Klinisk sykepleierspesialist ledet tidlig palliativ overlevelsesomsorg for pasienter med avansert kreft

OVERSIKT OVER DESIGN-SAMMENDRAG Dette er en ublindet randomisert kontrollstudie som estimerer effekten av en onkologisk klinisk sykepleier spesialistledet tidlig intervensjon multidisiplinær tilnærming til palliativ og overlevende omsorg innenfor to tidligere identifiserte og validerte pasientgrupper med metastatisk solid tumormalignitet på pasientrapportert symptombyrde , pasientrapportert livskvalitet (QOL), nød og total overlevelse.

VALG OG TILBAKETREKKING AV EMNE Inklusjonskriterier Inklusjonskriterier inkluderer voksne pasienter med metastatisk solid tumor malignitet som er i NEAT-gruppene 1 og 2 (henholdsvis svært gunstige og gunstige prognostiske kurver) og under behandling av GSH-onkologi- og stråleonkologiske klinikere.

Eksklusjonskriterier Pasienter med metastatisk solid tumor malignitet som er < 21 år Voksne pasienter med metastatisk solid tumor malignitet som er i NEAT gruppe 3 og 4 (henholdsvis standard risiko og ugunstige prognostiske kurver).

Etiske betraktninger Denne studien vil bli utført med overholdelse av International Conference Harmonized Guidelines for Good Clinical Practice (ICH-GCP) og Code of Federal Regulations on human subjects' research (45 CFR 46). Studieprotokollen er utformet ved å bruke GCP-standarder og føderale forskrifter som beskytter mennesker i forskning. Protokollen vil gjennomgå IRB-gjennomgang og fastsettelse før studiestart.

Randomiseringsmetode og blinde emner vil bli randomisert ved å bruke en stratifisert tilnærming som består av to strata-individer som er påmeldt fra poliklinisk rekruttering og emner påmeldt fra poliklinisk rekruttering. Innenfor hvert stratum en blokkrandomiseringsdesign (med varierende blokkstørrelser på 4, 6 og 8). Blokkstørrelser vil bli maskert for forskerteamet da pasienttildelingen til behandlingsarmen ikke er blendet. Stratifisert randomisering med varierende blokkstørrelser vil redusere potensialet for ikke-ekvivalens i behandlingsarmer sekundært til heterogeniteten til populasjonen som samples.

Emnerekrutteringsplaner og samtykkeprosess Vi vil rekruttere n= 100 pasienter fra de gunstige og svært gunstige NEAT-gruppene. Rekruttering vil skje ved innleggelse for innlagte pasienter når diagnostisert på stadium 4 med metastatisk sykdom (omtrent 30 % av den totale måten å komme inn på anleggets stråleonkologiske pasientpopulasjon) og poliklinisk (hovedsakelig- ca. 70 % av måten å komme inn på anleggets pasientpopulasjon med stråling onkologi). Alle kvalifiserte voksne pasienter med metastatisk sykdom sett i stråleonkologi vil bli tilbudt å delta i denne studien. Påløpshastigheten kan estimeres ved å gjennomgå tidligere publikasjoner av påfølgende pasienter med metastatisk sykdom henvist til stråleonkologi. Erfaringsmessig vil omtrent 70 % av kvalifiserte pasienter samtykke til en klinisk studie.

For ikke å ha unødig innflytelse med pasienter som samtykker i onkologisk sykepleierspesialist, vil det innledende samtykke innhentes av Dr. Johnny Kao, et forskningsteammedlem. De essensielle elementene i samtykke vil bli inkludert i prosessen med forsøkspersoner som blir forklart formålet med studien, hvorfor de blir rekruttert til å delta i studien, den totale utvalgsstørrelsen på deltakerne i studien, prosedyrene og intervensjonene som vil bli utført. i studien, varigheten av deres deltakelse i studien (både i måneder og faktiske timer med forskningsprotokoll innenfor den tidsrammen), potensielle og faktiske risikoer, ubehag og fordeler ved å delta i studien, alternativene ved å delta i studien , muligheten til å trekke seg fra studien når som helst uten straff, hvem du skal kontakte under studien med spørsmål om forskningsprotokollen, hvem du skal kontakte under studien angående rettighetene deres som forskningsdeltaker, hvordan dataene deres vil få tilgang til, lagret og delt, hvis studiefunn vil bli delt med dem, hva skjer i tilfelle et funn som trenger intervensjon (f.eks. høy depresjonsscore som krever umiddelbar henvisning og behandling). Potensielle studieobjekter vil ha tilstrekkelig tid til å lese samtykke (på 8. klassetrinn), stille spørsmål og deretter diskutere studien med betydelige andre før de signerer samtykke. En signert kopi av samtykket vil bli gitt til deltakeren. Pågående samtykke vil bli vurdert ved hvert studietidspunkt.

Risikoer og fordeler Standarden på omsorgssammenligningsarmen er vanlig klinisk behandling ved bruk av NCCN-retningslinjer og evidensbasert praksis for palliativ og overlevende omsorg. Vanlig praksis (standardbehandling) for pasienter behandlet med fjernmetastaser. Vanligvis er det lege- og sykepleierbesøk etter 3 måneder, 9 måneder, 15 måneder og 24 måneder, selv om dette selvfølgelig varierer med diagnose og om pasienter trenger ytterligere behandling. Siden våre pasienter har ulike medisinske onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, og Blood Specialists og andre), er det varierende poliklinisk palliativ omsorg og tidlig overlevelsesressurser tilgjengelig i kontrollarmen.

Den onkologiske sykepleier-spesialisten ledet tverrfaglig tidlig intervensjonsarm inkluderer også standardbehandling med ytterligere koordinering av tjenester, pasientopplæring og henvisning til behandling og andre ressurser i tråd med omfattende beste praksismodeller for tverrfaglige omsorgsteam. Pasientene vil oppsøke onkologisk sykepleier ved besøkene. Det er antatt at det vil være ytterligere besøk via planlagte telefonsamtaler som svar på pasientbesøksvurderinger og når pasienter henvender seg direkte til onkologisk sykepleier. Siden ingen av intervensjonene er mindre enn standardbehandling og er i samsvar med NCCN-retningslinjer og evidensbasert praksis, er det ingen ekstra risiko eller ubehag for forskningsdeltakerne. I tillegg er intervensjonen i studien utformet basert på gullstandarden for ikke-forskrivende onkologisk sykepleier-spesialistmodell, som er mindre ressurskrevende og mer bærekraftig enn å kreve at en forskriver skal koordinere behandlingen. Derfor krever hver del av studien at sykepleieren koordinerer med forskrivende behandlere og forveksles ikke med å teste en avansert praksisforskrivermodell (legeledet). Til slutt brukes undersøkelsesinstrumentene som måler deltakernes symptombyrde, livskvalitet og plager i dag under pasientbesøk for vurdering i vanlig klinisk behandling.

Risikoene forbundet med deltakelse i studien omfatter:

Risikoen for konfidensialitet av data hvis det er et databrudd når dataene brukes til forskningsformål. For å redusere denne risikoen en robust databeskyttelsesplan som inkluderer identifikasjon av dataene med en tilfeldig tildelt kode; doble passordbeskyttede filer for alle forskningsdata; kryptering og overføring av filer via sikre brannmurbeskyttede nettverk; oppbevaring av papirdokumenter i låst arkivskap på låst kontor. I tillegg vil de signerte samtykkene og fotgjengerovergangene som tilpasser deltakerne til deres tilfeldige ID holdes på låst kontor i låst skap med tilgang kun av PI. Alle poster vil bli oppbevart i henhold til 45 CFR-retningslinjer og deretter makulert.

Undersøkelsestrøtthet er også en risiko. Undersøkelsene som ble valgt: Edmonton Symptom Assessment System- Revised (ESAS-r)- (pasientbyrde- i gjennomsnitt mindre enn 5 minutter å fullføre), Oppdatert NCCN-nødtermometer og problemliste for pasienter (pasientbyrde- i gjennomsnitt mindre enn 5 minutter til fullført), er NCCN Survivorship Assessment en vurdering med 28 spørsmål (pasientbyrde - i gjennomsnitt mindre enn 5 minutter å fullføre).

Tidlig tilbaketrekking av forsøkspersoner fra prøveprosedyrer. Forsøkspersoner kan trekke seg fra studien når som helst uten risiko for forholdet til klinikere eller endringer i medisinsk behandling. Det er ingen risiko ved tidlig uttak. Hvis forsøkspersonene trekker seg og bestemmer at de heller ikke vil ha dataene deres brukt i studien, vil ikke forsøkspersonens data bli brukt i analysen. Imidlertid vil antallet forsøkspersoner som trekker seg fra studien, i begge armene, opprettholdes og sammenlignes som et proxy-mål for gjennomførbarheten av hver tilnærming.

Når og hvordan man trekker forsøkspersoner Forsøkspersonene kan trekke seg fra studien når som helst ved å varsle PI, Ms. Hovedetterforsker personlig, via telefon eller skriftlig.

Datainnsamling og oppfølging for tilbaketrukne subjekter Data vil bli samlet inn på tidspunktene 0, 1, 2, 3, 4 og 5. Datainnsamlingen bruker gyldige og pålitelige instrumenter for denne populasjonen. Data vil bli samlet inn via papir og blyant med sykepleier eller onkologisk sykepleier-spesialist som støtter pasient og familie under fullføring av undersøkelsen. Hver undersøkelse (n=2 for standardbehandlingsgruppen og n=3 for den klinisk sykepleierledede gruppen) tar i gjennomsnitt 6 minutter å fullføre og brukes under vurdering i vanlig klinisk behandling.

Forsøkspersoner som trekker seg kan avgjøre om dataene som allerede er samlet inn kan brukes i studien. En intention-to-treat-tilnærming vil bli brukt i analysen av dataene.

PRØVEALLOKERING Beskrivelse Blokkstørrelser vil bli maskert til forskningsteamet da pasienttildelingen til behandlingsarmen ikke er blendet. Emner vil bli randomisert ved å bruke en stratifisert tilnærming bestående av to strata-individer påmeldt fra poliklinisk rekruttering og emner påmeldt fra poliklinisk rekruttering. Innenfor hvert stratum en blokkrandomiseringsdesign (med varierende blokkstørrelser på 4, 6 og 8). Bruk av forhåndsbestemt alfanumerisk identifikasjon som samsvarer med GCP-prinsipper, vil skje med hver påfølgende deltaker som oppfyller inkluderingskriterier og samtykker til å delta.

STUDIEPROSEDYRER SCREENING FOR KVALIFIKASJON Vi vil rekruttere n= 100 pasienter fra de gunstige og svært gunstige NEAT-gruppene. Rekruttering vil skje ved innleggelse for innlagte pasienter når diagnostisert på stadium 4 med metastatisk sykdom (omtrent 30 % av den totale måten å komme inn på anleggets stråleonkologiske pasientpopulasjon) og poliklinisk (hovedsakelig- ca. 70 % av måten å komme inn på anleggets pasientpopulasjon med stråling onkologi). Alle kvalifiserte voksne pasienter med metastatisk sykdom sett i stråleonkologi vil bli tilbudt å delta i denne studien. Påløpshastigheten kan estimeres ved å gjennomgå tidligere publikasjoner av påfølgende pasienter med metastatisk sykdom henvist til stråleonkologi. Erfaringsmessig vil omtrent 70 % av kvalifiserte pasienter samtykke til en klinisk studie.

INTERVENSJON OG STANDARD FOR OMSORGSARMER

Den onkologiske sykepleier-spesialisten ledet tverrfaglig tidlig intervensjonsarm inkluderer også standardbehandling med ytterligere koordinering av tjenester, pasientopplæring og henvisning til behandling og andre ressurser i tråd med omfattende beste praksismodeller for tverrfaglige omsorgsteam. Pasientene vil se den onkologiske sykepleieren personlig i de spesifiserte besøkene. Det er antatt at det vil være ytterligere besøk via planlagte telefonsamtaler som svar på pasientbesøksvurderinger og når pasienter henvender seg direkte til onkologisk sykepleier. Onkologisk sykepleier-spesialist og stråleonkolog vil samarbeide for å legge til rette for intervensjoner basert på pasientresponsen. For eksempel, hvis pasienten trenger medisiner, vil det tverrfaglige teamet sørge for at pasienten får foreskrevet medisiner med vekt på oppfølging. Den onkologiske sykepleierspesialisten skal utnytte ressurser og koordinere omsorgen for de individualiserte behov som pasienten identifiserer. Dette vil inkludere (men ikke begrenset til) empatiske prosesser og coachingteknikker for å sikre overholdelse av foreskrevne terapier. Identifiserte behov kan også resultere i koordinert behandling med utøvere/spesialister – alt avhenger av de identifiserte behovene. Hovedmålet er å gi individuell personlig omsorg til pasienten, sikre overholdelse av foreskrevne behandlinger, bruke den terapeutiske prosessen for å fremme helse og generell velvære.

STANDARD OF CARE (SAMMENLIGNINGSARM) Standarden for omsorgskomparatorarmen er vanlig klinisk behandling ved bruk av NCCN-retningslinjer og evidensbasert praksis for palliativ og overlevende omsorg. Vanlig praksis (standardbehandling) for pasienter behandlet med fjernmetastaser. Vanligvis er det lege- og sykepleierbesøk etter 3 måneder, 9 måneder, 15 måneder og 24 måneder, selv om dette selvfølgelig varierer med diagnose og om pasienter trenger ytterligere behandling. Siden våre pasienter har ulike medisinske onkologer (Cancer Institute, New York Cancer, og Blood Specialists og andre), er det varierende poliklinisk palliativ omsorg og tidlig overlevelsesressurser tilgjengelig i kontrollarmen.

TIDSPLAN FOR MÅLINGER Data vil bli samlet inn på tidspunktene 0, 1, 2, 3, 4 og 5 . Datainnsamlingen bruker valide og pålitelige instrumenter for denne populasjonen. Data vil bli samlet inn via papir og blyant med sykepleier eller onkologisk sykepleier-spesialist som støtter pasient og familie under fullføring av undersøkelsen. Undersøkelsene (n=3) tar i gjennomsnitt < 5 minutter å fullføre for de to første instrumentene som både standardbehandlingen og intervensjonsarmen skal gjennomføre og brukes under vurdering i vanlig klinisk behandling. I tillegg vil intervensjonsarmen fullføre NCCN Survivorship Assessment (28-spørsmålsvurdering) ved hvert besøkstidspunkt 0-5. Den totale fagbyrden er 50 minutter (i gjennomsnitt) over den 24-måneders studien for standardbehandlingsarmen og 85 minutter (i gjennomsnitt) for intervensjonsarmen.

SIKKERHET OG BIVIRKNINGER Dette er et pragmatisk randomisert kontrollforsøk med pasientallokering til behandlingsarmer som brukes for tiden (1) standardbehandling med tradisjonell styringsmodell i henhold til NCCN-retningslinjer og (2) onkologisk sykepleier klinisk spesialistledet multidisiplinær behandlingstilnærming med NCCN-retningslinjer og tilleggskomponenter av vurdering, navigasjon, henvisning fra en onkologisk sykepleier klinisk spesialist. Uønskede hendelser (AE), alvorlige bivirkninger (SAE) og uventede problemer (UPs) forventes ikke på grunn av intervensjonene som sammenlignes. Dr. Kao vil imidlertid overvåke pasientsikkerheten fortløpende. Eventuelle AE, SAE eller Ups vil bli gjennomgått av forsknings- og klinisk team innen 48 timer, og det tas en beslutning om nødvendig oppfølging og rapportering. Alle hendelser vil bli oppbevart i en forskningsjournal for månedlig aggregering og trendanalyse av forskerteamet. AE og Ups vil bli klassifisert etter alvorlighetsgrad, forhold og forventethet. Disse dataene vil bli samlet inn med hver tidspunktvurdering av onkologisk CNS eller co-investigator.

STUDIERESULTATMÅLING OG KONSERNERING Symptombelastning ved tidspunktene 0,1,2,3,4 og 5 er primært resultat målt ved hjelp av ESAS-r .

Sekundære utfall av QOL og nød ved bruk av NCCNs reviderte nødtermometer og pasientproblemverktøy (se tabell 2) [4, 11, 16, 17].

Det tertiære utfallet vil bli målt som total overlevelsesrate på tvers av pasientpopulasjoner under studiens varighet og opptil 36 måneder etter registrering. Overlevelsesrate er et standard innsamlet resultat i kreftregisterdata.

KLINISKE KARAKTERISTIKA FOR BASELINE OG INTERVENSJON Baseline og kliniske egenskaper vil også bli samlet inn på hvert tidspunkt. Disse vil inkludere alder, kjønn, rase, etnisitet, type malignitet, diagnostiseringsdato, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ytelsesstatus, albumin, nøytrofil til lymfocytt-forhold, primært tumorsted, antall aktive svulster, levermetastaser, kun bein metastaser, sykehusinnleggelse i løpet av de siste 3 månedene, tidligere systemisk behandlingsregimer for fjernmetastaser, stråledoseintensitet ekvivalent dose i 2 Gy fraksjoner (EQD2.) STATISTISK PLAN Primært endepunkt Det primære endepunktet er deltakernes samlede endring i rapportert symptombyrde. Den primære analysen vil være en sammenligning av besøkstidspunkt 3 (3 måneder etter d/c) for total symptombyrde i begge behandlingsarmene for deltakere som tilhører NEAT svært gunstige og gunstige grupper via en ensidig paret prøve t-test. McNemar-testen vil bli brukt til å sammenligne utbredelsen av de ni elementene. Sammenlignet med prevalensen og skårene for hver kategori fra tidspunkt 0 til tidspunkt 3, vil Fishers eksakte test bli brukt til å sammenligne kategoriske variabler, og Mann-Whitney U-test vil bli brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler. En verdi på p < 0,05 vil anses som statistisk signifikant. Supplerende analyse av det primære endepunktet vil inkludere sammenligning av gjennomsnittlig endring fra baseline til primært endepunkt på tvers av grupper via et ANCOVA-estimat. Videre vil en lineær blandet modell med observasjoner nestet i deltakere over tid (vekstmodell) gi innsikt i individuelle pasientbaner. Sammenligning av andelen pasienter som rapporterer en klinisk signifikant endring på tvers av grupper vil bli sammenlignet mellom grupper ved bruk av en chi-kvadrat-test.

Effektanalyse En 1-punkts endring i noen av de ni elementene på ESAS-r anses som klinisk signifikant. For å oppdage en 1-punktsforbedring med 80 % kraft og en alfaverdi på 0,05 med en ensidig t-test kreves det 140 pasienter med en paret prøvetest under antagelse om et standardavvik på 3 poeng. I motsetning til dette krever en 2-punktsendring med samme spredningsestimat en minimum prøvestørrelse på 38 pasienter. Ettersom lignende tidligere studier har vist en 5-10-poengs totalskårendring i symptombyrde innenfor denne pasientpopulasjonen, forventer vi å ha tilstrekkelig kraft til det primære forskningsmålet som sammenligner total symptombyrde. Klinisk betydning av en 1-punkts endring i noen av de ni elementene vil bli adressert med kliniske intervensjoner utenfor forskningen.

Sekundære endepunkter Sekundær analyse vil inkludere å konstruere en lineær blandet modell som involverer et hierarkisk design for å fastslå effekten av potensielle forvirrende kovariater på det primære resultatet. Hvert av de sekundære endepunktene vil bli analysert på en måte som ligner på det primære endepunktet. Korrelasjonskoeffisienter vil vurdere graden av redundans og mengden delt variasjon mellom symptombyrde og nødsendepunkt. Siden dette er longitudinelle data, og det er flere mål, er en manglende dataplan inkludert i denne protokollen (se nedenfor).

Manglende dataplan Med longitudinelle studier er det stor sannsynlighet for manglende data på grunn av studieavgang og tapte besøk. Siden dette er en intensjon om å behandle tilnærming til analyse, vil alle deltakerdata (bortsett fra når deltakeren trekker tilbake samtykket til å bruke dataene deres) inkluderes i analysen. Etter å ha fastslått at dataene mangler, vil en sensitivitetsanalyse estimere effekten av disse dataene på det primære utfallsestimatet. Flere imputasjoner vil ikke bli gjort. Kovariansstrukturer som brukes i de lineære blandede modellestimatene, Toeplitz-strukturen, vil ta hensyn til manglende datapunkter og forskjeller i timingen mellom forsøkspersonens datainnsamlingstidspunkter.

DATAHÅNDTERING OG REGISTRERING For å redusere denne risikoen en robust databeskyttelsesplan som inkluderer de identifikasjon av dataene med en tilfeldig tildelt kode; doble passordbeskyttede filer for alle forskningsdata; kryptering og overføring av filer via sikre brannmurbeskyttede nettverk; oppbevaring av papirdokumenter i låst arkivskap på låst kontor. I tillegg vil de signerte samtykkene og fotgjengerovergangene som tilpasser deltakerne til deres tilfeldige ID holdes på låst kontor i låst skap med tilgang kun av PI. Alle poster vil bli oppbevart i henhold til 45 CFR-retningslinjer og deretter makulert. Forskningskildedokumenter og saksrapporter vil holdes atskilt fra kliniske journaler ved å bruke prosessen beskrevet ovenfor.

FAGSTIPENDER ELLER BETALINGER Det vil ikke være pengestipend eller utbetalinger til fag.