Klinisk sjuksköterska specialist ledde tidig palliativ överlevnadsvård för patienter med avancerad cancer

ÖVERSIKT ÖVER DESIGN SAMMANFATTNING Detta är en oblindad randomiserad kontrollstudie som uppskattar effekten av en onkologisk klinisk sjuksköterska specialistledd tidig intervention multidisciplinärt tillvägagångssätt för palliativ vård och överlevnadsvård inom två tidigare identifierade och validerade patientgrupper med metastaserande solid tumörmalignitet på patientrapporterad symtombörda , patientrapporterad livskvalitet (QOL), nöd och total överlevnad.

URVAL OCH ÅTERTAGANDE AV ÄRENDE Inklusionskriterier Inklusionskriterier inkluderar vuxna patienter med metastaserad solid tumörmalignitet som är i NEAT-grupperna 1 och 2 (mycket gynnsamma respektive gynnsamma prognostiska kurvor) och under vård av GSH-onkologi- och strålningsonkologiska läkare.

Uteslutningskriterier Patienter med metastaserad solid tumörmalignitet som är < 21 år Vuxna patienter med metastaserad solid tumörmalignitet som är i NEAT-grupperna 3 och 4 (standardrisk respektive ogynnsam prognoskurvor).

Etiska överväganden Denna studie kommer att genomföras i enlighet med International Conference Harmonized Guidelines for Good Clinical Practice (ICH-GCP) och Code of Federal Regulations on human subjects' research (45 CFR 46). Studieprotokollet är utformat med hjälp av GCP-standarder och federala bestämmelser som skyddar mänskliga försökspersoner i forskning. Protokollet kommer att genomgå IRB-granskning och fastställande innan studiestart.

Randomiseringsmetod och blinda ämnen kommer att randomiseras med hjälp av en stratifierad metod bestående av två strata-subjekt inskrivna från slutenvårdsrekrytering och försökspersoner inskrivna från öppenvårdsrekrytering. Inom varje stratum en blockrandomiseringsdesign (med varierande blockstorlekar på 4, 6 och 8). Blockstorlekar kommer att maskeras för forskargruppen eftersom patienttilldelningen till behandlingsarmen inte är förblindad. Stratifierad randomisering med varierande blockstorlekar kommer att minska potentialen för icke-ekvivalens i behandlingsarmarna sekundärt till heterogeniteten hos den population som provtas.

Ämnesrekryteringsplaner och samtyckesprocess Vi kommer att rekrytera n= 100 patienter från de gynnsamma och mycket gynnsamma NEAT-grupperna. Rekrytering kommer att ske vid inläggning för slutenvårdspatienter vid diagnos i stadium 4 med metastaserande sjukdom (cirka 30 % av det totala sättet att komma in i vår anläggnings strålningsonkologiska patientpopulation) och poliklinisk (främst ca. 70 % av sättet att komma in i vår anläggnings patientpopulation för strålningonkologi). Alla kvalificerade vuxna patienter med metastaserande sjukdom som ses inom strålningsonkologi kommer att erbjudas inskrivning i denna studie. Tillväxthastigheten kan uppskattas genom att granska tidigare publikationer av på varandra följande patienter med metastaserande sjukdom hänvisad till strålningsonkologi. Av erfarenhet kommer cirka 70 % av de berättigade patienterna att samtycka till en klinisk prövning.

För att inte ha ett otillbörligt inflytande med den onkologiska sjuksköterskan som ger sitt samtycke till patienter, kommer det initiala samtycket att erhållas av Dr. Johnny Kao, en forskargruppsmedlem. De väsentliga delarna av samtycke kommer att inkluderas i processen med försökspersoner som förklaras syftet med studien, varför de rekryteras för att delta i studien, den totala urvalsstorleken på deltagare i studien, de procedurer och interventioner som kommer att genomföras i studien, varaktigheten av deras deltagande i studien (både i månader och faktiska timmar av forskningsprotokoll inom den tidsramen), potentiella och faktiska risker, obehag och fördelar med att delta i studien, alternativen för att delta i studien , möjligheten att när som helst dra sig ur studien utan påföljd, vem man ska kontakta under studien med frågor om forskningsprotokollet, vem man ska kontakta under studien angående deras rättigheter som forskningsdeltagare, hur deras data kommer att nås, lagras och delas, om studieresultat kommer att delas med dem, vad händer i händelse av ett fynd som behöver ingripas (t.ex. hög depressionspoäng som kräver omedelbar remiss och behandling). Potentiella försökspersoner kommer att ha tillräckligt med tid att läsa samtycke (i årskurs 8), ställa frågor och sedan diskutera studien med betydande andra innan de undertecknar samtycke. En undertecknad kopia av samtycket kommer att ges till deltagaren. Pågående samtycke kommer att bedömas vid varje studietidpunkt.

Risker och fördelar Standarden för vårdjämförelse är vanlig klinisk vård som använder NCCN:s riktlinjer och evidensbaserad praxis för palliativ vård och överlevnadsvård. Vanlig praxis (standardvård) för patienter som behandlas med fjärrmetastaser. Vanligtvis finns det läkar- och sjuksköterskebesök efter 3 månader, 9 månader, 15 månader och 24 månader, även om detta naturligtvis varierar beroende på diagnos och om patienter behöver ytterligare behandling. Eftersom våra patienter har olika medicinska onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, och Blood Specialists och andra), finns det olika polikliniska palliativa vård- och tidiga överlevnadsresurser tillgängliga i kontrollarmen.

Den onkologiska sjuksköterskans specialistledda multidisciplinära avdelning för tidiga insatser inkluderar också standardvård med ytterligare samordning av tjänster, patientutbildning och remiss till behandling och andra resurser i linje med omfattande modeller för bästa praxis för multidisciplinära vårdteam. Patienterna kommer att träffa den onkologiska sjuksköterskan personligen vid besöken. Det finns antagandet att det kommer att bli ytterligare besök via schemalagda telefonsamtal som svar på bedömningar av patientens personliga besök och när patienter tar kontakt direkt till onkologisk sjuksköterska. Eftersom ingen av interventionerna är mindre än standardvården och är i linje med NCCN:s riktlinjer och evidensbaserad praxis finns det inga ytterligare risker eller obehag för forskningsdeltagarna. Dessutom är interventionen i studien utformad utifrån den guldstandardiserade icke-förskrivande onkologiska sjuksköterska-specialistmodellen, som är mindre resurskrävande och mer hållbar än att kräva en förskrivare för att samordna vården. Därför kräver varje del av studien att sjuksköterskan samordnar sig med förskrivande läkare och förväxlas inte med att testa en avancerad modell för förskrivare (läkarledd). Slutligen används för närvarande undersökningsinstrumenten som mäter deltagarnas symtombörda, livskvalitet och nöd under patientbesök för bedömning i vanlig klinisk vård.

Riskerna förknippade med deltagande i studien innefattar:

Risken för sekretess av uppgifter om det sker ett dataintrång när uppgifterna används för forskningsändamål. För att minska denna risk en robust dataskyddsplan som inkluderar identifiering av data med en slumpmässigt tilldelad kod; dubbla lösenordsskyddade filer för alla forskningsdata; kryptering och överföring av filer via säkra brandväggsskyddade nätverk; förvaring av pappersdokument i låst arkivskåp på låst kontor. Dessutom kommer de undertecknade samtyckena och övergångsstället som anpassar deltagarna till deras slumpmässiga ID att förvaras på ett låst kontor i ett låst skåp med åtkomst endast av PI. Alla register kommer att föras enligt 45 CFR-riktlinjer och sedan strimlas.

Undersökningströtthet är också en risk. De valda undersökningarna: Edmonton Symptom Assessment System- Revised (ESAS-r)- (patientbörda - i genomsnitt mindre än 5 minuter att fylla i), Uppdaterad NCCN Distress Thermometer och problemlista för patienter (patientbörda - i genomsnitt mindre än 5 minuter till komplett), är NCCN Survivorship Assessment en bedömning med 28 frågor (patientbörda - i genomsnitt mindre än 5 minuter att slutföra).

Tidig tillbakadragande av försökspersoner från försöksförfaranden. Försökspersoner kan när som helst dra sig ur studien utan risk för relationer med läkare eller förändringar i medicinsk vård. Det finns inga risker med tidigt uttag. Om försökspersonerna drar sig tillbaka och fastställer att de inte heller vill att deras data används i studien, kommer försökspersonens data inte att användas i analysen. Emellertid kommer antalet försökspersoner som drar sig ur studien, i båda armarna, att bibehållas och jämföras som ett proxymått på genomförbarheten av varje tillvägagångssätt.

När och hur man drar tillbaka försökspersoner. Försökspersoner kan när som helst dra sig ur studien genom att meddela PI, Ms. Principal Investigator personligen, via telefon eller skriftligen.

Datainsamling och uppföljning för tillbakadragna försökspersoner Data kommer att samlas in vid tidpunkterna 0, 1, 2, 3, 4 och 5. Datainsamlingen använder giltiga och tillförlitliga instrument för denna population. Data kommer att samlas in via papper och penna med sjuksköterska eller onkologisk sjuksköterska som stödjer patient och familj under undersökningens slutförande. Varje undersökning (n=2 för standardvårdsgruppen och n=3 för den kliniskt sjuksköterskeledda gruppen) tar i genomsnitt 6 minuter att fylla i och används vid bedömning i vanlig klinisk vård.

Försökspersoner som drar sig ur kan avgöra om de uppgifter som redan samlats in kan användas i studien. En intention-to-treat-metod kommer att användas i analysen av data.

PRÖVALLOKERING Beskrivning Blockstorlekar kommer att maskeras för forskargruppen eftersom patienttilldelningen till behandlingsarmen inte är förblindad. Ämnen kommer att randomiseras med hjälp av ett stratifierat tillvägagångssätt som består av två strata-subjekt inskrivna från slutenvårdsrekrytering och ämnen inskrivna från öppenvårdsrekrytering. Inom varje stratum en blockrandomiseringsdesign (med varierande blockstorlekar på 4, 6 och 8). Användning av förutbestämd alfanumerisk identifiering som överensstämmer med GCP:s principer kommer tilldelning att ske med varje på varandra följande deltagare som uppfyller inkluderingskriterier och samtycker till att delta.

STUDIEPROCEDURER SCREENING FÖR BEHÖRIGHET Vi kommer att rekrytera n= 100 patienter från de gynnsamma och mycket gynnsamma NEAT-grupperna. Rekrytering kommer att ske vid inläggning för slutenvårdspatienter vid diagnos i stadium 4 med metastaserande sjukdom (cirka 30 % av det totala sättet att komma in i vår anläggnings strålningsonkologiska patientpopulation) och poliklinisk (främst ca. 70 % av sättet att komma in i vår anläggnings patientpopulation för strålningonkologi). Alla kvalificerade vuxna patienter med metastaserande sjukdom som ses inom strålningsonkologi kommer att erbjudas inskrivning i denna studie. Tillväxthastigheten kan uppskattas genom att granska tidigare publikationer av på varandra följande patienter med metastaserande sjukdom hänvisad till strålningsonkologi. Av erfarenhet kommer cirka 70 % av de berättigade patienterna att samtycka till en klinisk prövning.

INTERVENTION OCH STANDARD FÖR VÅRDARMAR

Den onkologiska sjuksköterskans specialistledda multidisciplinära avdelning för tidiga insatser inkluderar också standardvård med ytterligare samordning av tjänster, patientutbildning och remiss till behandling och andra resurser i linje med omfattande modeller för bästa praxis för multidisciplinära vårdteam. Patienterna kommer att träffa den onkologiska sjuksköterskan personligen vid de angivna besöken. Det finns antagandet att det kommer att bli ytterligare besök via schemalagda telefonsamtal som svar på bedömningar av patientens personliga besök och när patienter tar kontakt direkt till onkologisk sjuksköterska. Onkologsjuksköterskans specialist och strålningsonkologen kommer att samarbeta för att underlätta insatser utifrån patientens svar. Till exempel, om patienten behöver mediciner kommer det multidisciplinära teamet att se till att patienten ordineras medicinerna med tonvikt på uppföljningsvård. Onkologisk sjuksköterska specialist kommer att utnyttja resurser och samordna vården för de individuella behov som identifieras av patienten. Detta kommer att inkludera (men inte begränsat till) empatiska processer och coachningstekniker för att säkerställa efterlevnad av föreskrivna terapier. Identifierade behov kan också resultera i samordnad vård med utövare/specialister – allt beror på de identifierade behoven. Huvudmålet är att ge patienten individuell personlig omvårdnad, säkerställa efterlevnad av föreskrivna behandlingar, använda den terapeutiska processen för att främja hälsa och allmänt välbefinnande.

STANDARD OF CARE (JÄMFÖRANDE ARM) Standarden för vård jämförelsearmen är vanlig klinisk vård som använder NCCN:s riktlinjer och evidensbaserad praxis för palliativ vård och överlevnadsvård. Vanlig praxis (standardvård) för patienter som behandlas med fjärrmetastaser. Vanligtvis finns det läkar- och sjuksköterskebesök efter 3 månader, 9 månader, 15 månader och 24 månader, även om detta naturligtvis varierar beroende på diagnos och om patienter behöver ytterligare behandling. Eftersom våra patienter har olika medicinska onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, och Blood Specialists och andra), finns det olika polikliniska palliativa vård- och tidiga överlevnadsresurser tillgängliga i kontrollarmen.

SCHEMA FÖR MÄTNING Data kommer att samlas in vid tidpunkterna 0, 1, 2, 3, 4 och 5 . Datainsamlingen använder giltiga och tillförlitliga instrument för denna population. Data kommer att samlas in via papper och penna med sjuksköterska eller onkologisk sjuksköterska som stödjer patient och familj under undersökningens slutförande. Undersökningarna (n=3) tar i genomsnitt < 5 minuter att genomföra för de två första instrumenten som både standardvården och interventionsarmen kommer att genomföra och används vid bedömning i vanlig klinisk vård. Dessutom kommer interventionsarmen att slutföra NCCN Survivorship Assessment (bedömning av 28 frågor) vid varje besökstidpunkt 0-5. Den totala patientbördan är 50 minuter (i genomsnitt) under den 24 månader långa studien för standardvårdsarmen och 85 minuter (i genomsnitt) för interventionsarmen.

SÄKERHET OCH BIVERKNINGAR Detta är en pragmatisk randomiserad kontrollstudie med patienttilldelning till behandlingsarm som för närvarande används (1) standardvård med traditionell hanteringsmodell enligt NCCN:s riktlinjer och (2) onkologisk sjuksköterska klinisk specialistledd multidisciplinär hanteringsmetod med NCCN:s riktlinjer och ytterligare komponenter av bedömning, navigering, remiss från en onkologisk sjuksköterska klinisk specialist. Biverkningar (AE), allvarliga biverkningar (SAE) och oförutsedda problem (UPs) förväntas inte på grund av de insatser som jämförs. Dr Kao kommer dock att övervaka patientsäkerheten löpande. Eventuella AE, SAE eller Ups kommer att granskas av det forsknings- och kliniska teamet inom 48 timmar och ett beslut fattas om nödvändig uppföljning och rapportering. Alla händelser kommer att lagras i en forskningsjournal för månatlig aggregering och trendanalys av forskargruppen. AE och Ups kommer att klassificeras efter svårighetsgrad, relation och förväntan. Dessa data kommer att samlas in vid varje tidpunktsbedömning av den onkologiska CNS eller medutredaren.

MÄTNING AV STUDIERESULTAT OCH KONTROLL Symtombelastning vid tidpunkterna 0,1,2,3,4 och 5 är primära resultat mätt med ESAS-r .

Sekundära resultat av QOL och nöd med hjälp av NCCN:s reviderade nödtermometer och patientproblemverktyg (se tabell 2) [4, 11, 16, 17].

Det tertiära resultatet kommer att mätas som den totala överlevnaden för patientpopulationer under studiens varaktighet och upp till 36 månader efter inskrivningen. Överlevnadsfrekvens är ett standardinsamlat resultat i cancerregisterdata.

BASELINE OCH INTERVENTION KLINISKA KARAKTERISTIKA Baslinjedata och kliniska egenskaper kommer också att samlas in vid varje tidpunkt. Dessa kommer att inkludera ålder, kön, ras, etnicitet, typ av malignitet, datum för diagnos, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestationsstatus, albumin, förhållande mellan neutrofiler och lymfocyter, primärt tumörställe, antal aktiva tumörer, levermetastaser, endast ben metastaser, sjukhusvistelse inom de föregående 3 månaderna, tidigare systemiska behandlingsregimer för fjärrmetastaser, stråldosintensitetsekvivalent dos i 2 Gy-fraktioner (EQD2.) STATISTISK PLAN Primär endpoint Den primära endpointen är deltagarnas övergripande förändring av rapporterad symtombörda. Den primära analysen kommer att vara en jämförelse av besökstidpunkt 3 (3 månader efter d/c) för den totala symtombördan i båda behandlingsarmarna för deltagare som tillhör NEAT mycket gynnsamma och gynnsamma grupper via ett ensidigt parvis t-test. McNemar-testet kommer att användas för att jämföra prevalensen av de nio föremålen. I jämförelse med prevalensen och poängen för varje kategori från tidpunkt 0 till tidpunkt 3 kommer Fishers exakta test att användas för att jämföra kategoriska variabler, och Mann-Whitneys U-test kommer att användas för att jämföra kontinuerliga variabler. Ett värde på p < 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant. Kompletterande analys av den primära endpointen kommer att innefatta jämförelse av genomsnittlig förändring från baslinje till primär endpoint över grupper via en ANCOVA-uppskattning. Vidare kommer en linjär blandad modell med observationer kapslade inom deltagarna över tid (tillväxtmodell) ge insikt i individuella patientbanor. Jämförelse av andelen patienter som rapporterar en kliniskt signifikant förändring mellan grupper kommer att jämföras mellan grupper med hjälp av ett chikvadrattest.

Effektanalys En 1-punkts förändring i någon av de nio objekten på ESAS-r anses vara kliniskt signifikant. För att upptäcka en 1-punktsförbättring med 80 % effekt och ett alfavärde på 0,05 med ett ensidigt t-test krävs 140 patienter med ett parat provtest under antagandet om en standardavvikelse på 3 poäng. Däremot kräver en 2-punktsförändring med samma spridningsuppskattning en minsta provstorlek på 38 patienter. Eftersom liknande tidigare studier har visat en 5-10-poängs totalpoängförändring i symtombördan inom denna patientpopulation, förväntar vi oss att ha tillräcklig kraft för det primära forskningsmålet att jämföra totala symtombördanpoäng. Den kliniska betydelsen av en 1-punktsändring i någon av de nio punkterna kommer att behandlas med kliniska insatser utanför forskningen.

Sekundära effektmått Sekundär analys kommer att innefatta att konstruera en linjär blandad modell som involverar en hierarkisk design för att fastställa effekten av potentiella förvirrande kovariater på det primära resultatet. Var och en av de sekundära ändpunkterna kommer att analyseras på ett sätt liknande det för den primära ändpunkten. Korrelationskoefficienter kommer att bedöma graden av redundans och mängden delad varians bland slutpunkterna för symtombörda och nöd. Eftersom dessa är longitudinella data, och det finns flera åtgärder, ingår en saknad dataplan i detta protokoll (se nedan).

Saknade dataplan Med longitudinella studier är det stor sannolikhet att data saknas på grund av studieavgång och uteblivna besök. Eftersom detta är en avsikt att behandla analysmetoder, kommer alla deltagardata (förutom när deltagaren drar tillbaka sitt samtycke att använda sina uppgifter) att inkluderas i analysen. Efter att ha fastställt om data saknas, kommer en känslighetsanalys att uppskatta effekten av dessa data på den primära utfallsuppskattningen. Flera imputationer kommer inte att göras. Kovariansstrukturer som används i de linjära blandade modelluppskattningarna, Toeplitz-strukturen, kommer att ta hänsyn till saknade datapunkter och skillnader i tidpunkten mellan försökspersoners tidpunkter för datainsamling.

DATAHANTERING OCH REGISTRERING För att minska denna risk en robust dataskyddsplan som inkluderar identifiering av data med en slumpmässigt tilldelad kod; dubbla lösenordsskyddade filer för alla forskningsdata; kryptering och överföring av filer via säkra brandväggsskyddade nätverk; förvaring av pappersdokument i låst arkivskåp på låst kontor. Dessutom kommer de undertecknade samtyckena och övergångsstället som anpassar deltagarna till deras slumpmässiga ID att förvaras på ett låst kontor i ett låst skåp med åtkomst endast av PI. Alla register kommer att bevaras enligt 45 CFR-riktlinjer och sedan strimlas. Forskningskälldokument och fallrapporter kommer att hållas åtskilda från kliniska journaler med den process som beskrivs ovan.

ÄMNESSTIPENDER ELLER BETALNINGAR Det kommer inte att finnas några monetära stipendier eller betalningar till ämnen.