Specialistka klinické sestry vedla časnou paliativní péči o přežití u pacientů s pokročilou rakovinou

PŘEHLED NÁVRHU SHRNUTÍ Toto je nezaslepená randomizovaná kontrolní studie, která odhaduje účinek multidisciplinárního přístupu k paliativní péči a péči o přežití vedené onkologickou klinickou sestrou v časné intervenci u dvou dříve identifikovaných a validovaných skupin pacientů s metastatickým solidním nádorem na pacientem hlášenou zátěž symptomů , pacientem hlášená kvalita života (QOL), úzkost a celkové přežití.

VÝBĚR SUBJEKTU A STAŽENÍ SUBJEKTU Kritéria pro zařazení Kritéria pro zařazení zahrnují dospělé pacienty s metastatickým solidním nádorovým zhoubným nádorem, kteří jsou ve skupině NEAT 1 a 2 (velmi příznivé, respektive příznivé prognostické křivky) a jsou v péči onkologů GSH a radiační onkologie.

Kritéria vyloučení Pacienti s metastatickým solidním nádorem, kteří jsou < 21 let věku Dospělí pacienti s metastatickým solidním nádorovým nádorem, kteří jsou ve skupinách NEAT 3 a 4 (standardní riziko, respektive nepříznivé prognostické křivky).

Etická hlediska Tato studie bude provedena v souladu s harmonizovanými pokyny pro správnou klinickou praxi Mezinárodní konference (ICH-GCP) a Kodexem federálních předpisů pro výzkum lidských subjektů (45 CFR 46). Protokol studie je navržen s využitím standardů GCP a federálních předpisů na ochranu lidských subjektů ve výzkumu. Protokol bude před zahájením studie podroben IRB kontrole a stanovení.

Metoda randomizace a zaslepení Subjekty budou randomizovány pomocí stratifikovaného přístupu sestávajícího ze dvou vrstev – subjektů zařazených do náboru hospitalizovaných pacientů a subjektů zařazených z ambulantního náboru. V každé vrstvě návrh randomizace bloků (s různými velikostmi bloků 4, 6 a 8). Velikosti bloků budou pro výzkumný tým maskovány, protože rozdělení pacienta do léčebného ramene není zaslepeno. Stratifikovaná randomizace s různou velikostí bloků sníží potenciál neekvivalence v léčebných ramenech sekundárně k heterogenitě vzorkované populace.

Plány náboru subjektů a proces souhlasu Přijmeme n= 100 pacientů z příznivých a velmi příznivých skupin NEAT. Nábor bude probíhat při příjmu pro hospitalizované pacienty s diagnózou ve 4. stadiu s metastatickým onemocněním (cca 30 % celkového způsobu vstupu do populace radiačních onkologických pacientů našeho zařízení) a ambulantní (převážně cca. 70 % způsobu vstupu do populace radiačně onkologických pacientů našeho zařízení). Všem způsobilým dospělým pacientům s metastatickým onemocněním pozorovaným v radiační onkologii bude nabídnuto zařazení do této studie. Míru přírůstku lze odhadnout na základě předchozích publikací po sobě jdoucích pacientů s metastatickým onemocněním odkazovaným na radiační onkologii. Ze zkušeností vyplývá, že přibližně 70 % způsobilých pacientů bude souhlasit s klinickým hodnocením.

Aby nedošlo k nepatřičnému ovlivňování pacientů se souhlasem onkologické sestry specialistky, počáteční souhlas získá Dr. Johnny Kao, člen výzkumného týmu. Základní prvky souhlasu budou zahrnuty do procesu, přičemž subjektům bude vysvětlen účel studie, proč jsou přijímáni k účasti ve studii, celková velikost vzorku účastníků studie, postupy a intervence, které budou provedeny. ve studii trvání jejich účasti ve studii (jak v měsících, tak skutečných hodinách výzkumného protokolu v tomto časovém rámci), potenciální a skutečná rizika, nepohodlí a přínosy účasti ve studii, alternativy účasti ve studii , možnost kdykoli bez sankcí odstoupit ze studie, na koho se v průběhu studie obrátit s dotazy k protokolu výzkumu, na koho se během studie obrátit ohledně jeho práv jako účastníka výzkumu, jak budou jejich data zpřístupněna, uložena a sdílené, pokud s nimi budou sdíleny výsledky studie, co se stane v případě nálezu, který vyžaduje zásah (např. vysoké skóre deprese vyžadující okamžité doporučení a léčbu). Potenciální subjekty studie budou mít dostatek času na to, aby si přečetly souhlas (na úrovni 8. ročníku), položily otázky a poté prodiskutovaly studii s významnými dalšími před podpisem souhlasu. Podepsaná kopie souhlasu bude poskytnuta účastníkovi. Průběžný souhlas bude hodnocen v každém časovém bodě studie.

Rizika a přínosy Standardním srovnávacím ramenem péče je obvyklá klinická péče využívající doporučení NCCN a praxi založenou na důkazech pro paliativní péči a péči o přežití. Obvyklá praxe (standardní péče) u pacientů léčených se vzdálenými metastázami. Obvykle jsou návštěvy lékaře a sestry ve 3 měsících, 9 měsících, 15 měsících a 24 měsících, i když se to samozřejmě liší podle diagnózy a toho, zda pacienti vyžadují další léčbu. Vzhledem k tomu, že naši pacienti mají různé lékařské onkology (Cancer Institute, New York Cancer, and Blood Specialists a další), v kontrolní větvi jsou k dispozici různé zdroje ambulantní paliativní péče a časného přežití.

Onkologická sestra-specialistka vedená multidisciplinární ranou intervencí zahrnuje také standardní péči s další koordinací služeb, vzděláváním pacientů a doporučením k léčbě a dalšími zdroji v souladu s komplexními modely nejlepší praxe pro týmy multidisciplinární péče. S onkologickou sestrou-specialistkou se pacienti osobně setkají na návštěvách. Předpokládá se, že další návštěvy budou probíhat prostřednictvím plánovaných telefonických hovorů v reakci na hodnocení osobní návštěvy pacienta a v případě, že se pacienti obrátí přímo na onkologickou sestru-specialistku. Jelikož ani jedna intervence není nižší než standardní péče a je v souladu s pokyny NCCN a praxí založenou na důkazech, nepředstavují pro účastníky výzkumu žádná další rizika ani nepohodlí. Kromě toho je intervence ve studii navržena na základě zlatého standardu modelu nepředepisujících onkologických sester-specialistů, který je méně náročný na zdroje a je udržitelnější než požadavek, aby předepisující lékař koordinoval péči. Každá větev studie proto vyžaduje, aby se sestra koordinovala s předepisujícími lékaři, a není zaměňována s testováním modelu pokročilého praktického předepisujícího lékaře (vedeného lékařem). A konečně, nástroje průzkumu měřící zátěž účastníků symptomy, kvalitu života a distres se v současné době používají při návštěvách pacientů pro hodnocení v obvyklé klinické péči.

Rizika spojená s účastí ve studii zahrnují:

Riziko pro důvěrnost údajů, pokud dojde k narušení údajů, když jsou údaje používány pro výzkumné účely. Pro zmírnění tohoto rizika by měl být zaveden robustní plán ochrany údajů, který zahrnuje identifikaci údajů pomocí náhodně přiděleného kódu; soubory chráněné dvojitým heslem pro všechna výzkumná data; šifrování a přenos souborů přes zabezpečené sítě chráněné firewallem; uložení papírových dokumentů v uzamčené kartotéce v uzamčené kanceláři. Kromě toho budou podepsané souhlasy a zarovnání účastníků na přechod pro chodce k jejich náhodnému ID uloženy v uzamčené kanceláři v uzamčené skříni s přístupem pouze pro PI. Všechny záznamy budou uchovávány podle směrnic 45 CFR a poté skartovány.

Rizikem je i únava z průzkumu. Vybrané průzkumy: Edmonton Symptom Assessment System-Revidovaný (ESAS-r)- (zátěž pacienta – dokončení v průměru méně než 5 minut), aktualizovaný NCCN tísňový teploměr a seznam problémů pro pacienty (zátěž pacientů – v průměru méně než 5 minut na dokončení kompletní), NCCN Survivorship Assessment je hodnocení s 28 otázkami (zátěž pacienta – v průměru méně než 5 minut na dokončení).

Předčasné stažení subjektů ze zkušebních postupů Subjekty mohou kdykoli odstoupit ze studie bez rizika pro vztah s klinickými lékaři nebo změny v lékařské péči. Neexistují žádná rizika pro předčasný výběr. Pokud subjekty odstoupí a zjistí, že také nechtějí, aby jejich data byla ve studii použita, nebudou data subjektu v analýze použita. Počet subjektů, které ze studie odstoupily, v obou větvích, však bude zachován a porovnán jako zástupné měřítko proveditelnosti každého přístupu.

Kdy a jak odvolat subjekty Subjekty mohou ze studie kdykoli odstoupit, a to tak, že to osobně, telefonicky nebo písemně oznámí PI, paní hlavní zkoušející.

Sběr dat a následná kontrola u vyřazených subjektů Údaje budou shromažďovány v časových bodech 0, 1, 2, 3, 4 a 5. Sběr dat využívá platné a spolehlivé nástroje pro tuto populaci. Data budou shromažďována pomocí papíru a tužky se sestrou nebo onkologickou sestrou-specialistkou, která bude podporovat pacienta a rodinu během vyplňování průzkumu. Dokončení každého průzkumu (n=2 pro skupinu se standardní péčí a n=3 pro skupinu vedenou klinickou sestrou) trvá v průměru 6 minut a používá se při hodnocení v obvyklé klinické péči.

Subjekty, které odstoupí, mohou určit, zda lze již shromážděná data použít ve studii. Při analýze dat bude použit přístup záměrné léčby.

ZKUŠEBNÍ PŘIDĚLENÍ Popis Velikosti bloků budou pro výzkumný tým maskovány, protože přiřazení pacienta do léčebného ramene není zaslepené. Subjekty budou randomizovány pomocí stratifikovaného přístupu sestávajícího ze dvou vrstev – subjektů zařazených z náboru hospitalizovaných pacientů a subjektů zařazených z ambulantního náboru. V každé vrstvě návrh randomizace bloků (s různými velikostmi bloků 4, 6 a 8). Pomocí předem určené alfanumerické identifikace, která je v souladu s principy GCP, dojde k rozdělení u každého po sobě jdoucího účastníka, který splňuje kritéria zařazení a souhlasí s účastí.

SCREENING POSTUPŮ STUDIE PRO ZPŮSOBILOST Přijmeme n= 100 pacientů z příznivých a velmi příznivých NEAT skupin. Nábor bude probíhat při příjmu pro hospitalizované pacienty s diagnózou ve 4. stadiu s metastatickým onemocněním (cca 30 % celkového způsobu vstupu do populace radiačních onkologických pacientů našeho zařízení) a ambulantní (převážně cca. 70 % způsobu vstupu do populace radiačně onkologických pacientů našeho zařízení). Všem způsobilým dospělým pacientům s metastatickým onemocněním pozorovaným v radiační onkologii bude nabídnuto zařazení do této studie. Míru přírůstku lze odhadnout na základě předchozích publikací po sobě jdoucích pacientů s metastatickým onemocněním odkazovaným na radiační onkologii. Ze zkušeností vyplývá, že přibližně 70 % způsobilých pacientů bude souhlasit s klinickým hodnocením.

ZÁSAH A STANDARD PÉČE ZBRANĚ

Onkologická sestra-specialistka vedená multidisciplinární ranou intervencí zahrnuje také standardní péči s další koordinací služeb, vzděláváním pacientů a doporučením k léčbě a dalšími zdroji v souladu s komplexními modely nejlepší praxe pro týmy multidisciplinární péče. Pacienti budou osobně navštěvovat onkologickou sestru-specialistku v uvedených návštěvách. Předpokládá se, že další návštěvy budou probíhat prostřednictvím plánovaných telefonických hovorů v reakci na hodnocení osobní návštěvy pacienta a v případě, že se pacienti obrátí přímo na onkologickou sestru-specialistku. Onkologická sestra-specialistka a radiační onkolog budou spolupracovat na usnadnění intervencí na základě reakce pacienta. Pokud například pacient potřebuje léky, multidisciplinární tým zajistí, aby pacientovi léky předepsaly s důrazem na následnou péči. Onkologická sestra specialistka bude využívat zdroje a koordinovat péči pro individualizované potřeby identifikované pacientem. To bude zahrnovat (ale nejen) empatický proces a koučovací techniky k zajištění dodržování předepsaných terapeutik. Identifikované potřeby mohou také vyústit v koordinovanou péči s praktiky/specialisty – to vše závisí na identifikovaných potřebách. Hlavním cílem je poskytnout pacientovi individualizovanou osobní péči, zajistit dodržování předepsané léčby, využít terapeutický proces k podpoře zdraví a celkové pohody.

STANDARD PÉČE (KOMPARAČNÍ RAMENO) Standardním srovnávacím ramenem péče je obvyklá klinická péče využívající doporučení NCCN a praxi založenou na důkazech pro paliativní péči a péči o přežití. Obvyklá praxe (standardní péče) u pacientů léčených se vzdálenými metastázami. Obvykle jsou návštěvy lékaře a sestry ve 3 měsících, 9 měsících, 15 měsících a 24 měsících, i když se to samozřejmě liší podle diagnózy a toho, zda pacienti vyžadují další léčbu. Vzhledem k tomu, že naši pacienti mají různé lékařské onkology (Cancer Institute, New York Cancer, and Blood Specialists a další), v kontrolní větvi jsou k dispozici různé zdroje ambulantní paliativní péče a časného přežití.

PLÁN MĚŘENÍ Data budou sbírána v časových bodech 0, 1, 2, 3, 4 a 5. Sběr dat využívá platné a spolehlivé nástroje pro tuto populaci. Data budou shromažďována pomocí papíru a tužky se sestrou nebo onkologickou sestrou-specialistkou, která bude podporovat pacienta a rodinu během vyplňování průzkumu. Dokončení průzkumů (n=3) trvá v průměru < 5 minut u prvních 2 nástrojů, které dokončí jak standardní péče, tak intervenční rameno a které se používají při hodnocení v obvyklé klinické péči. Kromě toho intervenční skupina dokončí hodnocení přežití NCCN (hodnocení 28 otázek) v každém časovém bodě návštěvy 0-5. Celková zátěž subjektu je 50 minut (v průměru) během 24měsíční studie v rameni standardní péče a 85 minut (v průměru) v rameni s intervencí.

BEZPEČNOST A NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI Jedná se o pragmatickou randomizovanou kontrolní studii s alokací pacientů do léčebných ramen, která se v současné době používá (1) standardní péče s tradičním modelem řízení podle doporučení NCCN a (2) přístup k multidisciplinárnímu managementu vedený klinickými sestrami z onkologických sester s doporučeními NCCN a další součásti hodnocení, navigace, doporučení od onkologické sestry klinického specialisty. Nežádoucí účinky (AE), vážné nežádoucí účinky (SAE) a neočekávané problémy (UP) se vzhledem ke srovnávaným intervencím neočekávají. Doktor Kao však bude bezpečnost pacientů průběžně sledovat. Jakékoli AE, SAE nebo Ups budou přezkoumány výzkumným a klinickým týmem do 48 hodin a bude učiněno rozhodnutí, pokud jde o požadované sledování a hlášení. Všechny události budou uchovávány v protokolu výzkumu pro měsíční agregaci a analýzu trendů výzkumným týmem. AE a Ups budou klasifikovány podle závažnosti, vztahu a očekávanosti. Tyto údaje budou shromažďovány při každém hodnocení časového bodu onkologickým CNS nebo spoluřešitelem.

MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ STUDIE A ZJIŠŤOVÁNÍ Symptomatická zátěž v časových bodech 0,1,2,3,4 a 5 je primárním výsledkem měřeným pomocí ESAS-r .

Sekundární výsledky QOL a distres pomocí NCCN revidovaného distress teploměru a nástroje pro problém pacienta (viz tabulka 2) [4, 11, 16, 17].

Terciární výsledek bude měřen jako celková míra přežití napříč populacemi pacientů během trvání studie a až 36 měsíců po zařazení. Míra přežití je standardním výsledkem shromážděným v datech registru rakoviny.

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY VÝCHOZÍHO STAVU A INTERVENCE Údaje o výchozím stavu a klinických charakteristikách budou rovněž shromážděny v každém časovém bodě. Ty budou zahrnovat věk, pohlaví, rasu, etnický původ, typ malignity, datum diagnózy, výkonnostní stav Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), albumin, poměr neutrofilů a lymfocytů, primární lokalizaci nádoru, počet aktivních nádorů, jaterní metastázy, pouze kost metastázy, hospitalizace během předchozích 3 měsíců, předchozí režimy systémové terapie pro vzdálené metastázy, dávka ekvivalentní dávce intenzity záření ve 2 Gy frakcích (EQD2.) STATISTICKÝ PLÁN Primární cílový bod Primárním cílovým bodem je celková změna účastníků v hlášené symptomatologické zátěži. Primární analýzou bude srovnání časového bodu návštěvy 3 (3 měsíce po d/c) pro celkovou zátěž symptomů v obou léčebných ramenech u účastníků patřících do vysoce příznivých a příznivých skupin NEAT pomocí jednostranného párového t testu. K porovnání prevalence devíti položek bude použit McNemarův test. Ve srovnání s prevalencí a skóre každé kategorie od časového bodu 0 do časového bodu 3 bude k porovnání kategoriálních proměnných použit Fisherův exaktní test a k porovnání spojitých proměnných bude použit Mann-Whitney U-test. Hodnota p < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Doplňková analýza primárního koncového bodu bude zahrnovat srovnání průměrné změny od výchozí hodnoty k primárnímu koncovému bodu napříč skupinami prostřednictvím odhadu ANCOVA. Dále lineární smíšený model s pozorováními vnořenými mezi účastníky v průběhu času (model růstu) poskytne vhled do jednotlivých trajektorií pacientů. Porovnání podílu pacientů hlásících klinicky významnou změnu napříč skupinami bude porovnáno mezi skupinami pomocí chí-kvadrát testu.

Analýza síly 1-bodová změna v kterékoli z devíti položek na ESAS-r se považuje za klinicky významnou. Detekce 1-bodového zlepšení s 80% sílou a hodnotou alfa 0,05 pomocí jednostranného t-testu vyžaduje 140 pacientů s párovým vzorkovým testem za předpokladu směrodatné odchylky 3 body. Naproti tomu 2bodová změna se stejným odhadem disperze vyžaduje minimální velikost vzorku 38 pacientů. Vzhledem k tomu, že podobné předchozí studie prokázaly 5–10bodovou změnu celkového skóre v zátěži symptomů u této populace pacientů, očekáváme, že budeme mít dostatečnou sílu pro primární výzkumný cíl srovnávání skóre celkové zátěže symptomů. Klinický význam 1-bodové změny v kterékoli z devíti položek bude řešen klinickými intervencemi mimo výzkum.

Sekundární koncové body Sekundární analýza bude zahrnovat konstrukci lineárního smíšeného modelu zahrnujícího hierarchický design, aby se zjistil dopad potenciálních matoucích kovariát na primární výsledek. Každý ze sekundárních koncových bodů bude analyzován podobným způsobem jako primární koncový bod. Korelační koeficienty budou posuzovat stupeň redundance a množství sdílených rozdílů mezi zátěží symptomů a koncovými body úzkosti. Protože se jedná o longitudinální data a existuje více měření, je v tomto protokolu zahrnut chybějící datový plán (viz níže).

Plán chybějících dat U longitudinálních studií je vysoká pravděpodobnost chybějících dat z důvodu opotřebení studie a zmeškaných návštěv. Protože se jedná o přístup k analýze, budou do analýzy zahrnuta všechna data účastníků (kromě případů, kdy účastník odvolá souhlas s použitím svých dat). Po zjištění chybějících údajů odhadne analýza citlivosti účinek těchto údajů na odhad primárního výsledku. Vícenásobné imputace nebudou provedeny. Kovarianční struktury použité v odhadech lineárního smíšeného modelu, Toeplitzova struktura, budou odpovídat za chybějící datové body a rozdíly v načasování mezi časovými body sběru dat subjektů.

ZPRACOVÁNÍ DAT A UCHOVÁVÁNÍ ZÁZNAMŮ Pro zmírnění tohoto rizika zaveďte robustní plán ochrany údajů, který zahrnuje identifikaci údajů pomocí náhodně přiděleného kódu; soubory chráněné dvojitým heslem pro všechna výzkumná data; šifrování a přenos souborů přes zabezpečené sítě chráněné firewallem; uložení papírových dokumentů v uzamčené kartotéce v uzamčené kanceláři. Kromě toho budou podepsané souhlasy a zarovnání účastníků na přechod pro chodce k jejich náhodnému ID uloženy v uzamčené kanceláři v uzamčené skříni s přístupem pouze pro PI. Všechny záznamy budou uchovávány podle směrnic 45 CFR a poté skartovány. Zdrojové dokumenty výzkumu a kazuistiky budou uchovávány odděleně od klinických záznamů pomocí výše popsaného procesu.

SUBJEKTOVÉ STIPENDIA NEBO PLATBY Subjektům nebudou poskytnuta žádná peněžní stipendia ani platby.