Specjalistyczna pielęgniarka kliniczna prowadziła wczesną opiekę paliatywną nad pacjentami z zaawansowanym rakiem

PRZEGLĄD PODSUMOWANIA PROJEKTU Jest to niezaślepione, randomizowane badanie kontrolne oceniające wpływ multidyscyplinarnego podejścia wczesnej interwencji prowadzonego przez pielęgniarkę onkologiczną specjalistyczną pielęgniarkę kliniczną do opieki paliatywnej i opieki nad osobami, które przeżyły, w dwóch wcześniej zidentyfikowanych i zatwierdzonych grupach pacjentów z przerzutowym guzem litym na nasilenie objawów zgłaszanych przez pacjentów jakości życia (QOL), dystresu i przeżycia całkowitego.

WYBÓR I WYCOFANIE PRZEDMIOTÓW Kryteria włączenia Kryteria włączenia obejmują dorosłych pacjentów ze złośliwym guzem litym z przerzutami, którzy należą do grup NEAT 1 i 2 (odpowiednio bardzo korzystne i korzystne krzywe prognostyczne) i są pod opieką klinicystów zajmujących się onkologią GSH i radioterapią.

Kryteria wykluczenia Pacjenci z przerzutowym guzem litym w wieku < 21 lat Dorośli pacjenci z przerzutowym guzem litym, którzy należą do grupy NEAT 3 i 4 (odpowiednio standardowe krzywe ryzyka i niekorzystnego rokowania).

Względy etyczne Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Międzynarodowymi Zharmonizowanymi Wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej (ICH-GCP) oraz Kodeksem przepisów federalnych dotyczących badań na ludziach (45 CFR 46). Protokół badania został opracowany przy użyciu standardów GCP i przepisów federalnych chroniących ludzi w badaniach. Protokół zostanie poddany ocenie IRB i określeniu przed rozpoczęciem badania.

Metoda randomizacji i zaślepienie Pacjenci zostaną wybrani losowo przy użyciu podejścia warstwowego składającego się z dwóch warstw – pacjentów zapisanych z rekrutacji szpitalnej i pacjentów zapisanych z rekrutacji ambulatoryjnej. W każdej warstwie projekt randomizacji bloków (z różnymi rozmiarami bloków 4, 6 i 8). Rozmiary bloków będą zamaskowane dla zespołu badawczego, ponieważ przydział pacjentów do ramienia leczenia nie jest zaślepiony. Randomizacja warstwowa z różnymi rozmiarami bloków zmniejszy potencjalny brak równoważności w ramionach leczenia wtórny do heterogeniczności populacji, z której pobiera się próbki.

Plany Rekrutacji Podmiotów i Proces Zgody Zrekrutujemy n= 100 pacjentów z korzystnych i bardzo korzystnych Grup NEAT. Rekrutacja nastąpi po przyjęciu na pacjentów hospitalizowanych w przypadku rozpoznania choroby przerzutowej w IV stopniu zaawansowania (około 30% wszystkich dróg wejścia do populacji pacjentów radioterapii onkologicznej naszej placówki) oraz ambulatoryjnych (głównie - ok. 70% drogi wejścia do populacji pacjentów radioterapii onkologicznej naszej placówki). Wszystkim kwalifikującym się dorosłym pacjentom z chorobą przerzutową obserwowaną podczas radioterapii onkologicznej zostanie zaproponowane włączenie do tego badania. Tempo naliczania można oszacować, przeglądając wcześniejsze publikacje kolejnych pacjentów z chorobą przerzutową kierowanych do radioterapii onkologicznej. Z doświadczenia wynika, że ​​około 70% kwalifikujących się pacjentów zgodzi się na badanie kliniczne.

Aby nie wywierać nadmiernego wpływu na pacjentów wyrażających zgodę pielęgniarki onkologicznej, wstępną zgodę uzyska dr Johnny Kao, członek zespołu badawczego. Istotne elementy zgody zostaną uwzględnione w procesie, w którym badanym zostanie wyjaśniony cel badania, dlaczego są rekrutowani do udziału w badaniu, całkowita wielkość próby uczestników badania, procedury i interwencje, które zostaną przeprowadzone w badaniu, czas trwania ich udziału w badaniu (zarówno w miesiącach, jak i rzeczywistych godzinach protokołu badawczego w tych ramach czasowych), potencjalne i rzeczywiste ryzyko, dyskomfort i korzyści wynikające z udziału w badaniu, alternatywy udziału w badaniu , możliwość wycofania się z badania w dowolnym momencie bez ponoszenia konsekwencji, z kim można się kontaktować w trakcie badania z pytaniami dotyczącymi protokołu badania, z kim można się kontaktować w trakcie badania w sprawie praw przysługujących jako uczestnikowi badania, sposobu uzyskiwania dostępu do jego danych, ich przechowywania oraz udostępniane, jeśli zostaną im udostępnione wyniki badań, co dzieje się w przypadku odkrycia wymagającego interwencji (np. wysoki wskaźnik depresji wymagający natychmiastowego skierowania i leczenia). Potencjalni uczestnicy badania będą mieli wystarczająco dużo czasu na przeczytanie zgody (na poziomie ósmej klasy), zadawanie pytań, a następnie przedyskutowanie badania ze znaczącymi osobami przed podpisaniem zgody. Podpisana kopia zgody zostanie przekazana uczestnikowi. Bieżąca zgoda będzie oceniana w każdym punkcie czasowym badania.

Ryzyka i korzyści Standardowym ramieniem porównawczym opieki jest standardowa opieka kliniczna zgodna z wytycznymi NCCN i praktyką opartą na dowodach w zakresie opieki paliatywnej i opieki nad osobami, które przeżyły. Zwyczajowa praktyka (standard opieki) u pacjentów leczonych z przerzutami odległymi. Zazwyczaj wizyty lekarza i pielęgniarki odbywają się po 3, 9, 15 i 24 miesiącach, chociaż oczywiście różni się to w zależności od rozpoznania i tego, czy pacjenci wymagają dalszego leczenia. Ponieważ nasi pacjenci mają różnych onkologów (Instytut ds. Nowotworów, New York Cancer and Blood Specialists i innych), w ramieniu kontrolnym dostępne są różne zasoby ambulatoryjnej opieki paliatywnej i wczesnego przeżycia.

Wielodyscyplinarne ramię wczesnej interwencji prowadzone przez pielęgniarkę-specjalistę onkologa obejmuje również standardową opiekę z dodatkową koordynacją usług, edukacją pacjentów i kierowaniem na leczenie oraz innymi zasobami dostosowanymi do kompleksowych modeli najlepszych praktyk dla wielodyscyplinarnych zespołów opieki. Podczas wizyt pacjenci będą mieli okazję osobiście spotkać się z pielęgniarką-specjalistą onkologii. Zakłada się, że dodatkowe wizyty będą odbywać się w ramach planowych rozmów telefonicznych w odpowiedzi na osobiste oceny pacjentów oraz w przypadku bezpośredniego kontaktu pacjentów z pielęgniarką-specjalistą onkologii. Ponieważ żadna interwencja nie jest mniejsza niż standardowa opieka i jest zgodna z wytycznymi NCCN i praktyką opartą na dowodach, nie ma dodatkowego ryzyka ani dyskomfortu dla uczestników badania. Ponadto interwencja w badaniu została zaprojektowana w oparciu o złoty standardowy model pielęgniarki-specjalisty onkologii bez recepty, który wymaga mniej zasobów i jest bardziej zrównoważony niż wymaganie koordynowania opieki przez lekarza przepisującego lek. Dlatego każda część badania wymaga od pielęgniarki koordynacji z lekarzami przepisującymi leki i nie jest mylona z testowaniem zaawansowanego modelu lekarza prowadzącego praktykę. Wreszcie, instrumenty ankiety mierzące nasilenie objawów, jakość życia i dystres uczestników są obecnie wykorzystywane podczas wizyt pacjentów do oceny w zwykłej opiece klinicznej.

Ryzyka związane z udziałem w badaniu to:

Ryzyko dla poufności danych w przypadku naruszenia danych, gdy dane są wykorzystywane do celów badawczych. W celu ograniczenia tego ryzyka solidny plan ochrony danych, który obejmuje deidentyfikację danych za pomocą losowo przypisanego kodu; pliki chronione podwójnym hasłem dla wszystkich danych badawczych; szyfrowanie i przesyłanie plików za pośrednictwem bezpiecznych sieci chronionych zaporą sieciową; przechowywanie dokumentów papierowych w zamkniętej szafce w zamkniętym biurze. Dodatkowo podpisane zgody i wyrównywanie przejść dla uczestników do ich wylosowanych identyfikatorów będą przechowywane w zamkniętym gabinecie w zamykanej szafce, do której dostęp ma tylko PI. Wszystkie zapisy będą przechowywane zgodnie z wytycznymi 45 CFR, a następnie niszczone.

Zmęczenie ankietą jest również ryzykiem. Wybrane ankiety: Edmonton Symptom Assessment System – Revised (ESAS-r) – (obciążenie pacjenta – średnio mniej niż 5 minut do wypełnienia), Zaktualizowany termometr dystresu NCCN i lista problemów dla pacjentów (obciążenie pacjenta – średnio mniej niż 5 minut do kompletne), NCCN Survivorship Assessment składa się z 28 pytań (obciążenie pacjenta - średnio mniej niż 5 minut na wypełnienie).

Wczesne wycofanie uczestników z procedur badania Uczestnicy mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie bez ryzyka utraty relacji z lekarzami lub zmian w opiece medycznej. Nie ma ryzyka wcześniejszego wycofania. Jeśli uczestnicy wycofają się i stwierdzą, że również nie chcą, aby ich dane zostały wykorzystane w badaniu, dane podmiotu nie zostaną wykorzystane w analizie. Jednak liczba pacjentów, którzy wycofali się z badania w obu ramionach, zostanie utrzymana i porównana jako zastępcza miara wykonalności każdego podejścia.

Kiedy i jak wycofać uczestników Badani mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, powiadamiając o tym osobiście, telefonicznie lub pisemnie PI, Panią Kierownik Badaczy.

Gromadzenie danych i działania następcze dla wycofanych pacjentów Dane zostaną zebrane w punktach czasowych 0, 1, 2, 3, 4 i 5. Zbieranie danych odbywa się przy użyciu ważnych i wiarygodnych instrumentów dla tej populacji. Dane będą zbierane na kartce i ołówku z pielęgniarką lub pielęgniarką onkologiczną-specjalistą wspierającą pacjenta i rodzinę podczas wypełniania ankiety. Wypełnienie każdej ankiety (n=2 dla grupy standardowej opieki i n=3 dla grupy prowadzonej przez pielęgniarkę kliniczną) zajmuje średnio 6 minut i jest wykorzystywane podczas oceny w zwykłej opiece klinicznej.

Osoby, które się wycofują, mogą określić, czy dane już zebrane mogą zostać wykorzystane w badaniu. W analizie danych zostanie zastosowane podejście zgodne z zamiarem leczenia.

PRZYDZIAŁ BADANIA Opis Rozmiary bloków będą maskowane dla zespołu badawczego, ponieważ przydział pacjentów do grupy leczenia nie jest zaślepiony. Pacjenci zostaną przydzieleni losowo przy użyciu podejścia warstwowego składającego się z dwóch warstw – pacjentów zapisanych z rekrutacji szpitalnej i pacjentów zapisanych z rekrutacji ambulatoryjnej. W każdej warstwie projekt randomizacji bloków (z różnymi rozmiarami bloków 4, 6 i 8). Przy użyciu z góry ustalonej identyfikacji alfanumerycznej, zgodnej z zasadami GCP, przydział nastąpi z każdym kolejnym uczestnikiem, który spełni kryteria włączenia i wyrazi zgodę na udział.

PROCEDURY BADAŃ WERYFIKACJA KWALIFIKACJI Zrekrutujemy n= 100 pacjentów z korzystnych i bardzo korzystnych grup NEAT. Rekrutacja nastąpi po przyjęciu na pacjentów hospitalizowanych w przypadku rozpoznania choroby przerzutowej w IV stopniu zaawansowania (około 30% wszystkich dróg wejścia do populacji pacjentów radioterapii onkologicznej naszej placówki) oraz ambulatoryjnych (głównie - ok. 70% drogi wejścia do populacji pacjentów radioterapii onkologicznej naszej placówki). Wszystkim kwalifikującym się dorosłym pacjentom z chorobą przerzutową obserwowaną podczas radioterapii onkologicznej zostanie zaproponowane włączenie do tego badania. Tempo naliczania można oszacować, przeglądając wcześniejsze publikacje kolejnych pacjentów z chorobą przerzutową kierowanych do radioterapii onkologicznej. Z doświadczenia wynika, że ​​około 70% kwalifikujących się pacjentów zgodzi się na badanie kliniczne.

INTERWENCJA I STANDARD OPIEKI RAMION

Wielodyscyplinarne ramię wczesnej interwencji prowadzone przez pielęgniarkę-specjalistę onkologa obejmuje również standardową opiekę z dodatkową koordynacją usług, edukacją pacjentów i kierowaniem na leczenie oraz innymi zasobami dostosowanymi do kompleksowych modeli najlepszych praktyk dla wielodyscyplinarnych zespołów opieki. Pacjenci będą mieli kontakt z pielęgniarką-specjalistą onkologii osobiście w wyznaczonych wizytach. Zakłada się, że dodatkowe wizyty będą odbywać się w ramach planowych rozmów telefonicznych w odpowiedzi na osobiste oceny pacjentów oraz w przypadku bezpośredniego kontaktu pacjentów z pielęgniarką-specjalistą onkologii. Pielęgniarka-specjalista onkologii i radiolog onkolog będą współpracować, aby ułatwić interwencje w oparciu o reakcję pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent potrzebuje leków, multidyscyplinarny zespół zapewni, że pacjentowi zostaną przepisane leki, z naciskiem na kontynuację opieki. Specjalistyczna pielęgniarka onkologiczna będzie wykorzystywać zasoby i koordynować opiekę nad zindywidualizowanymi potrzebami zidentyfikowanymi przez pacjenta. Obejmuje to (między innymi) empatyczny proces i techniki coachingowe, aby zapewnić przestrzeganie przepisanych środków terapeutycznych. Zidentyfikowane potrzeby mogą również skutkować koordynacją opieki z praktykami/specjalistami – wszystko zależy od zidentyfikowanych potrzeb. Głównym celem jest zapewnienie pacjentowi zindywidualizowanej opieki osobistej, zapewnienie przestrzegania przepisanych procedur terapeutycznych, wykorzystanie procesu terapeutycznego do promowania zdrowia i ogólnego samopoczucia.

STANDARD OPIEKI (RAMIĘ PORÓWNAWCZĄ) Standardową grupą porównawczą opieki jest standardowa opieka kliniczna zgodna z wytycznymi NCCN i praktyką opartą na dowodach w zakresie opieki paliatywnej i opieki nad osobami, które przeżyły. Zwyczajowa praktyka (standard opieki) u pacjentów leczonych z przerzutami odległymi. Zazwyczaj wizyty lekarza i pielęgniarki odbywają się po 3, 9, 15 i 24 miesiącach, chociaż oczywiście różni się to w zależności od rozpoznania i tego, czy pacjenci wymagają dalszego leczenia. Ponieważ nasi pacjenci mają różnych onkologów (Instytut ds. Nowotworów, New York Cancer and Blood Specialists i innych), w ramieniu kontrolnym dostępne są różne zasoby ambulatoryjnej opieki paliatywnej i wczesnego przeżycia.

HARMONOGRAM POMIARÓW Dane będą zbierane w punktach czasowych 0, 1, 2, 3, 4 i 5 . Zbieranie danych odbywa się przy użyciu ważnych i wiarygodnych narzędzi dla tej populacji. Dane będą zbierane na kartce i ołówku z pielęgniarką lub pielęgniarką onkologiczną-specjalistą wspierającą pacjenta i rodzinę podczas wypełniania ankiety. Wypełnienie ankiet (n=3) zajmuje średnio < 5 minut dla pierwszych 2 narzędzi, które wypełnią zarówno ramię standardowej opieki, jak i ramienia interwencyjnego i które są wykorzystywane podczas oceny w zwykłej opiece klinicznej. Dodatkowo, ramię interwencyjne przeprowadzi ocenę przeżycia NCCN (ocena na 28 pytań) w punktach czasowych każdej wizyty 0-5. Całkowite obciążenie uczestników wynosi średnio 50 minut w ciągu 24-miesięcznego badania w ramieniu standardowej opieki i 85 minut (średnio) w ramieniu interwencyjnym.

BEZPIECZEŃSTWO I ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE Jest to pragmatyczne randomizowane badanie kontrolne z przydziałem pacjentów do aktualnie stosowanych grup leczenia (1) standardowe leczenie z tradycyjnym modelem postępowania zgodnie z wytycznymi NCCN oraz (2) wielodyscyplinarne podejście do zarządzania prowadzone przez pielęgniarkę onkologiczną, specjalistę klinicznego, zgodnie z wytycznymi NCCN i dodatkowe elementy oceny, nawigacja, skierowanie od pielęgniarki onkologicznej specjalisty klinicznego. Zdarzenia niepożądane (AE), poważne zdarzenia niepożądane (SAE) i nieoczekiwane problemy (UP) nie są spodziewane ze względu na porównywane interwencje. Jednak dr Kao będzie na bieżąco monitorować bezpieczeństwo pacjentów. Wszelkie AE, SAE lub Ups zostaną zweryfikowane przez zespół badawczy i kliniczny w ciągu 48 godzin i podjęte zostaną ustalenia co do wymaganych działań następczych i raportów. Wszystkie zdarzenia będą przechowywane w dzienniku badań w celu comiesięcznej agregacji i analizy trendów przez zespół badawczy. AE i Ups zostaną sklasyfikowane według wagi, związku i przewidywalności. Dane te będą zbierane przy każdej ocenie punktu czasowego przez onkologa OUN lub współbadacza.

POMIARY WYNIKÓW BADANIA I USTALENIA Obciążenie objawami w punktach czasowych 0,1,2,3,4 i 5 to główny wynik mierzony za pomocą ESAS-r.

Wtórne wyniki QOL i dystresu przy użyciu zaktualizowanego termometru dystresu NCCN i narzędzia do rozwiązywania problemów z pacjentem (patrz Tabela 2) [4, 11, 16, 17].

Wynik trzeciorzędowy będzie mierzony jako całkowity wskaźnik przeżycia w populacjach pacjentów podczas trwania badania i do 36 miesięcy po włączeniu. Współczynnik przeżycia to standardowy wynik zbierany w danych z rejestru nowotworów.

CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA WYJŚCIOWA I INTERWENCYJNA W każdym punkcie czasowym zostaną również zebrane dane wyjściowe i charakterystyka kliniczna. Obejmą one wiek, płeć, rasę, pochodzenie etniczne, rodzaj nowotworu złośliwego, datę rozpoznania, stan sprawności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), albuminę, stosunek liczby neutrofilów do limfocytów, lokalizację guza pierwotnego, liczbę aktywnych guzów, przerzuty do wątroby, tylko kości przerzuty, hospitalizacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy, wcześniejsze schematy leczenia systemowego przerzutów odległych, dawka równoważna intensywności dawki promieniowania we frakcjach 2 Gy (EQD2.) PLAN STATYSTYCZNY Pierwszorzędowy punkt końcowy Pierwszorzędowym punktem końcowym jest ogólna zmiana zgłaszanych objawów przez uczestników. Podstawowa analiza będzie polegać na porównaniu punktu czasowego wizyty 3 (3 miesiące po d/c) pod kątem ogólnego nasilenia objawów w obu ramionach leczenia dla uczestników należących do wysoce korzystnych i korzystnych grup NEAT za pomocą jednostronnego testu t dla par próbek. Test McNemara posłuży do porównania rozpowszechnienia dziewięciu pozycji. W porównaniu z rozpowszechnieniem i wynikami każdej kategorii od punktu czasowego 0 do punktu czasowego 3, dokładny test Fishera zostanie użyty do porównania zmiennych kategorialnych, a test U Manna-Whitneya zostanie użyty do porównania zmiennych ciągłych. Wartość p < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Dodatkowa analiza pierwszorzędowego punktu końcowego będzie obejmować porównanie średniej zmiany od punktu początkowego do głównego punktu końcowego w różnych grupach za pomocą oszacowania ANCOVA. Ponadto liniowy model mieszany z obserwacjami zagnieżdżonymi w obrębie uczestników w czasie (model wzrostu) zapewni wgląd w indywidualne trajektorie pacjentów. Porównanie odsetka pacjentów zgłaszających klinicznie istotną zmianę w różnych grupach zostanie porównane między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat.

Analiza mocy Zmiana o 1 punkt w którejkolwiek z dziewięciu pozycji ESAS-r jest uważana za istotną klinicznie. Wykrycie 1-punktowej poprawy z mocą 80% i wartością alfa 0,05 za pomocą jednostronnego testu t wymaga 140 pacjentów z testem sparowanych próbek przy założeniu odchylenia standardowego wynoszącego 3 punkty. Natomiast zmiana o 2 punkty przy takim samym oszacowaniu dyspersji wymaga minimalnej wielkości próby 38 pacjentów. Ponieważ podobne wcześniejsze badania wykazały 5-10-punktową zmianę całkowitego nasilenia objawów w tej populacji pacjentów, spodziewamy się, że uzyskamy wystarczającą moc dla głównego celu badawczego, porównując wyniki całkowitego obciążenia objawami. Kliniczne znaczenie zmiany o 1 punkt w którymkolwiek z dziewięciu elementów zostanie uwzględnione w interwencjach klinicznych poza badaniem.

Drugorzędowe punkty końcowe Analiza drugorzędowa będzie obejmowała skonstruowanie liniowego modelu mieszanego obejmującego układ hierarchiczny w celu ustalenia wpływu potencjalnie zakłócających współzmiennych na główny wynik. Każdy z drugorzędnych punktów końcowych zostanie przeanalizowany w sposób podobny do głównego punktu końcowego. Współczynniki korelacji pozwolą ocenić stopień redundancji i wielkość wspólnej wariancji między obciążeniem objawami a punktami końcowymi dystresu. Ponieważ są to dane podłużne i istnieje wiele miar, w niniejszym protokole uwzględniono brakujący plan danych (patrz poniżej).

Plan brakujących danych W przypadku badań podłużnych istnieje duże prawdopodobieństwo brakujących danych z powodu zaniedbania badań i pominiętych wizyt. Ponieważ jest to zamierzone podejście do analizy, wszystkie dane uczestników (z wyjątkiem sytuacji, gdy uczestnik wycofa zgodę na wykorzystanie swoich danych) zostaną uwzględnione w analizie. Po ustaleniu braku danych analiza wrażliwości pozwoli oszacować wpływ tych danych na pierwotne oszacowanie wyniku. Wielokrotne imputacje nie zostaną wykonane. Struktury kowariancji stosowane w oszacowaniach liniowego modelu mieszanego, struktura Toeplitza, będą uwzględniać brakujące punkty danych i różnice w czasie między punktami czasowymi zbierania danych przez pacjentów.

PRZETWARZANIE DANYCH I PRZECHOWYWANIE DANYCH W celu ograniczenia tego ryzyka solidny plan ochrony danych, który obejmuje deidentyfikację danych za pomocą losowo przypisanego kodu; pliki chronione podwójnym hasłem dla wszystkich danych badawczych; szyfrowanie i przesyłanie plików za pośrednictwem bezpiecznych sieci chronionych zaporą sieciową; przechowywanie dokumentów papierowych w zamkniętej szafce w zamkniętym biurze. Dodatkowo podpisane zgody i wyrównywanie przejść dla uczestników do ich wylosowanych identyfikatorów będą przechowywane w zamkniętym gabinecie w zamykanej szafce, do której dostęp ma tylko PI. Wszystkie zapisy zostaną zachowane zgodnie z wytycznymi 45 CFR, a następnie zniszczone. Dokumenty źródłowe badań i opisy przypadków będą przechowywane oddzielnie od dokumentacji klinicznej przy użyciu procesu opisanego powyżej.

STYPENDIA LUB PŁATNOŚCI PRZEDMIOTU Nie będzie żadnych stypendiów ani płatności pieniężnych dla przedmiotów.