Specialista infermiere clinico ha condotto cure di sopravvivenza palliative precoci per pazienti con cancro avanzato

PANORAMICA DEL SINTESI DEL DISEGNO Questo è uno studio di controllo randomizzato non in cieco che stima l'effetto di un approccio multidisciplinare di intervento precoce condotto da un infermiere clinico oncologico alle cure palliative e di sopravvivenza all'interno di due gruppi di pazienti precedentemente identificati e convalidati con tumore maligno metastatico solido sul carico di sintomi riferito dal paziente , qualità della vita (QOL) riferita dal paziente, angoscia e sopravvivenza globale.

SELEZIONE DEI SOGGETTI E RITIRO Criteri di inclusione I criteri di inclusione includono pazienti adulti con tumore maligno metastatico solido che si trovano nei gruppi NEAT 1 e 2 (rispettivamente curve prognostiche molto favorevoli e favorevoli) e sotto la cura di medici di oncologia e radioterapia GSH.

Criteri di esclusione Pazienti con neoplasia maligna da tumore solido metastatico di età < 21 anni Pazienti adulti con neoplasia maligna da tumore solido metastatico che rientrano nei gruppi NEAT 3 e 4 (rispettivamente rischio standard e curve prognostiche sfavorevoli).

Considerazioni etiche Questo studio sarà condotto nel rispetto delle Linee guida armonizzate per la buona pratica clinica della Conferenza internazionale (ICH-GCP) e del Codice dei regolamenti federali sulla ricerca sui soggetti umani (45 CFR 46). Il protocollo di studio è progettato utilizzando gli standard GCP e le normative federali che proteggono i soggetti umani nella ricerca. Il protocollo sarà sottoposto a revisione e determinazione da parte dell'IRB prima dell'inizio dello studio.

Metodo di randomizzazione e accecamento I soggetti saranno randomizzati utilizzando un approccio stratificato costituito da due strati: soggetti arruolati dal reclutamento ospedaliero e soggetti arruolati dal reclutamento ambulatoriale. All'interno di ogni strato un disegno di randomizzazione a blocchi (con blocchi di dimensioni variabili di 4, 6 e 8). Le dimensioni dei blocchi saranno mascherate al team di ricerca poiché l'assegnazione dei pazienti al braccio di trattamento non è in cieco. La randomizzazione stratificata con blocchi di dimensioni variabili ridurrà il potenziale di non equivalenza nei bracci di trattamento a causa dell'eterogeneità della popolazione campionata.

Piani di reclutamento del soggetto e processo di consenso Recluteremo n= 100 pazienti dai gruppi NEAT favorevoli e molto favorevoli. Il reclutamento avverrà al momento del ricovero per i pazienti ricoverati con diagnosi allo stadio 4 di malattia metastatica (circa il 30% del modo totale di ingresso nella popolazione di pazienti radioterapici della nostra struttura) e ambulatoriale (principalmente - ca. 70% della via d'ingresso nella popolazione di pazienti oncologici da radiazioni della nostra struttura). A tutti i pazienti adulti idonei con malattia metastatica osservata in radioterapia oncologica verrà offerto l'arruolamento in questo studio. Il tasso di maturazione può essere stimato rivedendo le pubblicazioni precedenti di pazienti consecutivi con malattia metastatica riferita a radioterapia oncologica. Per esperienza, circa il 70% dei pazienti idonei acconsentirà a una sperimentazione clinica.

Per non avere un'influenza indebita con i pazienti consenzienti dell'infermiere specializzato in oncologia, il consenso iniziale sarà ottenuto dal Dr. Johnny Kao, un membro del gruppo di ricerca. Gli elementi essenziali del consenso saranno inclusi nel processo con i soggetti che spiegheranno lo scopo dello studio, il motivo per cui vengono reclutati per partecipare allo studio, la dimensione totale del campione dei partecipanti allo studio, le procedure e gli interventi che saranno condotti nello studio, la durata della loro partecipazione allo studio (sia in mesi che in ore effettive del protocollo di ricerca entro quel lasso di tempo), i rischi potenziali e reali, il disagio e i benefici della partecipazione allo studio, le alternative di partecipazione allo studio , la possibilità di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza penalità, chi contattare durante lo studio per domande sul protocollo di ricerca, chi contattare durante lo studio in merito ai propri diritti come partecipante alla ricerca, in che modo i propri dati saranno consultati, archiviati e condiviso, se i risultati dello studio saranno condivisi con loro, cosa succede in caso di un risultato che necessita di intervento (ad es. alto punteggio di depressione che richiede un rinvio e un trattamento immediati). I potenziali soggetti dello studio avranno un tempo adeguato per leggere il consenso (al livello di terza media), porre domande e quindi discutere lo studio con altri significativi prima di firmare il consenso. Una copia firmata del consenso sarà fornita al partecipante. Il consenso in corso sarà valutato ad ogni momento dello studio.

Rischi e benefici Lo standard del braccio di confronto delle cure è l'assistenza clinica abituale che utilizza le linee guida del NCCN e la pratica basata sull'evidenza per le cure palliative e di sopravvivenza. La pratica abituale (standard di cura) per i pazienti trattati con metastasi a distanza. In genere, ci sono visite mediche e infermieristiche a 3 mesi, 9 mesi, 15 mesi e 24 mesi, anche se questo ovviamente varia a seconda della diagnosi e se i pazienti richiedono un ulteriore trattamento. Poiché i nostri pazienti hanno vari oncologi medici (Cancer Institute, New York Cancer e Blood Specialists e altri), nel braccio di controllo sono disponibili diverse risorse per cure palliative ambulatoriali e per la sopravvivenza precoce.

Il braccio di intervento precoce multidisciplinare guidato da infermiere specialista in oncologia include anche standard di cura con coordinamento aggiuntivo dei servizi, educazione del paziente e rinvio al trattamento e altre risorse in linea con modelli di best practice completi per team di assistenza multidisciplinare. I pazienti vedranno di persona l'infermiere-specialista oncologico nelle visite. Si presume che ci saranno visite aggiuntive tramite telefonate programmate in risposta alle valutazioni della visita di persona del paziente e quando i pazienti si rivolgono direttamente all'infermiere specialista in oncologia. Poiché nessuno dei due interventi è inferiore allo standard di cura e sono in linea con le linee guida NCCN e la pratica basata sull'evidenza, non ci sono rischi o disagi aggiuntivi per i partecipanti alla ricerca. Inoltre, l'intervento nello studio è progettato sulla base del modello infermiere-specialista oncologico senza prescrizione gold standard, che è meno dispendioso in termini di risorse e più sostenibile rispetto a richiedere a un prescrittore di coordinare l'assistenza. Pertanto, ogni braccio dello studio richiede che l'infermiere si coordini con i professionisti che prescrivono e non è confuso con il test di un modello di prescrittore di pratica avanzata (guidato dal medico). Infine, gli strumenti di indagine che misurano il carico dei sintomi dei partecipanti, la qualità della vita e il disagio sono attualmente utilizzati durante le visite dei pazienti per la valutazione nelle cure cliniche abituali.

I rischi associati alla partecipazione allo studio riguardano:

Il rischio per la riservatezza dei dati in caso di violazione dei dati quando i dati vengono utilizzati a fini di ricerca. Per mitigare questo rischio un solido piano di protezione dei dati che includa l'identificazione dei dati con un codice assegnato in modo casuale; file protetti da doppia password per tutti i dati di ricerca; crittografia e trasferimento di file tramite reti sicure protette da firewall; archiviazione di documenti cartacei in schedari chiusi a chiave in ufficio chiuso a chiave. Inoltre, i consensi firmati e l'attraversamento pedonale che allinea i partecipanti al loro ID casuale saranno conservati in un ufficio chiuso a chiave in un armadietto chiuso a chiave con accesso solo da parte del PI. Tutti i record saranno conservati secondo le linee guida 45 CFR e quindi triturati.

Anche l'affaticamento del sondaggio è un rischio. I sondaggi scelti: Edmonton Symptom Assessment System- Revised (ESAS-r)- (carico del paziente- in media meno di 5 minuti per il completamento), aggiornato NCCN Distress Thermometer and Problem List for Patients (carico del paziente- in media meno di 5 minuti per completare completo), NCCN Survivorship Assessment è una valutazione di 28 domande (onere del paziente - in media meno di 5 minuti per il completamento).

Ritiro anticipato dei soggetti dalle procedure di sperimentazione I soggetti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza rischi per il rapporto con i medici o alterazioni dell'assistenza medica. Non ci sono rischi per il recesso anticipato. Se i soggetti si ritirano e determinano che anche loro non vogliono che i loro dati vengano utilizzati nello studio, i dati del soggetto non verranno utilizzati nell'analisi. Tuttavia, il numero di soggetti che si ritirano dallo studio, in entrambi i bracci, sarà mantenuto e confrontato come misura sostitutiva della fattibilità di ciascun approccio.

Quando e come ritirare i soggetti I soggetti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento dandone comunicazione al PI, Ms. Principal Investigator di persona, per telefono o per iscritto.

Raccolta dei dati e follow-up per i soggetti ritirati I dati saranno raccolti ai punti temporali 0, 1, 2, 3, 4 e 5. La raccolta dei dati utilizza strumenti validi e affidabili per questa popolazione. I dati saranno raccolti tramite carta e matita con infermiere o infermiere specialista in oncologia a supporto del paziente e della famiglia durante il completamento del sondaggio. Ciascun sondaggio (n=2 per il gruppo standard di cura e n=3 per il gruppo clinico guidato da infermiere) richiede in media 6 minuti per essere completato e viene utilizzato durante la valutazione nella normale assistenza clinica.

I soggetti che si ritirano possono determinare se i dati già raccolti possono essere utilizzati nello studio. Nell'analisi dei dati verrà utilizzato un approccio di intenzione al trattamento.

ASSEGNAZIONE DELLA PROVA Descrizione Le dimensioni dei blocchi saranno mascherate al team di ricerca poiché l'assegnazione del paziente al braccio di trattamento non è in cieco. I soggetti saranno randomizzati utilizzando un approccio stratificato composto da due strati: soggetti arruolati dal reclutamento ospedaliero e soggetti arruolati dal reclutamento ambulatoriale. All'interno di ogni strato un disegno di randomizzazione a blocchi (con blocchi di dimensioni variabili di 4, 6 e 8). Utilizzando un'identificazione alfanumerica predeterminata conforme ai principi GCP, l'assegnazione avverrà con ogni partecipante consecutivo che soddisfa i criteri di inclusione e acconsente a partecipare.

PROCEDURE DI STUDIO SCREENING PER L'ELEGGIBILITÀ Recluteremo n= 100 pazienti dai gruppi NEAT favorevoli e molto favorevoli. Il reclutamento avverrà al momento del ricovero per i pazienti ricoverati con diagnosi allo stadio 4 di malattia metastatica (circa il 30% del modo totale di ingresso nella popolazione di pazienti radioterapici della nostra struttura) e ambulatoriale (principalmente - ca. 70% della via d'ingresso nella popolazione di pazienti oncologici da radiazioni della nostra struttura). A tutti i pazienti adulti idonei con malattia metastatica osservata in radioterapia oncologica verrà offerto l'arruolamento in questo studio. Il tasso di maturazione può essere stimato rivedendo le pubblicazioni precedenti di pazienti consecutivi con malattia metastatica riferita a radioterapia oncologica. Per esperienza, circa il 70% dei pazienti idonei acconsentirà a una sperimentazione clinica.

INTERVENTO E STANDARD DI CURA ARMI

Il braccio di intervento precoce multidisciplinare guidato da infermiere specialista in oncologia include anche standard di cura con coordinamento aggiuntivo dei servizi, educazione del paziente e rinvio al trattamento e altre risorse in linea con modelli di best practice completi per team di assistenza multidisciplinare. I pazienti vedranno di persona l'infermiere-specialista oncologico nelle visite specificate. Si presume che ci saranno visite aggiuntive tramite telefonate programmate in risposta alle valutazioni della visita di persona del paziente e quando i pazienti si rivolgono direttamente all'infermiere specialista in oncologia. L'infermiere specialista in oncologia e il radioterapista lavoreranno insieme per facilitare gli interventi basati sulla risposta del paziente. Ad esempio, se il paziente ha bisogno di farmaci, il team multidisciplinare assicurerà che al paziente vengano prescritti i farmaci con particolare attenzione alle cure di follow-up. L'infermiere specialista in oncologia utilizzerà le risorse e coordinerà l'assistenza per le esigenze individualizzate identificate dal paziente. Ciò includerà (ma non limitato a) il processo empatico e le tecniche di coaching per garantire l'aderenza alle terapie prescritte. I bisogni identificati possono anche tradursi in un'assistenza coordinata con medici/specialisti: tutto dipende dai bisogni identificati. L'obiettivo principale è fornire assistenza personale personalizzata al paziente, garantire l'aderenza ai trattamenti prescritti, impiegare il processo terapeutico per promuovere la salute e il benessere generale.

STANDARD DI CURA (BRACCIO DI CONFRONTO) Lo standard di braccio di confronto delle cure è l'assistenza clinica abituale che utilizza le linee guida del NCCN e la pratica basata sull'evidenza per le cure palliative e di sopravvivenza. La pratica abituale (standard di cura) per i pazienti trattati con metastasi a distanza. In genere, ci sono visite mediche e infermieristiche a 3 mesi, 9 mesi, 15 mesi e 24 mesi, anche se questo ovviamente varia a seconda della diagnosi e se i pazienti richiedono un ulteriore trattamento. Poiché i nostri pazienti hanno vari oncologi medici (Cancer Institute, New York Cancer e Blood Specialists e altri), nel braccio di controllo sono disponibili diverse risorse per cure palliative ambulatoriali e per la sopravvivenza precoce.

PROGRAMMA DELLE MISURE I dati saranno raccolti ai punti temporali 0, 1, 2, 3, 4 e 5 . La raccolta dei dati utilizza strumenti validi e affidabili per questa popolazione. I dati saranno raccolti tramite carta e matita con infermiere o infermiere specialista in oncologia a supporto del paziente e della famiglia durante il completamento del sondaggio. I sondaggi (n=3) richiedono in media meno di 5 minuti per essere completati per i primi 2 strumenti che verranno completati sia dal braccio di cura standard che da quello di intervento e vengono utilizzati durante la valutazione nell'assistenza clinica abituale. Inoltre, il braccio di intervento completerà la valutazione della sopravvivenza del NCCN (valutazione di 28 domande) a ogni punto temporale della visita 0-5. Il carico totale del soggetto è di 50 minuti (in media) nei 24 mesi dello studio per il braccio di cura standard e di 85 minuti (in media) per il braccio di intervento.

SICUREZZA ED EVENTI AVVERSI Si tratta di uno studio pragmatico di controllo randomizzato con assegnazione dei pazienti ai bracci di trattamento attualmente utilizzati (1) standard di cura con modello di gestione tradizionale secondo le linee guida del NCCN e (2) approccio di gestione multidisciplinare guidato da infermiere oncologico clinico con linee guida del NCCN e componenti aggiuntivi di valutazione, navigazione, rinvio da uno specialista clinico infermiere di oncologia. Non sono previsti eventi avversi (AE), eventi avversi gravi (SAE) e problemi imprevisti (UP) a causa degli interventi confrontati. Tuttavia, il Dr. Kao monitorerà la sicurezza dei pazienti su base continuativa. Eventuali AE, SAE o Ups saranno esaminati dal team di ricerca e clinico entro 48 ore e verrà presa una determinazione in merito al follow-up e alla segnalazione richiesti. Tutti gli eventi saranno conservati in un registro di ricerca per l'aggregazione mensile e l'analisi delle tendenze da parte del team di ricerca. Gli eventi avversi e gli aumenti saranno classificati in base alla gravità, alla relazione e all'aspettativa. Questi dati saranno raccolti con ogni valutazione del timepoint dal CNS oncologico o dal co-ricercatore.

MISURAZIONI E ACCERTAMENTO DEI RISULTATI DELLO STUDIO Il carico sintomatico ai punti temporali 0,1,2,3,4 e 5 è il risultato primario misurato utilizzando ESAS-r.

Esiti secondari di qualità della vita e distress utilizzando il termometro del distress rivisto del NCCN e lo strumento per i problemi del paziente (vedere Tabella 2) [4, 11, 16, 17].

L'esito terziario sarà misurato come tasso di sopravvivenza globale tra le popolazioni di pazienti durante la durata dello studio e fino a 36 mesi dopo l'arruolamento. Il tasso di sopravvivenza è un risultato standard raccolto nei dati del registro dei tumori.

CARATTERISTICHE CLINICHE DI BASELINE E D'INTERVENTO Verranno raccolti anche i dati delle caratteristiche cliniche e di baseline in ogni punto temporale. Questi includeranno età, sesso, razza, etnia, tipo di tumore maligno, data della diagnosi, stato delle prestazioni dell'ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), albumina, rapporto tra neutrofili e linfociti, sede del tumore primario, numero di tumori attivi, metastasi epatiche, solo ossa metastasi, ricovero nei 3 mesi precedenti, precedenti regimi di terapia sistemica per metastasi a distanza, dose equivalente di intensità della dose di radiazioni in frazioni di 2 Gy (EQD2.) PIANO STATISTICO Endpoint primario L'endpoint primario è la variazione complessiva dei partecipanti nel carico dei sintomi riportati. L'analisi primaria sarà un confronto del punto temporale della visita 3 (3 mesi post-d/c) per il carico complessivo dei sintomi in entrambi i bracci di trattamento per i partecipanti appartenenti ai gruppi NEAT altamente favorevoli e favorevoli tramite un test t campione accoppiato a una coda. Il test di McNemar verrà utilizzato per confrontare la prevalenza dei nove elementi. Rispetto alla prevalenza e ai punteggi di ciascuna categoria dal punto temporale 0 al punto temporale 3, il test esatto di Fisher verrà utilizzato per confrontare le variabili categoriali e il test U di Mann-Whitney verrà utilizzato per confrontare le variabili continue. Un valore di p<0.05 sarà considerato statisticamente significativo. L'analisi supplementare dell'endpoint primario includerà il confronto della variazione media dal basale all'endpoint primario tra i gruppi tramite una stima ANCOVA. Inoltre, un modello misto lineare con osservazioni nidificate all'interno dei partecipanti nel tempo (modello di crescita) fornirà informazioni sulle traiettorie dei singoli pazienti. Il confronto della proporzione di pazienti che riportano un cambiamento clinicamente significativo tra i gruppi sarà confrontato tra i gruppi utilizzando un test del chi-quadrato.

Analisi della potenza Una variazione di 1 punto in uno qualsiasi dei nove elementi dell'ESAS-r è considerata clinicamente significativa. Per rilevare un miglioramento di 1 punto con una potenza dell'80% e un valore alfa di 0,05 con un test t a una coda sono necessari 140 pazienti con un test a campione appaiato nell'ipotesi di una deviazione standard di 3 punti. Al contrario, una variazione di 2 punti con la stessa stima di dispersione richiede una dimensione minima del campione di 38 pazienti. Poiché studi precedenti simili hanno dimostrato una variazione del punteggio totale di 5-10 punti nel carico dei sintomi all'interno di questa popolazione di pazienti, ci aspettiamo di avere una potenza sufficiente per l'obiettivo primario della ricerca confrontando i punteggi del carico totale dei sintomi. Il significato clinico di un cambiamento di 1 punto in uno qualsiasi dei nove elementi sarà affrontato con interventi clinici al di fuori della ricerca.

Endpoint secondari L'analisi secondaria includerà la costruzione di un modello misto lineare che coinvolge un disegno gerarchico per accertare l'impatto di potenziali covariate confondenti sul risultato primario. Ciascuno degli endpoint secondari sarà analizzato in modo simile a quello dell'endpoint primario. I coefficienti di correlazione valuteranno il grado di ridondanza e la quantità di varianza condivisa tra il carico dei sintomi e gli endpoint di angoscia. Poiché si tratta di dati longitudinali e ci sono più misure, in questo protocollo è incluso un piano dati mancante (vedi sotto).

Piano dei dati mancanti Con gli studi longitudinali c'è un'alta probabilità di dati mancanti a causa del logoramento dello studio e delle visite mancate. Poiché si tratta di un intento di trattare l'approccio all'analisi, tutti i dati dei partecipanti (tranne quando il partecipante ritira il consenso all'utilizzo dei propri dati) saranno inclusi nell'analisi. Dopo aver determinato la mancanza dei dati, un'analisi di sensibilità stimerà l'effetto di questi dati sulla stima dell'esito primario. Non saranno effettuate imputazioni multiple. Le strutture di covarianza utilizzate nelle stime del modello misto lineare, la struttura di Toeplitz, terranno conto dei punti dati mancanti e delle differenze nei tempi tra i punti temporali della raccolta dei dati dei soggetti.

GESTIONE DEI DATI E CONSERVAZIONE DEI REGISTRI Per mitigare questo rischio un solido piano di protezione dei dati che includa la deidentificazione dei dati con un codice assegnato in modo casuale; file protetti da doppia password per tutti i dati di ricerca; crittografia e trasferimento di file tramite reti sicure protette da firewall; archiviazione di documenti cartacei in schedari chiusi a chiave in ufficio chiuso a chiave. Inoltre, i consensi firmati e l'attraversamento pedonale che allinea i partecipanti al loro ID casuale saranno conservati in un ufficio chiuso a chiave in un armadietto chiuso a chiave con accesso solo da parte del PI. Tutti i record verranno conservati secondo le linee guida 45 CFR e quindi triturati. I documenti di origine della ricerca e i case report saranno tenuti separati dalle cartelle cliniche utilizzando il processo sopra descritto.

STIPENDI O PAGAMENTI AI SOGGETTI Non ci saranno stipendi monetari o pagamenti ai soggetti.