Une infirmière clinicienne spécialisée a dirigé les soins palliatifs précoces de survie pour les patients atteints d'un cancer avancé

APERÇU DU RÉSUMÉ DE LA CONCEPTION Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé sans insu évaluant l'effet d'une approche multidisciplinaire d'intervention précoce dirigée par une infirmière clinicienne spécialisée en oncologie pour les soins palliatifs et de survie au sein de deux groupes de patients précédemment identifiés et validés atteints d'une tumeur maligne solide métastatique sur le fardeau des symptômes signalés par les patients , la qualité de vie (QOL) rapportée par les patients, la détresse et la survie globale.

SÉLECTION DES SUJETS ET RETRAIT Critères d'inclusion Les critères d'inclusion incluent les patients adultes atteints d'une tumeur maligne solide métastatique qui sont dans les groupes NEAT 1 et 2 (courbes pronostiques très favorables et favorables respectivement) et sous la garde de cliniciens en oncologie GSH et en radio-oncologie.

Critères d'exclusion Patients atteints d'une tumeur maligne solide métastatique âgés de < 21 ans Patients adultes atteints d'une tumeur maligne solide métastatique appartenant aux groupes NEAT 3 et 4 (risque standard et courbes pronostiques défavorables respectivement).

Considérations éthiques Cette étude sera menée dans le respect des lignes directrices harmonisées de la Conférence internationale pour les bonnes pratiques cliniques (ICH-GCP) et du Code des réglementations fédérales sur la recherche sur des sujets humains (45 CFR 46). Le protocole d'étude est conçu en utilisant les normes GCP et les réglementations fédérales protégeant les sujets humains dans la recherche. Le protocole fera l'objet d'un examen et d'une détermination par l'IRB avant le début de l'étude.

Méthode de randomisation et mise en aveugle Les sujets seront randomisés à l'aide d'une approche stratifiée composée de deux strates - les sujets inscrits à partir du recrutement des patients hospitalisés et les sujets inscrits à partir du recrutement des patients externes. Dans chaque strate, une conception de randomisation de bloc (avec différentes tailles de bloc de 4, 6 et 8). La taille des blocs sera masquée pour l'équipe de recherche car l'affectation des patients au bras de traitement n'est pas en aveugle. La randomisation stratifiée avec différentes tailles de bloc réduira le potentiel de non-équivalence dans les bras de traitement secondaire à l'hétérogénéité de la population échantillonnée.

Plans de recrutement des sujets et processus de consentement Nous recruterons n = 100 patients parmi les groupes NEAT favorables et très favorables. Le recrutement aura lieu lors de l'admission pour les patients hospitalisés lorsqu'ils sont diagnostiqués au stade 4 avec une maladie métastatique (environ 30 % du total des voies d'entrée dans la population de patients en radio-oncologie de notre établissement) et ambulatoires (principalement - env. 70 % de voie d'entrée dans la population de patients en radio-oncologie de notre établissement). Tous les patients adultes éligibles atteints d'une maladie métastatique vus en radio-oncologie se verront proposer de participer à cet essai. Le taux d'accumulation peut être estimé en examinant les publications antérieures de patients consécutifs atteints d'une maladie métastatique référés en radio-oncologie. Par expérience, environ 70 % des patients éligibles consentiront à un essai clinique.

Afin de ne pas avoir d'influence indue sur l'infirmière spécialisée en oncologie qui consent aux patients, le consentement initial sera obtenu par le Dr Johnny Kao, membre de l'équipe de recherche. Les éléments essentiels du consentement seront inclus dans le processus, les sujets étant expliqués le but de l'étude, pourquoi ils sont recrutés pour participer à l'étude, la taille totale de l'échantillon de participants à l'étude, les procédures et les interventions qui seront menées dans l'étude, la durée de leur participation à l'étude (à la fois en mois et en heures réelles de protocole de recherche dans ce délai), les risques potentiels et réels, l'inconfort et les avantages de participer à l'étude, les alternatives de participation à l'étude , la possibilité de se retirer de l'étude à tout moment sans pénalité, qui contacter pendant l'étude pour des questions sur le protocole de recherche, qui contacter pendant l'étude concernant ses droits en tant que participant à la recherche, comment ses données seront consultées, stockées et partagé, si les résultats de l'étude seront partagés avec eux, que se passe-t-il en cas de découverte nécessitant une intervention (par ex. score élevé de dépression nécessitant une orientation et un traitement immédiats). Les sujets potentiels de l'étude auront suffisamment de temps pour lire le consentement (au niveau de la 8e année), poser des questions, puis discuter de l'étude avec d'autres personnes importantes avant de signer le consentement. Une copie signée du consentement sera remise au participant. Le consentement continu sera évalué à chaque moment de l'étude.

Risques et avantages Le bras de comparaison de la norme de soins correspond aux soins cliniques habituels utilisant les directives du NCCN et la pratique fondée sur des données probantes pour les soins palliatifs et de survie. La pratique habituelle (norme de soins) pour les patients traités avec des métastases à distance. En règle générale, il y a des visites chez le médecin et les infirmières à 3 mois, 9 mois, 15 mois et 24 mois, bien que cela varie bien sûr selon le diagnostic et si les patients nécessitent un traitement supplémentaire. Étant donné que nos patients ont divers oncologues médicaux (Cancer Institute, New York Cancer, et spécialistes du sang et autres), il existe diverses ressources de soins palliatifs ambulatoires et de survie précoce disponibles dans le groupe témoin.

Le volet d'intervention précoce multidisciplinaire dirigé par une infirmière spécialisée en oncologie comprend également la norme de soins avec une coordination supplémentaire des services, l'éducation des patients et l'orientation vers un traitement et d'autres ressources alignées sur des modèles de pratiques exemplaires complets pour les équipes de soins multidisciplinaires. Les patients verront l'infirmière spécialisée en oncologie en personne lors des visites. On suppose qu'il y aura des visites supplémentaires via des appels téléphoniques programmés en réponse aux évaluations des visites en personne des patients et lorsque les patients communiquent directement avec l'infirmière spécialisée en oncologie. Comme aucune des interventions n'est inférieure à la norme de soins et est alignée sur les directives du NCCN et la pratique fondée sur des données probantes, il n'y a pas de risques ou d'inconfort supplémentaires pour les participants à la recherche. De plus, l'intervention dans l'étude est conçue sur la base du modèle d'infirmière-spécialiste en oncologie sans ordonnance de référence, qui nécessite moins de ressources et plus durable que l'exigence d'un prescripteur pour coordonner les soins. Par conséquent, chaque volet de l'étude nécessite que l'infirmière se coordonne avec les praticiens prescripteurs et n'est pas confondue avec l'essai d'un modèle de prescripteur de pratique avancée (dirigé par un médecin). Enfin, les instruments d'enquête mesurant le fardeau des symptômes, la qualité de vie et la détresse des participants sont actuellement utilisés lors des visites des patients pour l'évaluation dans les soins cliniques habituels.

Les risques associés à la participation à l'étude impliquent :

Le risque pour la confidentialité des données en cas de violation de données lorsque les données sont utilisées à des fins de recherche. Pour atténuer ce risque, un plan de protection des données robuste comprenant la désidentification des données avec un code attribué au hasard ; fichiers protégés par un double mot de passe pour toutes les données de recherche ; cryptage et transfert de fichiers via des réseaux sécurisés protégés par un pare-feu ; stockage de documents papier dans un classeur verrouillé dans un bureau verrouillé. De plus, les consentements signés et le passage pour piétons alignant les participants sur leur ID aléatoire seront conservés dans un bureau verrouillé dans une armoire verrouillée avec accès uniquement par le PI. Tous les enregistrements seront conservés conformément aux directives du 45 CFR, puis déchiquetés.

La fatigue des sondages est également un risque. Les sondages choisis : Edmonton Symptom Assessment System - Revised (ESAS-r) - (fardeau du patient - en moyenne moins de 5 minutes à remplir), Updated NCCN Distress Thermometer and Problem List for Patients (fardeau du patient - en moyenne moins de 5 minutes à remplir) complète), l'évaluation de la survie du NCCN est une évaluation de 28 questions (fardeau du patient - en moyenne moins de 5 minutes à remplir).

Retrait précoce des sujets des procédures d'essai Les sujets peuvent se retirer de l'étude à tout moment sans risque de relation avec les cliniciens ou de modifications des soins médicaux. Il n'y a aucun risque à un retrait anticipé. Si les sujets se retirent et déterminent qu'ils ne veulent pas non plus que leurs données soient utilisées dans l'étude, les données du sujet ne seront pas utilisées dans l'analyse. Cependant, le nombre de sujets qui se retirent de l'étude, dans l'un ou l'autre bras, sera maintenu et comparé comme mesure indirecte de la faisabilité de chaque approche.

Quand et comment retirer des sujets Les sujets peuvent se retirer de l'étude à tout moment en avisant le chercheur principal, Mme la chercheuse principale, en personne, par téléphone ou par écrit.

Collecte de données et suivi des sujets retirés Les données seront collectées aux points temporels 0, 1, 2, 3, 4 et 5. La collecte de données utilise des instruments valides et fiables pour cette population. Les données seront recueillies par papier et crayon avec une infirmière ou une infirmière spécialisée en oncologie soutenant le patient et sa famille pendant la réalisation de l'enquête. Chaque enquête (n = 2 pour le groupe de soins standard et n = 3 pour le groupe dirigé par une infirmière clinicienne) prend en moyenne 6 minutes à remplir et est utilisée lors de l'évaluation dans le cadre des soins cliniques habituels.

Les sujets qui se retirent peuvent déterminer si les données déjà collectées peuvent être utilisées dans l'étude. Une approche en intention de traiter sera utilisée dans l'analyse des données.

ATTRIBUTION D'ESSAI Description La taille des blocs sera masquée pour l'équipe de recherche car l'attribution des patients au bras de traitement n'est pas en aveugle. Les sujets seront randomisés à l'aide d'une approche stratifiée composée de deux strates - les sujets inscrits à partir du recrutement des patients hospitalisés et les sujets inscrits à partir du recrutement des patients externes. Dans chaque strate, une conception de randomisation de bloc (avec différentes tailles de bloc de 4, 6 et 8). L'utilisation d'une identification alphanumérique prédéterminée conforme aux principes du GCP sera attribuée à chaque participant consécutif qui répond aux critères d'inclusion et consent à participer.

PROCÉDURES DE L'ÉTUDE DÉPISTAGE DE L'ÉLIGIBILITÉ Nous recruterons n = 100 patients des groupes NEAT favorables et très favorables. Le recrutement aura lieu lors de l'admission pour les patients hospitalisés lorsqu'ils sont diagnostiqués au stade 4 avec une maladie métastatique (environ 30 % du total des voies d'entrée dans la population de patients en radio-oncologie de notre établissement) et ambulatoires (principalement - env. 70 % de voie d'entrée dans la population de patients en radio-oncologie de notre établissement). Tous les patients adultes éligibles atteints d'une maladie métastatique vus en radio-oncologie se verront proposer de participer à cet essai. Le taux d'accumulation peut être estimé en examinant les publications antérieures de patients consécutifs atteints d'une maladie métastatique référés en radio-oncologie. Par expérience, environ 70 % des patients éligibles consentiront à un essai clinique.

INTERVENTION ET NORME DE SOINS BRAS

Le volet d'intervention précoce multidisciplinaire dirigé par une infirmière spécialisée en oncologie comprend également la norme de soins avec une coordination supplémentaire des services, l'éducation des patients et l'orientation vers un traitement et d'autres ressources alignées sur des modèles de pratiques exemplaires complets pour les équipes de soins multidisciplinaires. Les patients verront l'infirmière spécialisée en oncologie en personne lors des visites précisées. On suppose qu'il y aura des visites supplémentaires via des appels téléphoniques programmés en réponse aux évaluations des visites en personne des patients et lorsque les patients communiquent directement avec l'infirmière spécialisée en oncologie. L'infirmière spécialisée en oncologie et le radio-oncologue travailleront ensemble pour faciliter les interventions en fonction de la réponse du patient. Par exemple, si le patient a besoin de médicaments, l'équipe multidisciplinaire s'assurera que le patient se voit prescrire les médicaments en mettant l'accent sur les soins de suivi. L'infirmière spécialisée en oncologie utilisera les ressources et coordonnera les soins pour les besoins individualisés identifiés par le patient. Cela comprendra (mais sans s'y limiter) un processus empathique et des techniques de coaching pour assurer le respect des thérapeutiques prescrites. Les besoins identifiés peuvent également donner lieu à des soins coordonnés avec des praticiens/spécialistes - tout dépend des besoins identifiés. L'objectif principal est de fournir des soins personnels individualisés au patient, d'assurer l'adhésion aux traitements prescrits, d'employer le processus thérapeutique pour promouvoir la santé et le bien-être général.

NORME DE SOINS (BRAS COMPARATEUR) Le bras de comparaison standard de soins est les soins cliniques habituels utilisant les directives du NCCN et la pratique fondée sur des données probantes pour les soins palliatifs et de survie. La pratique habituelle (norme de soins) pour les patients traités avec des métastases à distance. En règle générale, il y a des visites chez le médecin et les infirmières à 3 mois, 9 mois, 15 mois et 24 mois, bien que cela varie bien sûr selon le diagnostic et si les patients nécessitent un traitement supplémentaire. Étant donné que nos patients ont divers oncologues médicaux (Cancer Institute, New York Cancer, et spécialistes du sang et autres), il existe diverses ressources de soins palliatifs ambulatoires et de survie précoce disponibles dans le groupe témoin.

CALENDRIER DES MESURES Les données seront collectées aux points temporels 0, 1, 2, 3, 4 et 5 . La collecte de données utilise des instruments valides et fiables pour cette population . Les données seront recueillies par papier et crayon avec une infirmière ou une infirmière spécialisée en oncologie soutenant le patient et sa famille pendant la réalisation de l'enquête. Les questionnaires (n=3) prennent moins de 5 minutes en moyenne pour remplir les 2 premiers instruments que le groupe de soins standard et le groupe d'intervention rempliront et sont utilisés lors de l'évaluation dans le cadre des soins cliniques habituels. De plus, le bras d'intervention complétera l'évaluation de la survie du NCCN (évaluation de 28 questions) à chaque point de temps de visite 0-5. La charge totale du sujet est de 50 minutes (en moyenne) sur l'étude de 24 mois pour le bras standard de soins et de 85 minutes (en moyenne) pour le bras d'intervention.

SÉCURITÉ ET ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé pragmatique avec répartition des patients dans les bras de traitement actuellement utilisés (1) norme de soins avec modèle de gestion traditionnel selon les directives du NCCN et (2) approche de gestion multidisciplinaire dirigée par une infirmière clinicienne spécialisée en oncologie avec les directives du NCCN et éléments supplémentaires d'évaluation, de navigation, de référence d'une infirmière clinicienne spécialisée en oncologie. Les événements indésirables (EI), les événements indésirables graves (EIG) et les problèmes imprévus (UP) ne sont pas attendus en raison des interventions comparées. Cependant, le Dr Kao surveillera en permanence la sécurité des patients. Tous les EI, SAE ou Ups seront examinés par l'équipe de recherche et clinique dans les 48 heures et une décision sera prise quant au suivi et aux rapports requis. Tous les événements seront conservés dans un registre de recherche pour une agrégation mensuelle et une analyse des tendances par l'équipe de recherche. Les EI et les Ups seront classés par gravité, relation et attente. Ces données seront recueillies à chaque évaluation ponctuelle par le CNS en oncologie ou le co-investigateur.

MESURES ET DÉTERMINATION DES RÉSULTATS DE L'ÉTUDE La charge des symptômes aux points temporels 0, 1, 2, 3, 4 et 5 est le résultat principal mesuré à l'aide de l'ESAS-r .

Résultats secondaires de la qualité de vie et de la détresse à l'aide du thermomètre de détresse révisé du NCCN et de l'outil de problème du patient (voir tableau 2) [4, 11, 16, 17].

Le résultat tertiaire sera mesuré en tant que taux de survie global parmi les populations de patients pendant la durée de l'étude et jusqu'à 36 mois après l'inscription. Le taux de survie est un résultat standard recueilli dans les données du registre du cancer.

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DE RÉFÉRENCE ET D'INTERVENTION Les données de référence et les caractéristiques cliniques seront également recueillies à chaque instant. Ceux-ci incluront l'âge, le sexe, la race, l'origine ethnique, le type de malignité, la date du diagnostic, l'état de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), l'albumine, le rapport neutrophiles/lymphocytes, le site de la tumeur primaire, le nombre de tumeurs actives, les métastases hépatiques, les os uniquement métastases, Hospitalisation au cours des 3 mois précédents, Schémas thérapeutiques systémiques antérieurs pour les métastases à distance, Dose équivalente d'intensité de dose de rayonnement en fractions de 2 Gy (EQD2.) PLAN STATISTIQUE Critère d'évaluation principal Le critère d'évaluation principal est le changement global des participants dans le fardeau des symptômes signalés. L'analyse principale sera une comparaison du point 3 de la visite (3 mois après le j/c) pour la charge globale des symptômes dans les deux bras de traitement pour les participants appartenant aux groupes NEAT hautement favorable et favorable via un test t unilatéral pour échantillon apparié. Le test de McNemar sera utilisé pour comparer la prévalence des neuf items. En comparaison avec la prévalence et les scores de chaque catégorie du point 0 au point 3, le test exact de Fisher sera utilisé pour comparer les variables catégorielles, et le test U de Mann-Whitney sera utilisé pour comparer les variables continues. Une valeur de p < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. L'analyse supplémentaire du critère d'évaluation principal comprendra une comparaison de la variation moyenne entre la ligne de base et le critère d'évaluation principal entre les groupes via une estimation ANCOVA. En outre, un modèle mixte linéaire avec des observations imbriquées dans les participants au fil du temps (modèle de croissance) fournira un aperçu des trajectoires individuelles des patients. La comparaison de la proportion de patients signalant un changement cliniquement significatif entre les groupes sera comparée entre les groupes à l'aide d'un test du chi carré.

Analyse de puissance Un changement d'un point dans l'un des neuf éléments de l'échelle ESAS-r est considéré comme cliniquement significatif. Pour détecter une amélioration de 1 point avec une puissance de 80 % et une valeur alpha de 0,05 avec un test t unilatéral, il faut 140 patients avec un test d'échantillon apparié sous l'hypothèse d'un écart type de 3 points. En revanche, un changement de 2 points avec la même estimation de dispersion nécessite une taille d'échantillon minimale de 38 patients. Comme des études antérieures similaires ont démontré un changement de score total de 5 à 10 points dans la charge des symptômes au sein de cette population de patients, nous nous attendons à avoir une puissance suffisante pour l'objectif principal de la recherche comparant les scores totaux de la charge des symptômes. La signification clinique d'un changement d'un point dans l'un des neuf éléments sera abordée avec des interventions cliniques en dehors de la recherche.

Critères d'évaluation secondaires L'analyse secondaire comprendra la construction d'un modèle mixte linéaire impliquant une conception hiérarchique pour déterminer l'impact des covariables de confusion potentielles sur le résultat principal. Chacun des points finaux secondaires sera analysé d'une manière similaire à celle du point final primaire. Les coefficients de corrélation évalueront le degré de redondance et la quantité de variance partagée entre la charge des symptômes et les critères de détresse. Comme il s'agit de données longitudinales et qu'il existe plusieurs mesures, un plan de données manquantes est inclus dans ce protocole (voir ci-dessous).

Plan de données manquantes Avec les études longitudinales, il existe une forte probabilité de données manquantes en raison de l'attrition de l'étude et des visites manquées. Comme il s'agit d'une approche d'analyse en intention de traiter, toutes les données des participants (sauf lorsque le participant retire son consentement à l'utilisation de ses données) seront incluses dans l'analyse. Après avoir déterminé l'absence de données, une analyse de sensibilité estimera l'effet de ces données sur l'estimation du résultat principal. Les imputations multiples ne seront pas effectuées. Les structures de covariance utilisées dans les estimations du modèle mixte linéaire, la structure de Toeplitz, tiendront compte des points de données manquants et des différences dans le calendrier entre les points de collecte de données des sujets.

TRAITEMENT DES DONNÉES ET CONSERVATION DES DONNÉES Pour atténuer ce risque, un plan de protection des données robuste qui comprend la désidentification des données avec un code attribué au hasard ; fichiers protégés par un double mot de passe pour toutes les données de recherche ; cryptage et transfert de fichiers via des réseaux sécurisés protégés par un pare-feu ; stockage de documents papier dans un classeur verrouillé dans un bureau verrouillé. De plus, les consentements signés et le passage pour piétons alignant les participants sur leur ID aléatoire seront conservés dans un bureau verrouillé dans une armoire verrouillée avec accès uniquement par le PI. Tous les enregistrements seront conservés conformément aux directives du 45 CFR, puis détruits. Les documents sources de recherche et les rapports de cas seront conservés séparément des dossiers cliniques en utilisant le processus décrit ci-dessus.

ALLOCATIONS OU PAIEMENTS DES SUJETS Il n'y aura pas d'allocations monétaires ou de paiements aux sujets.