临床护士专家领导晚期癌症患者的早期姑息生存护理

设计概述 摘要 这是一项非盲随机对照试验，评估由肿瘤科临床护士专家主导的早期干预多学科方法对两个先前确定和验证的患有转移性实体瘤恶性肿瘤的患者组进行姑息治疗和生存护理对患者报告的症状负担的影响、患者报告的生活质量 (QOL)、痛苦和总体生存率。

受试者选择和退出纳入标准纳入标准包括 NEAT 第 1 组和第 2 组（分别为非常有利和有利的预后曲线）且接受 GSH 肿瘤学和放射肿瘤学临床医生护理的患有转移性实体瘤恶性肿瘤的成年患者。

排除标准 年龄 < 21 岁的转移性实体瘤恶性肿瘤患者 NEAT 第 3 组和第 4 组（分别为标准风险和不良预后曲线）的转移性实体瘤恶性肿瘤成人患者。

伦理考虑 本研究将按照国际会议良好临床实践协调指南 (ICH-GCP) 和人类受试者研究联邦法规 (45 CFR 46) 进行。 该研究方案是根据 GCP 标准和保护研究中人类受试者的联邦法规设计的。 该方案将在研究开始前接受 IRB 审查和确定。

随机化方法和盲法受试者将使用分层方法进行随机化，该方法由从住院患者招募中招募的两个分层受试者和从门诊招募中招募的受试者组成。 每个层内都有一个区块随机化设计（不同的区块大小为 4、6 和 8）。 由于治疗组的患者分配不是盲目的，因此研究团队将无法了解区块大小。 具有不同块大小的分层随机化将减少治疗组中继发于抽样群体异质性的不等效性的可能性。

受试者招募计划和同意流程我们将从有利和非常有利的 NEAT 组中招募 n= 100 名患者。 招募将在入院时招募在第 4 阶段诊断为转移性疾病的住院患者（约占进入我们机构放射肿瘤学患者群体总数的 30%）和门诊患者（主要是约 10%）。 70% 的途径进入我们机构的放射肿瘤学患者群体）。 所有在放射肿瘤学中发现的患有转移性疾病的合格成年患者都将被纳入本试验。 累积率可以通过回顾先前发表的连续患有转移性疾病转至放射肿瘤学的患者的出版物来估计。 根据经验，大约 70% 的合格患者会同意临床试验。

为避免对同意患者的肿瘤科护士专家产生不当影响，初步同意将获得研究团队成员 Johnny Kao 博士的同意。 同意的基本要素将包含在该过程中，并向受试者解释研究的目的、招募他们参加研究的原因、研究参与者的总样本量、将进行的程序和干预措施在研究中，他们参与研究的持续时间（以月份和该时间范围内研究方案的实际小时数为单位）、参与研究的潜在和实际风险、不适和益处、参与研究的替代方案、 随时退出研究而不受处罚的能力、 在研究期间就研究方案有疑问时应与谁联系、 在研究期间应与谁联系以了解其作为研究参与者的权利、如何访问、存储其数据以及共享，如果研究结果与他们共享，如果发现需要干预（例如， 高抑郁评分需要立即转诊和治疗）。 潜在的研究对象将有足够的时间阅读同意书（八年级水平）、提出问题，然后在签署同意书之前与重要的其他人讨论研究。 将向参与者提供签署的同意书副本。 将在每个研究时间点评估持续的同意。

风险和益处 比较组的护理标准是使用 NCCN 指南和基于证据的姑息治疗和生存护理实践的常规临床护理。 治疗远处转移患者的通常做法（护理标准）。 通常，医生和护理人员会在 3 个月、9 个月、15 个月和 24 个月时就诊，但这当然会因诊断以及患者是否需要进一步治疗而有所不同。 由于我们的患者有不同的肿瘤内科医生（癌症研究所、纽约癌症和血液专家等），因此对照组有不同的门诊姑息治疗和早期生存资源。

肿瘤科护士专家领导的多学科早期干预部门还包括标准护理以及额外的服务协调、患者教育、转诊治疗以及与多学科护理团队综合最佳实践模型相一致的其他资源。 患者将在就诊中亲自见到肿瘤科护士专家。 假设根据患者亲自就诊评估以及患者直接联系肿瘤科护士专家时，将通过预定电话进行额外的就诊。 由于这两种干预措施均不低于护理标准，并且符合 NCCN 指南和循证实践，因此研究参与者不会有额外的风险或不适。 此外，该研究中的干预措施是根据黄金标准非处方肿瘤护士专家模式设计的，与需要处方者协调护理相比，该模式资源密集程度较低，并且更具可持续性。 因此，研究的每个部分都要求护士与处方从业人员协调，并且不与测试高级实践处方者（医生主导）模型相混淆。 最后，目前在患者就诊期间使用测量参与者症状负担、生活质量和痛苦的调查工具来评估常规临床护理。

参与研究相关的风险包括：

如果数据用于研究目的时发生数据泄露，则数据机密性面临风险。 为了减轻这种风险，需要制定强大的数据保护计划，其中包括使用随机分配的代码对数据进行识别；所有研究数据的双重密码保护文件；通过安全防火墙保护的网络加密和传输文件；将纸质文件存储在上锁办公室的上锁文件柜中。 此外，签署的同意书和将参与者与随机 ID 对齐的人行横道将保存在上锁办公室的上锁柜子中，只有 PI 才能访问。 所有记录将根据 45 CFR 指南保存并销毁。

调查疲劳也是一个风险。 选择的调查：埃德蒙顿症状评估系统 - 修订版 (ESAS-r) -（患者负担 - 平均不到 5 分钟即可完成）、更新的 NCCN 应激温度计和患者问题列表（患者负担 - 平均不到 5 分钟即可完成）完整），NCCN 生存评估是一个包含 28 个问题的评估（患者负担 - 平均不到 5 分钟即可完成）。

受试者提前退出试验程序受试者可以随时退出研究，而不会影响与临床医生的关系或医疗护理的改变。 提前退出没有风险。 如果受试者确实退出并确定他们也不希望自己的数据用于研究，则受试者的数据将不会用于分析。 然而，任一组中退出研究的受试者数量将被保留并进行比较，作为每种方法可行性的替代衡量标准。

何时以及如何退出受试者受试者可以随时通过亲自、通过电话或书面通知 PI、首席研究员女士退出研究。

退出受试者的数据收集和随访数据将在时间点 0、1、2、3、4 和 5 收集。数据收集使用针对该人群的有效且可靠的仪器。 在调查完成期间，护士或肿瘤科护士专家将通过纸和铅笔收集数据，以支持患者和家属。 每次调查（标准护理组 n=2，临床护士主导组 n=3）平均需要 6 分钟完成，并在常规临床护理评估期间使用。

退出的受试者可以确定已经收集的数据是否可以用于研究。 数据分析将采用意向治疗方法。

试验分配 描述 由于治疗组的患者分配不是盲法，因此研究团队将无法得知试验组的大小。 将使用分层方法对受试者进行随机分组，该方法由两个分层方法组成——从住院患者招募中招募的受试者和从门诊招募中招募的受试者。 每个层内都有一个区块随机化设计（不同的区块大小为 4、6 和 8）。 使用符合 GCP 原则的预定字母数字标识，每个符合纳入标准并同意参与的连续参与者都会进行分配。

研究程序 资格筛选 我们将从有利和非常有利的 NEAT 组中招募 n= 100 名患者。 招募将在入院时招募在第 4 阶段诊断为转移性疾病的住院患者（约占进入我们机构放射肿瘤学患者群体总数的 30%）和门诊患者（主要是约 10%）。 70% 的途径进入我们机构的放射肿瘤学患者群体）。 所有在放射肿瘤学中发现的患有转移性疾病的合格成年患者都将被纳入本试验。 累积率可以通过回顾先前发表的连续患有转移性疾病转至放射肿瘤学的患者的出版物来估计。 根据经验，大约 70% 的合格患者会同意临床试验。

干预措施和护理标准

肿瘤科护士专家领导的多学科早期干预部门还包括标准护理以及额外的服务协调、患者教育、转诊治疗以及与多学科护理团队综合最佳实践模型相一致的其他资源。 患者将在指定的就诊中亲自见到肿瘤科护士专家。 假设根据患者亲自就诊评估以及患者直接联系肿瘤科护士专家时，将通过预定电话进行额外的就诊。 肿瘤科护士专家和放射肿瘤科医生将共同努力，根据患者的反应促进干预措施。 例如，如果患者需要药物，多学科团队将确保为患者开具药物，并重点关注后续护理。 肿瘤科护士专家将利用资源并协调护理以满足患者确定的个性化需求。 这将包括（但不限于）同理心过程和指导技术，以确保遵守规定的治疗方法。 确定的需求还可能导致与从业者/专家的协调护理——这一切都取决于确定的需求。 主要目标是为患者提供个性化的个人护理，确保遵守规定的治疗，利用治疗过程促进健康和整体福祉。

护理标准（比较组） 护理标准比较组是使用 NCCN 指南和基于证据的姑息治疗和生存护理实践的常规临床护理。 治疗远处转移患者的通常做法（护理标准）。 通常，医生和护理人员会在 3 个月、9 个月、15 个月和 24 个月时就诊，但这当然会因诊断以及患者是否需要进一步治疗而有所不同。 由于我们的患者有不同的肿瘤内科医生（癌症研究所、纽约癌症和血液专家等），因此对照组有不同的门诊姑息治疗和早期生存资源。

测量时间表 数据将在时间点 0、1、2、3、4 和 5 收集。 数据收集正在使用针对该人群的有效且可靠的仪器。 在调查完成期间，护士或肿瘤科护士专家将通过纸和铅笔收集数据，以支持患者和家属。 对于标准护理和干预组将完成并在常规临床护理评估期间使用的前 2 种工具，调查 (n=3) 平均需要 < 5 分钟完成。 此外，干预部门将在每次就诊时间点 0-5 完成 NCCN 生存评估（28 个问题评估）。 在为期 24 个月的研究中，标准护理组的受试者总负担为 50 分钟（平均），干预组为 85 分钟（平均）。

安全和不良事件 这是一项务实的随机对照试验，将患者分配至目前使用的治疗组（1）根据 NCCN 指南采用传统管理模式的护理标准，以及（2）肿瘤科护士临床专家主导的多学科管理方法与 NCCN 指南和评估、导航、肿瘤护士临床专家转诊的其他组成部分。 由于所比较的干预措施，预计不会出现不良事件 (AE)、严重不良事件 (SAE) 和意外问题 (UP)。 然而，高博士将持续监控患者的安全。 研究和临床团队将在 48 小时内审查任何 AE、SAE 或 Up，并决定是否需要跟进和报告。 所有事件都将保存在研究记录日志中，以便研究团队每月进行汇总和趋势分析。 AE 和 Up 将按严重性、关系和预期进行分类。 这些数据将由肿瘤学 CNS 或共同研究者在每个时间点评估时收集。

研究结果测量和确定 时间点 0、1、2、3、4 和 5 处的症状负担是使用 ESAS-r 测量的主要结果。

使用 NCCN 修订的痛苦温度计和患者问题工具得出 QOL 和痛苦的次要结果（见表 2）[4,11,16,17]。

第三个结果将衡量研究期间以及入组后长达 36 个月内患者群体的总体生存率。 生存率是癌症登记数据中收集的标准结果。

基线和干预临床特征 还将在每个时间点收集基线和临床特征数据。 这些包括年龄、性别、种族、民族、恶性肿瘤类型、诊断日期、东部肿瘤合作组 (ECOG) 表现状态、白蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比率、原发肿瘤部位、活动性肿瘤数量、肝转移、仅骨转移、前 3 个月内住院、先前针对远处转移的全身治疗方案、2 Gy 分数的辐射剂量强度等效剂量 (EQD2)。 统计计划 主要终点 主要终点是参与者报告的症状负担的总体变化。 主要分析将通过单尾配对样本 t 检验，比较属于 NEAT 高度有利组和有利组的参与者的两个治疗组的总体症状负担的访视时间点 3（d/c 后 3 个月）。 McNemar 检验将用于比较这九个项目的流行率。 比较时间点0到时间点3各类别的患病率和得分，分类变量的比较采用Fisher精确检验，连续变量的比较采用Mann-Whitney U检验。 p < 0.05 的值将被视为具有统计显着性。 主要终点的补充分析将包括通过 ANCOVA 估计比较各组从基线到主要终点的平均变化。 此外，具有跨时间嵌套在参与者中的观察结果的线性混合模型（增长模型）将提供对个体患者轨迹的洞察。 将使用卡方检验对各组之间报告临床显着变化的患者比例进行比较。

功效分析 ESAS-r 上九个项目中任何一个 1 点的变化都被认为具有临床意义。 要通过单尾 t 检验以 80% 功效和 alpha 值 0.05 检测 1 点改善，需要在标准差为 3 点的假设下对 140 名患者进行配对样本检验。 相比之下，具有相同离散度估计的 2 点变化需要至少 38 名患者的样本量。 由于类似的先前研究已证明该患者群体中症状负担的总分变化为 5-10 分，因此我们期望有足够的能力来比较总症状负担分数的主要研究目标。 九个项目中任何一个的 1 分变化的临床意义将通过研究之外的临床干预来解决。

次要终点次要分析将包括构建涉及分层设计的线性混合模型，以确定潜在混杂协变量对主要结果的影响。 每个次要终点将以类似于主要终点的方式进行分析。 相关系数将评估症状负担和痛苦终点之间的冗余程度和共享方差量。 由于这些是纵向数据，并且有多种度量，因此本协议中包含缺失的数据计划（见下文）。

缺失数据计划 对于纵向研究，由于研究流失和错过访视，很可能会出现数据缺失的情况。 由于这是一种意图分析方法，因此所有参与者数据（除非参与者撤回使用其数据的同意）都将包含在分析中。 确定数据缺失后，敏感性分析将估计这些数据对主要结果估计的影响。 不会进行多重插补。 线性混合模型估计中使用的协方差结构（Toeplitz 结构）将解释丢失的数据点以及受试者数据收集时间点之间的时间差异。

数据处理和记录保存 为了减轻这种风险，需要制定强大的数据保护计划，其中包括使用随机分配的代码对数据进行识别；所有研究数据的双重密码保护文件；通过安全防火墙保护的网络加密和传输文件；将纸质文件存储在上锁办公室的上锁文件柜中。 此外，签署的同意书和将参与者与随机 ID 对齐的人行横道将保存在上锁办公室的上锁柜子中，只有 PI 才能访问。 所有记录将根据 45 CFR 准则保留，然后销毁。 研究源文件和病例报告将按照上述流程与临床记录分开保存。

受试者津贴或付款 不会向受试者提供货币津贴或付款。