeiro especialista em oncologia utilizará recursos e coordenará os cuidados para as necessidades individualizadas identificadas pelo paciente. Isso incluirá (mas não se limitará a) processo empático e técnicas de treinamento para garantir a adesão à terapêutica prescrita. As necessidades identificadas também podem resultar em cuidados coordenados com profissionais/especialistas - tudo depende das necessidades identificadas. O principal objetivo é prestar cuidados pessoais individualizados ao paciente, garantir a adesão aos tratamentos prescritos, empregar o processo terapêutico para promover a saúde e o bem-estar geral.

PADRÃO DE CUIDADOS (BRAÇO COMPARADOR) O braço comparador de padrão de atendimento é o cuidado clínico usual usando as diretrizes da NCCN e a prática baseada em evidências para cuidados paliativos e de sobrevivência. A prática usual (padrão de atendimento) para pacientes tratados com metástases à distância. Normalmente, há consultas médicas e de enfermagem aos 3 meses, 9 meses, 15 meses e 24 meses, embora isso obviamente varie de acordo com o diagnóstico e se os pacientes precisam de tratamento adicional. Como nossos pacientes têm vários médicos oncologistas (Cancer Institute, New York Cancer e Blood Specialists e outros), existem vários recursos ambulatoriais de Cuidados Paliativos e Sobrevivência precoce disponíveis no braço de controle.

CRONOGRAMA DE MEDIÇÕES Os dados serão coletados nos pontos de tempo 0, 1, 2, 3, 4 e 5 . A coleta de dados está utilizando instrumentos válidos e confiáveis ​​para esta população. Os dados serão coletados por meio de papel e lápis com enfermeira ou enfermeira especialista em oncologia apoiando o paciente e a família durante a conclusão da pesquisa. As pesquisas (n = 3) levam < 5 minutos em média para serem concluídas para os 2 primeiros instrumentos que serão preenchidos pelo braço padrão de atendimento e intervenção e são usados ​​durante a avaliação no atendimento clínico usual. Além disso, o braço de intervenção completará a Avaliação de Sobrevivência da NCCN (avaliação de 28 perguntas) em cada ponto de tempo de visita 0-5. A carga total do sujeito é de 50 minutos (em média) durante o estudo de 24 meses para o braço padrão de atendimento e 85 minutos (em média) para o braço de intervenção.

SEGURANÇA E EVENTOS ADVERSOS Este é um estudo de controle randomizado pragmático com alocação de pacientes para os braços de tratamento atualmente usados ​​(1) padrão de atendimento com modelo de gerenciamento tradicional de acordo com as diretrizes da NCCN e (2) abordagem de gerenciamento multidisciplinar liderada por um especialista em oncologia com as diretrizes da NCCN e componentes adicionais de avaliação, navegação, encaminhamento de uma enfermeira oncológica especialista clínica. Eventos adversos (EAs), eventos adversos graves (SAEs) e problemas imprevistos (UPs) não são esperados devido às intervenções que estão sendo comparadas. No entanto, o Dr. Kao monitorará a segurança do paciente continuamente. Quaisquer EAs, SAEs ou Ups serão revisados ​​pela equipe de pesquisa e clínica dentro de 48 horas e será feita uma determinação quanto ao acompanhamento e relatórios necessários. Todos os eventos serão mantidos em um registro de registro de pesquisa para agregação mensal e análise de tendências pela equipe de pesquisa. AEs e Ups serão classificados por gravidade, relacionamento e expectativa. Esses dados serão coletados com cada avaliação de ponto de tempo pelo CNS oncológico ou co-investigador.

MEDIDAS E CONFIRMAÇÃO DO RESULTADO DO ESTUDO A carga de sintomas nos pontos de tempo 0,1,2,3,4 e 5 é o resultado primário medido usando ESAS-r.

Resultados secundários de qualidade de vida e angústia usando o termômetro de angústia revisado da NCCN e a ferramenta de problemas do paciente (ver Tabela 2) [4, 11, 16, 17].

O desfecho terciário será medido como a taxa de sobrevida geral entre as populações de pacientes durante a duração do estudo e até 36 meses após a inscrição. A taxa de sobrevivência é um resultado padrão coletado em dados de registro de câncer.

LINHA DE BASE E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INTERVENÇÃO Dados de linha de base e características clínicas também serão coletados em cada ponto de tempo. Isso incluirá idade, sexo, raça, etnia, tipo de malignidade, data do diagnóstico, status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), albumina, proporção de neutrófilos para linfócitos, local do tumor primário, número de tumores ativos, metástases hepáticas, apenas osso metástases, Hospitalização nos últimos 3 meses, Regimes de terapia sistêmica anteriores para metástases distantes, Dose equivalente à intensidade da dose de radiação em frações de 2 Gy (EQD2.) PLANO ESTATÍSTICO Ponto final primário O ponto final primário é a mudança geral dos participantes na carga de sintomas relatada. A análise primária será uma comparação do ponto de tempo da visita 3 (3 meses após d/c) para a carga geral de sintomas em ambos os braços de tratamento para participantes pertencentes aos grupos NEAT altamente favoráveis ​​e favoráveis ​​por meio de um teste t de amostra pareada unicaudal. O teste de McNemar será utilizado para comparar a prevalência dos nove itens. Em comparação com a prevalência e escores de cada categoria do ponto de tempo 0 ao ponto de tempo 3, o teste exato de Fisher será usado para comparar variáveis ​​categóricas, e o teste U de Mann-Whitney será usado para comparar variáveis ​​contínuas. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise suplementar do ponto final primário incluirá a comparação da alteração média desde a linha de base até o ponto final primário entre os grupos por meio de uma estimativa ANCOVA. Além disso, um modelo linear misto com observações aninhadas nos participantes ao longo do tempo (modelo de crescimento) fornecerá informações sobre as trajetórias individuais dos pacientes. A comparação da proporção de pacientes relatando uma mudança clinicamente significativa entre os grupos será comparada entre os grupos usando um teste qui-quadrado.

Análise de poder Uma alteração de 1 ponto em qualquer um dos nove itens da ESAS-r é considerada clinicamente significativa. Para detectar uma melhora de 1 ponto com poder de 80% e um valor alfa de 0,05 com um teste t unicaudal, são necessários 140 pacientes com um teste de amostra pareada sob a suposição de um desvio padrão de 3 pontos. Em contraste, uma mudança de 2 pontos com a mesma estimativa de dispersão requer um tamanho amostral mínimo de 38 pacientes. Como estudos anteriores semelhantes demonstraram uma mudança de pontuação total de 5 a 10 pontos na carga de sintomas nessa população de pacientes, esperamos ter poder suficiente para o objetivo principal da pesquisa comparando as pontuações de carga total de sintomas. A significância clínica de uma mudança de 1 ponto em qualquer um dos nove itens será abordada com intervenções clínicas fora da pesquisa.

Pontos finais secundários A análise secundária incluirá a construção de um modelo linear misto envolvendo um design hierárquico para verificar o impacto de possíveis covariáveis ​​de confusão no resultado primário. Cada um dos pontos finais secundários será analisado de maneira semelhante à do ponto final primário. Os coeficientes de correlação avaliarão o grau de redundância e a quantidade de variação compartilhada entre a carga de sintomas e os pontos finais de angústia. Como esses são dados longitudinais e existem várias medidas, um plano de dados ausentes está incluído neste protocolo (veja abaixo).

Plano de dados ausentes Com estudos longitudinais, há uma alta probabilidade de dados ausentes devido ao desgaste do estudo e visitas perdidas. Como esta é uma abordagem de intenção de tratar a análise, todos os dados do participante (exceto quando o participante retirar o consentimento para usar seus dados) serão incluídos na análise. Depois de determinar a omissão dos dados, uma análise de sensibilidade estimará o efeito desses dados na estimativa do resultado primário. Não serão feitas imputações múltiplas. As estruturas de covariância usadas nas estimativas de modelo misto linear, estrutura de Toeplitz, serão responsáveis ​​pelos pontos de dados ausentes e pelas diferenças no tempo entre os pontos de coleta de dados dos sujeitos.

TRATAMENTO DE DADOS E MANUTENÇÃO DE REGISTROS Para mitigação deste risco um plano robusto de proteção de dados que inclui a identificação dos dados com um código atribuído aleatoriamente; arquivos protegidos por senha dupla para todos os dados de pesquisa; encriptação e transferência de ficheiros através de redes seguras protegidas por firewall; armazenamento de documentos em papel no armário de arquivo trancado no escritório trancado. Além disso, os consentimentos assinados e os participantes que alinham a faixa de pedestres com seu ID aleatório serão mantidos em um escritório trancado em um armário trancado com acesso apenas pelo PI. Todos os registros serão retidos de acordo com as diretrizes 45 CFR e, em seguida, triturados. Os documentos de origem da pesquisa e os relatórios de casos serão mantidos separados dos registros clínicos usando o processo descrito acima.

ESTIPÊNDIOS OU PAGAMENTOS DE ASSUNTOS Não haverá estipêndios monetários ou pagamentos para indivíduos.