Especialista en enfermería clínica dirigió cuidados de supervivencia paliativos tempranos para pacientes con cáncer avanzado

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL RESUMEN DEL DISEÑO Este es un ensayo de control aleatorizado no ciego que estima el efecto de un enfoque multidisciplinario de intervención temprana dirigido por enfermeras clínicas especializadas en oncología para cuidados paliativos y de supervivencia dentro de dos grupos de pacientes previamente identificados y validados con tumores malignos sólidos metastásicos en la carga de síntomas informados por el paciente , calidad de vida (QOL) informada por el paciente, angustia y supervivencia general.

SELECCIÓN DE SUJETOS Y RETIRADA Criterios de inclusión Los criterios de inclusión incluyen pacientes adultos con cáncer de tumor sólido metastásico que se encuentran en los grupos NEAT 1 y 2 (curvas de pronóstico muy favorables y favorables respectivamente) y bajo el cuidado de oncología GSH y oncología radioterápica.

Criterios de exclusión Pacientes con cáncer de tumor sólido metastásico menores de 21 años Pacientes adultos con cáncer de tumor sólido metastásico que se encuentran en los grupos NEAT 3 y 4 (curvas de riesgo estándar y de pronóstico desfavorable, respectivamente).

Consideraciones éticas Este estudio se llevará a cabo respetando las Directrices armonizadas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia internacional (ICH-GCP) y el Código de reglamentos federales sobre investigación en seres humanos (45 CFR 46). El protocolo de estudio está diseñado utilizando estándares GCP y regulaciones federales que protegen a los sujetos humanos en la investigación. El protocolo se someterá a la revisión y determinación del IRB antes del comienzo del estudio.

Método de aleatorización y cegamiento Los sujetos se aleatorizarán utilizando un enfoque estratificado que consiste en dos estratos: sujetos inscritos en el reclutamiento de pacientes hospitalizados y sujetos inscritos en el reclutamiento de pacientes ambulatorios. Dentro de cada estrato, un diseño de aleatorización de bloques (con diferentes tamaños de bloques de 4, 6 y 8). Los tamaños de los bloques estarán enmascarados para el equipo de investigación ya que la asignación de pacientes al brazo de tratamiento no está cegada. La aleatorización estratificada con diferentes tamaños de bloques reducirá la posibilidad de no equivalencia en los brazos de tratamiento secundaria a la heterogeneidad de la población de la que se toman muestras.

Planes de reclutamiento de sujetos y proceso de consentimiento Reclutaremos n = 100 pacientes de los Grupos NEAT favorables y muy favorables. El reclutamiento se realizará en el momento de la admisión de pacientes hospitalizados cuando se les diagnostique enfermedad metastásica en el estadio 4 (aproximadamente el 30 % de la forma total de ingreso a la población de pacientes de oncología radioterápica de nuestro centro) y pacientes ambulatorios (principalmente, aprox. 70% del camino de ingreso a la población de pacientes de oncología radioterápica de nuestro centro). A todos los pacientes adultos elegibles con enfermedad metastásica atendidos en oncología radioterápica se les ofrecerá la inscripción en este ensayo. La tasa de acumulación se puede estimar mediante la revisión de publicaciones previas de pacientes consecutivos con enfermedad metastásica remitidos a oncología radioterápica. Según la experiencia, aproximadamente el 70% de los pacientes elegibles darán su consentimiento para participar en un ensayo clínico.

Para no tener una influencia indebida con el enfermero especialista en oncología que da su consentimiento a los pacientes, el Dr. Johnny Kao, miembro del equipo de investigación, obtendrá el consentimiento inicial. Los elementos esenciales del consentimiento se incluirán en el proceso y se explicará a los sujetos el propósito del estudio, por qué se los recluta para participar en el estudio, el tamaño total de la muestra de participantes en el estudio, los procedimientos y las intervenciones que se llevarán a cabo. en el estudio, la duración de su participación en el estudio (tanto en meses como en horas reales del protocolo de investigación dentro de ese período de tiempo), los riesgos, molestias y beneficios potenciales y reales de participar en el estudio, las alternativas de participar en el estudio , la capacidad de retirarse del estudio en cualquier momento sin penalización, a quién contactar durante el estudio con preguntas sobre el protocolo de investigación, a quién contactar durante el estudio con respecto a sus derechos como participante de la investigación, cómo se accederá a sus datos, cómo se almacenarán y compartido, si los hallazgos del estudio se compartirán con ellos, qué sucede en caso de que un hallazgo necesite intervención (p. puntaje alto de depresión que requiere derivación y tratamiento inmediatos). Los posibles sujetos del estudio tendrán tiempo suficiente para leer el consentimiento (en el nivel de 8.° grado), hacer preguntas y luego discutir el estudio con otras personas significativas antes de firmar el consentimiento. Se entregará al participante una copia firmada del consentimiento. El consentimiento continuo se evaluará en cada momento del estudio.

Riesgos y beneficios El brazo comparador de atención estándar es la atención clínica habitual que utiliza las pautas de la NCCN y la práctica basada en la evidencia para la atención paliativa y de supervivencia. La práctica habitual (estándar de atención) para pacientes tratados con metástasis a distancia. Por lo general, hay visitas médicas y de enfermería a los 3 meses, 9 meses, 15 meses y 24 meses, aunque esto, por supuesto, varía según el diagnóstico y si los pacientes requieren tratamiento adicional. Dado que nuestros pacientes cuentan con varios médicos oncólogos (Instituto del Cáncer, especialistas en cáncer y sangre de Nueva York y otros), existen diversos recursos de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios y supervivencia temprana disponibles en el brazo de control.

El brazo de intervención temprana multidisciplinario dirigido por un enfermero especialista en oncología también incluye atención estándar con coordinación adicional de servicios, educación del paciente y derivación a tratamiento y otros recursos alineados con modelos integrales de mejores prácticas para equipos de atención multidisciplinarios. Los pacientes verán personalmente a la enfermera especialista en oncología en las visitas. Se supone que habrá visitas adicionales a través de llamadas telefónicas programadas en respuesta a las evaluaciones de las visitas en persona del paciente y cuando los pacientes se comuniquen directamente con la enfermera especialista en oncología. Como ninguna de las intervenciones es menos que el estándar de atención y están alineadas con las pautas de NCCN y la práctica basada en evidencia, no hay riesgos ni molestias adicionales para los participantes de la investigación. Además, la intervención en el estudio está diseñada con base en el modelo de enfermera especialista en oncología sin prescripción estándar de oro, que requiere menos recursos y es más sostenible que requerir que un prescriptor coordine la atención. Por lo tanto, cada brazo del estudio requiere que la enfermera se coordine con los médicos que prescriben y no se confunde con probar un modelo de prescriptor de práctica avanzada (dirigido por un médico). Por último, los instrumentos de la encuesta que miden la carga de síntomas, la calidad de vida y la angustia de los participantes se utilizan actualmente durante las visitas de los pacientes para su evaluación en la atención clínica habitual.

Los riesgos asociados con la participación en el estudio implican:

El riesgo para la confidencialidad de los datos si hay una violación de datos cuando los datos se utilizan con fines de investigación. Para la mitigación de este riesgo un plan robusto de protección de datos que incluya la identificación de los datos con un código asignado aleatoriamente; archivos protegidos con doble contraseña para todos los datos de investigación; encriptación y transferencia de archivos a través de redes seguras protegidas por cortafuegos; almacenamiento de documentos en papel en un archivador cerrado en una oficina cerrada. Además, los consentimientos firmados y el paso de peatones que alinea a los participantes con su identificación aleatoria se mantendrán en una oficina cerrada con llave en un gabinete cerrado con acceso solo por parte del IP. Todos los registros se mantendrán de acuerdo con las pautas 45 CFR y luego se triturarán.

La fatiga de la inspección también es un riesgo. Las encuestas elegidas: Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton- Revisado (ESAS-r)- (carga del paciente- en promedio menos de 5 minutos para completar), Termómetro de Angustia de NCCN actualizado y Lista de Problemas para Pacientes (carga del paciente- en promedio menos de 5 minutos para completar completo), la evaluación de supervivencia de NCCN es una evaluación de 28 preguntas (carga del paciente: en promedio menos de 5 minutos para completar).

Retiro temprano de los sujetos de los procedimientos del ensayo Los sujetos pueden retirarse del estudio en cualquier momento sin riesgo para la relación con los médicos o alteraciones en la atención médica. No hay riesgos por la retirada anticipada. Si los sujetos se retiran y determinan que tampoco quieren que sus datos se utilicen en el estudio, los datos del sujeto no se utilizarán en el análisis. Sin embargo, el número de sujetos que se retiran del estudio, en cualquiera de los brazos, se mantendrá y comparará como una medida sustituta de la viabilidad de cada enfoque.

Cuándo y cómo retirar a los sujetos Los sujetos pueden retirarse del estudio en cualquier momento notificando al IP, a la Sra. investigadora principal en persona, por teléfono o por escrito.

Recopilación de datos y seguimiento de sujetos retirados Los datos se recopilarán en los puntos de tiempo 0, 1, 2, 3, 4 y 5. La recopilación de datos utiliza instrumentos válidos y confiables para esta población. Los datos se recopilarán con papel y lápiz con una enfermera o una enfermera especialista en oncología que apoye al paciente y la familia durante la finalización de la encuesta. Cada encuesta (n=2 para el grupo de atención estándar y n=3 para el grupo dirigido por enfermeras clínicas) tarda en promedio 6 minutos en completarse y se utiliza durante la evaluación en la atención clínica habitual.

Los sujetos que se retiran pueden determinar si los datos ya recopilados se pueden utilizar en el estudio. Se utilizará un enfoque de intención de tratar en el análisis de los datos.

ASIGNACIÓN DEL ENSAYO Descripción Los tamaños de los bloques estarán enmascarados para el equipo de investigación ya que la asignación de pacientes al brazo de tratamiento no está cegada. Los sujetos se aleatorizarán utilizando un enfoque estratificado que consiste en dos estratos: sujetos inscritos del reclutamiento de pacientes hospitalizados y sujetos inscritos del reclutamiento de pacientes ambulatorios. Dentro de cada estrato, un diseño de aleatorización de bloques (con diferentes tamaños de bloques de 4, 6 y 8). El uso de una identificación alfanumérica predeterminada que cumpla con los principios de GCP se asignará a cada participante consecutivo que cumpla con los criterios de inclusión y consienta en participar.

PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO SELECCIÓN DE ELEGIBILIDAD Reclutaremos n = 100 pacientes de los Grupos NEAT favorables y muy favorables. El reclutamiento se realizará en el momento de la admisión de pacientes hospitalizados cuando se les diagnostique enfermedad metastásica en el estadio 4 (aproximadamente el 30 % de la forma total de ingreso a la población de pacientes de oncología radioterápica de nuestro centro) y pacientes ambulatorios (principalmente, aprox. 70% del camino de ingreso a la población de pacientes de oncología radioterápica de nuestro centro). A todos los pacientes adultos elegibles con enfermedad metastásica atendidos en oncología radioterápica se les ofrecerá la inscripción en este ensayo. La tasa de acumulación se puede estimar mediante la revisión de publicaciones previas de pacientes consecutivos con enfermedad metastásica remitidos a oncología radioterápica. Según la experiencia, aproximadamente el 70% de los pacientes elegibles darán su consentimiento para participar en un ensayo clínico.

BRAZOS DE INTERVENCIÓN Y ESTÁNDAR DE CUIDADO

El brazo de intervención temprana multidisciplinario dirigido por un enfermero especialista en oncología también incluye atención estándar con coordinación adicional de servicios, educación del paciente y derivación a tratamiento y otros recursos alineados con modelos integrales de mejores prácticas para equipos de atención multidisciplinarios. Los pacientes acudirán personalmente al enfermero-especialista en oncología en las visitas especificadas. Se supone que habrá visitas adicionales a través de llamadas telefónicas programadas en respuesta a las evaluaciones de las visitas en persona del paciente y cuando los pacientes se comuniquen directamente con la enfermera especialista en oncología. El enfermero especialista en oncología y el oncólogo radioterápico trabajarán juntos para facilitar las intervenciones basadas en la respuesta del paciente. Por ejemplo, si el paciente necesita medicamentos, el equipo multidisciplinario se asegurará de que al paciente se le receten los medicamentos con énfasis en la atención de seguimiento. El enfermero especialista en oncología utilizará los recursos y coordinará la atención para las necesidades individualizadas identificadas por el paciente. Esto incluirá (pero no se limitará a) procesos empáticos y técnicas de entrenamiento para garantizar el cumplimiento de la terapia prescrita. Las necesidades identificadas también pueden resultar en una atención coordinada con médicos/especialistas; todo esto depende de las necesidades identificadas. El objetivo principal es brindar atención personal individualizada al paciente, garantizar la adherencia a los tratamientos prescritos, emplear el proceso terapéutico para promover la salud y el bienestar general.

ESTÁNDAR DE ATENCIÓN (BRAZO COMPARADOR) El estándar de atención comparador es la atención clínica habitual que utiliza las pautas de la NCCN y la práctica basada en la evidencia para la atención paliativa y de supervivencia. La práctica habitual (estándar de atención) para pacientes tratados con metástasis a distancia. Por lo general, hay visitas médicas y de enfermería a los 3 meses, 9 meses, 15 meses y 24 meses, aunque esto, por supuesto, varía según el diagnóstico y si los pacientes requieren tratamiento adicional. Dado que nuestros pacientes cuentan con varios médicos oncólogos (Instituto del Cáncer, especialistas en cáncer y sangre de Nueva York y otros), existen diversos recursos de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios y supervivencia temprana disponibles en el brazo de control.

PROGRAMA DE MEDICIONES Los datos se recopilarán en los puntos de tiempo 0, 1, 2, 3, 4 y 5. La recolección de datos está utilizando instrumentos válidos y confiables para esta población. Los datos se recopilarán con papel y lápiz con una enfermera o una enfermera especialista en oncología que apoye al paciente y la familia durante la finalización de la encuesta. Las encuestas (n = 3) tardan < 5 minutos en promedio en completarse para los primeros 2 instrumentos que completarán tanto el brazo estándar de atención como el de intervención y se utilizan durante la evaluación en la atención clínica habitual. Además, el brazo de intervención completará la Evaluación de supervivencia de NCCN (evaluación de 28 preguntas) en cada punto de tiempo de visita 0-5. La carga total del sujeto es de 50 minutos (en promedio) durante el estudio de 24 meses para el brazo estándar de atención y 85 minutos (en promedio) para el brazo de intervención.

SEGURIDAD Y EVENTOS ADVERSOS Este es un ensayo de control aleatorizado pragmático con asignación de pacientes a los brazos de tratamiento utilizados actualmente (1) estándar de atención con modelo de gestión tradicional de acuerdo con las pautas de NCCN y (2) enfoque de gestión multidisciplinario dirigido por especialistas clínicos de enfermería oncológica con pautas de NCCN y componentes adicionales de evaluación, navegación, derivación de una enfermera especialista clínica en oncología. No se esperan eventos adversos (AE), eventos adversos graves (SAE) y problemas imprevistos (UP) debido a las intervenciones que se comparan. Sin embargo, el Dr. Kao supervisará la seguridad del paciente de forma continua. Cualquier AE, SAE o Up será revisado por el equipo clínico y de investigación dentro de las 48 horas y se tomará una determinación sobre el seguimiento y la notificación necesarios. Todos los eventos se mantendrán en un registro de investigación para la agregación mensual y el análisis de tendencias por parte del equipo de investigación. Los EA y Ups se clasificarán por severidad, relación y expectativa. Estos datos se recopilarán con cada evaluación de punto de tiempo por parte del CNS de oncología o el coinvestigador.

MEDICIONES DE RESULTADOS DEL ESTUDIO Y VERIFICACIÓN La carga de síntomas en los puntos temporales 0, 1, 2, 3, 4 y 5 es el resultado primario medido mediante ESAS-r.

Los resultados secundarios de calidad de vida y angustia utilizando el termómetro de angustia revisado de NCCN y la herramienta de problemas del paciente (consulte la Tabla 2) [4, 11, 16, 17].

El resultado terciario se medirá como la tasa de supervivencia general entre las poblaciones de pacientes durante la duración del estudio y hasta 36 meses después de la inscripción. La tasa de supervivencia es un resultado estándar recopilado en los datos del registro de cáncer.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE BASE Y DE LA INTERVENCIÓN Los datos de características clínicas y de referencia también se recopilarán en cada momento. Estos incluirán edad, sexo, raza, origen étnico, tipo de malignidad, fecha de diagnóstico, estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG), albúmina, proporción de neutrófilos a linfocitos, sitio del tumor primario, número de tumores activos, metástasis hepáticas, solo hueso metástasis, Hospitalización en los 3 meses anteriores, Regímenes previos de terapia sistémica para metástasis a distancia, Dosis equivalente de intensidad de dosis de radiación en fracciones de 2 Gy (EQD2.) PLAN ESTADÍSTICO Punto final primario El punto final primario es el cambio general de los participantes en la carga de síntomas informados. El análisis principal será una comparación del punto de tiempo de la visita 3 (3 meses después de la muerte/c) para la carga general de síntomas en ambos brazos de tratamiento para los participantes que pertenecen a los grupos favorables y altamente favorables de NEAT a través de una prueba t de muestra pareada de una cola. Se utilizará la prueba de McNemar para comparar la prevalencia de los nueve ítems. En comparación con la prevalencia y las puntuaciones de cada categoría desde el punto de tiempo 0 hasta el punto de tiempo 3, se utilizará la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas y la prueba U de Mann-Whitney para comparar variables continuas. Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. El análisis complementario del punto final primario incluirá la comparación del cambio promedio desde el inicio hasta el punto final primario entre los grupos a través de una estimación ANCOVA. Además, un modelo mixto lineal con observaciones anidadas dentro de los participantes a lo largo del tiempo (modelo de crecimiento) proporcionará información sobre las trayectorias individuales de los pacientes. La comparación de la proporción de pacientes que informan un cambio clínicamente significativo entre los grupos se comparará entre los grupos mediante una prueba de chi-cuadrado.

Análisis de potencia Un cambio de 1 punto en cualquiera de los nueve ítems del ESAS-r se considera clínicamente significativo. Para detectar una mejora de 1 punto con una potencia del 80 % y un valor alfa de 0,05 con una prueba t de una cola, se requieren 140 pacientes con una prueba de muestra pareada bajo el supuesto de una desviación estándar de 3 puntos. Por el contrario, un cambio de 2 puntos con la misma estimación de dispersión requiere un tamaño de muestra mínimo de 38 pacientes. Como estudios previos similares han demostrado un cambio de puntuación total de 5 a 10 puntos en la carga de síntomas dentro de esta población de pacientes, esperamos tener suficiente poder para el objetivo principal de la investigación que compara las puntuaciones totales de la carga de síntomas. La importancia clínica de un cambio de 1 punto en cualquiera de los nueve elementos se abordará con intervenciones clínicas fuera de la investigación.

Criterios de valoración secundarios El análisis secundario incluirá la construcción de un modelo mixto lineal que involucre un diseño jerárquico para determinar el impacto de las posibles covariables de confusión en el resultado primario. Cada uno de los criterios de valoración secundarios se analizará de manera similar al criterio de valoración principal. Los coeficientes de correlación evaluarán el grado de redundancia y la cantidad de variación compartida entre los puntos finales de la carga de síntomas y la angustia. Como se trata de datos longitudinales y hay múltiples medidas, se incluye un plan de datos faltantes en este protocolo (ver más abajo).

Plan de datos faltantes Con los estudios longitudinales, existe una alta probabilidad de que falten datos debido a la deserción del estudio y las visitas perdidas. Dado que este es un enfoque de intención de tratar para el análisis, todos los datos de los participantes (excepto cuando el participante retira el consentimiento para usar sus datos) se incluirán en el análisis. Después de determinar la falta de datos, un análisis de sensibilidad estimará el efecto de estos datos en la estimación del resultado primario. No se realizarán imputaciones múltiples. Las estructuras de covarianza utilizadas en las estimaciones del modelo mixto lineal, la estructura de Toeplitz, tendrán en cuenta los puntos de datos faltantes y las diferencias en el tiempo entre los puntos de tiempo de recopilación de datos de los sujetos.

MANEJO DE DATOS Y MANTENIMIENTO DE REGISTROS Para mitigar este riesgo, un plan robusto de protección de datos que incluye la identificación de los datos con un código asignado aleatoriamente; archivos protegidos con doble contraseña para todos los datos de investigación; encriptación y transferencia de archivos a través de redes seguras protegidas por cortafuegos; almacenamiento de documentos en papel en un archivador cerrado en una oficina cerrada. Además, los consentimientos firmados y el paso de peatones que alinea a los participantes con su identificación aleatoria se mantendrán en una oficina cerrada con llave en un gabinete cerrado con acceso solo por parte del IP. Todos los registros se conservarán de acuerdo con las pautas de 45 CFR y luego se triturarán. Los documentos de origen de la investigación y los informes de casos se mantendrán separados de los registros clínicos utilizando el proceso descrito anteriormente.

ESTIPENDIOS O PAGOS DE SUJETOS No habrá estipendios o pagos monetarios a sujetos.