Клиническая медсестра-специалист возглавила раннюю паллиативную помощь пациентам с распространенным раком

ОБЗОР ДИЗАЙНА РЕЗЮМЕ Это неслепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивается влияние междисциплинарного подхода раннего вмешательства под руководством клинической медсестры-онколога к паллиативной помощи и уходу за выжившими в двух ранее идентифицированных и проверенных группах пациентов с метастатической солидной злокачественной опухолью на бремя симптомов, о котором сообщают пациенты. , сообщаемое пациентом качество жизни (КЖ), дистресс и общую выживаемость.

ВЫБОР УЧАСТНИКОВ И ИЗЪЯТИЕ Критерии включения Критерии включения включают взрослых пациентов с метастатическим злокачественным новообразованием солидной опухоли, которые находятся в группах NEAT 1 и 2 (очень благоприятные и благоприятные прогностические кривые соответственно) и находятся под наблюдением клиницистов GSH-онкологов и радиологов.

Критерии исключения Пациенты с метастатической солидной злокачественной опухолью в возрасте до 21 года Взрослые пациенты с метастатической солидной злокачественной опухолью, относящиеся к 3 и 4 группам NEAT (стандартный риск и неблагоприятные прогностические кривые соответственно).

Этические соображения Это исследование будет проводиться в соответствии с Гармонизированными рекомендациями Международной конференции по надлежащей клинической практике (ICH-GCP) и Сводом федеральных правил по исследованиям на людях (45 CFR 46). Протокол исследования разработан с использованием стандартов GCP и федеральных правил, защищающих людей в исследованиях. Протокол будет рассмотрен и определен IRB до начала исследования.

Метод рандомизации и ослепление. Субъекты будут рандомизированы с использованием стратифицированного подхода, состоящего из двух страт: субъектов, включенных в набор для стационарного лечения, и субъектов, включенных в список для амбулаторного набора. Внутри каждой страты план рандомизации блоков (с различными размерами блоков 4, 6 и 8). Размеры блоков будут скрыты от исследовательской группы, поскольку распределение пациентов по группам лечения не является слепым. Стратифицированная рандомизация с различными размерами блоков уменьшит вероятность неэквивалентности в группах лечения, обусловленную неоднородностью отбираемой популяции.

Планы набора субъектов и процесс получения согласия Мы наберем n = 100 пациентов из благоприятных и очень благоприятных групп NEAT. Набор будет происходить при поступлении для стационарных пациентов с диагнозом метастатического заболевания на стадии 4 (примерно 30% от общего числа случаев поступления в популяцию пациентов с радиационной онкологией нашего учреждения) и амбулаторных пациентов (в основном - ок. 70% пути поступления в популяцию пациентов с радиационной онкологией в нашем учреждении). Всем подходящим взрослым пациентам с метастатическим заболеванием, наблюдаемым в радиационной онкологии, будет предложено зачисление в это исследование. Скорость накопления можно оценить, изучив предыдущие публикации о последовательных пациентах с метастатическим заболеванием, направленных в радиационную онкологию. Исходя из опыта, примерно 70% подходящих пациентов согласятся на клиническое исследование.

Во избежание неправомерного влияния на пациентов, дающих согласие медсестры-онколога, первоначальное согласие будет получено доктором Джонни Као, членом исследовательской группы. Основные элементы согласия будут включены в процесс, при этом субъектам объяснят цель исследования, почему они набираются для участия в исследовании, общий размер выборки участников исследования, процедуры и вмешательства, которые будут проводиться. в исследовании, продолжительность их участия в исследовании (как в месяцах, так и в фактических часах протокола исследования в течение этого периода времени), потенциальные и фактические риски, дискомфорт и преимущества участия в исследовании, альтернативы участия в исследовании. , возможность выйти из исследования в любое время без штрафных санкций, к кому обращаться во время исследования с вопросами о протоколе исследования, к кому обращаться во время исследования по поводу их прав как участника исследования, как их данные будут доступны, сохранены и совместно, если результаты исследования будут им предоставлены, что произойдет в случае обнаружения, требующего вмешательства (например, высокая оценка депрессии, требующая немедленного направления и лечения). У потенциальных субъектов исследования будет достаточно времени, чтобы прочитать согласие (на уровне 8-го класса), задать вопросы, а затем обсудить исследование со значимыми другими людьми до подписания согласия. Подписанная копия согласия будет предоставлена ​​участнику. Текущее согласие будет оцениваться в каждый момент времени исследования.

Риски и преимущества Стандартом сравнительного лечения является обычная клиническая помощь с использованием руководств NCCN и основанной на доказательствах практики паллиативной помощи и ухода за выжившими. Обычная практика (стандарт лечения) для пациентов с отдаленными метастазами. Как правило, посещения врача и медсестры проводятся через 3 месяца, 9 месяцев, 15 месяцев и 24 месяца, хотя это, конечно, зависит от диагноза и от того, требуется ли пациенту дальнейшее лечение. Поскольку у наших пациентов работают разные медицинские онкологи (Институт рака, Нью-Йоркский онкологический институт, специалисты по крови и другие), в контрольной группе доступны различные ресурсы амбулаторной паллиативной помощи и раннего выживания.

Подразделение многопрофильного раннего вмешательства под руководством медсестры-онколога под руководством медсестры-онколога также включает стандартную помощь с дополнительной координацией услуг, обучением пациентов, направлением на лечение и другими ресурсами, согласованными с комплексными передовыми моделями для многопрофильных бригад помощи. Пациенты будут встречаться с медсестрой-онкологом-специалистом лично во время визитов. Предполагается, что будут дополнительные посещения по запланированным телефонным звонкам в ответ на личные оценки пациентов при посещении и когда пациенты обращаются непосредственно к медсестре-специалисту по онкологии. Поскольку ни одно из вмешательств не является чем-то меньшим, чем стандартная помощь, и соответствует рекомендациям NCCN и доказательной практике, у участников исследования нет дополнительных рисков или дискомфорта. Кроме того, вмешательство в исследовании разработано на основе модели «золотой стандарт», не выписывающей рецептов медсестры-специалиста онкологического отделения, которая менее ресурсоемка и более устойчива, чем требует, чтобы назначающий врач координировал уход. Таким образом, каждая часть исследования требует, чтобы медсестра координировала свои действия с практикующими врачами, выписывающими рецепты, и это не смешивается с тестированием модели расширенных практических назначений (под руководством врача). Наконец, инструменты опроса, измеряющие бремя симптомов, качество жизни и дистресс участников, в настоящее время используются во время посещений пациентов для оценки в обычном клиническом лечении.

Риски, связанные с участием в исследовании, включают:

Риск конфиденциальности данных в случае утечки данных при их использовании в исследовательских целях. Для снижения этого риска необходимо разработать надежный план защиты данных, включающий де-идентификацию данных с помощью случайно назначенного кода; файлы, защищенные двойным паролем, для всех данных исследования; шифрование и передача файлов через безопасные защищенные брандмауэром сети; хранение бумажных документов в запираемом картотеке в запертом офисе. Кроме того, подписанные согласия и сопоставление участников пешеходного перехода с их случайным идентификатором будут храниться в запертом офисе в запертом шкафу с доступом только для PI. Все записи будут храниться в соответствии с рекомендациями 45 CFR, а затем уничтожаться.

Усталость от опроса также представляет собой риск. Выбранные опросы: Эдмонтонская система оценки симптомов - пересмотренная (ESAS-r) - (нагрузка на пациентов - в среднем менее 5 минут для завершения), обновленный термометр дистресса NCCN и список проблем для пациентов (нагрузка на пациентов - в среднем менее 5 минут для завершения). завершено), NCCN Survivorship Assessment представляет собой оценку из 28 вопросов (нагрузка на пациента — в среднем менее 5 минут).

Досрочное исключение субъектов из процедур исследования Субъекты могут выйти из исследования в любое время без риска для отношений с клиницистами или изменений в медицинском обслуживании. Рисков досрочного отказа нет. Если субъекты отказываются от участия и решают, что они также не хотят, чтобы их данные использовались в исследовании, данные субъекта не будут использоваться в анализе. Тем не менее, количество субъектов, выбывших из исследования в каждой группе, будет поддерживаться и сравниваться в качестве прокси-меры осуществимости каждого подхода.

Когда и как выйти из исследования Субъекты могут выйти из исследования в любое время, уведомив PI, г-жу главного исследователя лично, по телефону или в письменной форме.

Сбор данных и последующее наблюдение за выбывшими субъектами. Данные будут собираться в моменты времени 0, 1, 2, 3, 4 и 5. Сбор данных осуществляется с использованием действительных и надежных инструментов для этой группы населения. Данные будут собираться с помощью бумаги и карандаша вместе с медсестрой или медсестрой-специалистом по онкологии, поддерживающей пациента и его семью во время завершения обследования. Каждый опрос (n = 2 для группы стандартной помощи и n = 3 для группы клинической медицинской помощи) занимает в среднем 6 минут и используется во время оценки в обычном клиническом лечении.

Субъекты, отказавшиеся от участия, могут определить, можно ли использовать уже собранные данные в исследовании. При анализе данных будет использоваться подход «намерение лечить».

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Описание Размеры блоков будут скрыты от исследовательской группы, поскольку распределение пациентов по группам лечения не является слепым. Субъекты будут рандомизированы с использованием стратифицированного подхода, состоящего из двух страт: субъектов, зачисленных из стационарного набора, и субъектов, зачисленных из амбулаторного набора. Внутри каждой страты план рандомизации блоков (с различными размерами блоков 4, 6 и 8). Использование заранее определенной буквенно-цифровой идентификации, которая соответствует принципам GCP, распределение будет происходить с каждым последующим участником, который соответствует критериям включения и дает согласие на участие.

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ СООТВЕТСТВИЯ Мы наберем n = 100 пациентов из благоприятных и очень благоприятных групп NEAT. Набор будет происходить при поступлении для стационарных пациентов с диагнозом метастатического заболевания на стадии 4 (примерно 30% от общего числа случаев поступления в популяцию пациентов с радиационной онкологией нашего учреждения) и амбулаторных пациентов (в основном - ок. 70% пути поступления в популяцию пациентов с радиационной онкологией в нашем учреждении). Всем подходящим взрослым пациентам с метастатическим заболеванием, наблюдаемым в радиационной онкологии, будет предложено зачисление в это исследование. Скорость накопления можно оценить, изучив предыдущие публикации о последовательных пациентах с метастатическим заболеванием, направленных в радиационную онкологию. Исходя из опыта, примерно 70% подходящих пациентов согласятся на клиническое исследование.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Подразделение многопрофильного раннего вмешательства под руководством медсестры-онколога под руководством медсестры-онколога также включает стандартную помощь с дополнительной координацией услуг, обучением пациентов, направлением на лечение и другими ресурсами, согласованными с комплексными передовыми моделями для многопрофильных бригад помощи. Пациенты будут видеть медсестру-специалиста по онкологии лично в указанные визиты. Предполагается, что будут дополнительные посещения по запланированным телефонным звонкам в ответ на личные оценки пациентов при посещении и когда пациенты обращаются непосредственно к медсестре-специалисту по онкологии. Онкологическая медсестра-специалист и онколог-радиолог будут работать вместе, чтобы облегчить вмешательства, основанные на реакции пациента. Например, если пациенту нужны лекарства, многопрофильная команда проследит за тем, чтобы пациенту прописали лекарства с упором на последующее лечение. Медсестра-онколог будет использовать ресурсы и координировать уход в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Это будет включать (но не ограничиваться) эмпатический процесс и методы коучинга, чтобы обеспечить соблюдение предписанной терапии. Выявленные потребности также могут привести к скоординированному уходу с практикующими врачами/специалистами – все зависит от выявленных потребностей. Основная цель - обеспечить индивидуальный уход за пациентом, обеспечить соблюдение назначенного лечения, использовать терапевтический процесс для укрепления здоровья и общего самочувствия.

СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ (ГРУППА СРАВНЕНИЯ) Стандартом лечения в группе сравнения является обычная клиническая помощь с использованием руководств NCCN и основанной на доказательствах практики паллиативной помощи и ухода за выжившими. Обычная практика (стандарт лечения) для пациентов с отдаленными метастазами. Как правило, посещения врача и медсестры проводятся через 3 месяца, 9 месяцев, 15 месяцев и 24 месяца, хотя это, конечно, зависит от диагноза и от того, требуется ли пациенту дальнейшее лечение. Поскольку у наших пациентов работают разные медицинские онкологи (Институт рака, Нью-Йоркский онкологический институт, специалисты по крови и другие), в контрольной группе доступны различные ресурсы амбулаторной паллиативной помощи и раннего выживания.

РАСПИСАНИЕ ИЗМЕРЕНИЙ Данные будут собираться в моменты времени 0, 1, 2, 3, 4 и 5. Для сбора данных используются действительные и надежные инструменты для этой группы населения. Данные будут собираться с помощью бумаги и карандаша вместе с медсестрой или медсестрой-специалистом по онкологии, поддерживающей пациента и его семью во время завершения обследования. Опросы (n = 3) занимают в среднем < 5 минут для первых 2 инструментов, которые будут заполнены как группой стандартного лечения, так и группой вмешательства, и используются во время оценки в обычной клинической помощи. Кроме того, группа вмешательства будет проходить оценку выживаемости NCCN (оценка из 28 вопросов) при каждом посещении в моменты времени 0–5. Общая нагрузка участников составляет 50 минут (в среднем) в течение 24-месячного исследования для группы стандартной помощи и 85 минут (в среднем) для группы вмешательства.

БЕЗОПАСНОСТЬ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ СОБЫТИЯ Это прагматичное рандомизированное контролируемое исследование с распределением пациентов по лечебным группам, используемым в настоящее время (1) стандартом лечения с традиционной моделью ведения в соответствии с рекомендациями NCCN и (2) многопрофильным подходом к ведению клинического специалиста под руководством медсестры-онколога в соответствии с рекомендациями NCCN и дополнительные компоненты оценки, навигация, направление от онкологической медсестры, клинического специалиста. Нежелательные явления (НЯ), серьезные нежелательные явления (СНЯ) и непредвиденные проблемы (НП) не ожидаются из-за сравниваемых вмешательств. Однако доктор Као будет постоянно следить за безопасностью пациентов. Любые AE, SAE или Ups будут рассмотрены исследовательской и клинической группой в течение 48 часов, после чего будет принято решение относительно необходимого последующего наблюдения и отчетности. Все события будут храниться в журнале записей исследований для ежемесячной агрегации и анализа тенденций исследовательской группой. AE и Ups будут классифицироваться по серьезности, взаимосвязи и ожидаемости. Эти данные будут собираться с каждой временной оценкой онкологическим центром ЦНС или соисследователем.

ИЗМЕРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ Бремя симптомов в моменты времени 0, 1, 2, 3, 4 и 5 является первичным результатом, измеренным с помощью ESAS-r.

Вторичные исходы качества жизни и дистресса с использованием пересмотренного термометра дистресса NCCN и инструмента для определения проблем пациента (см. Таблицу 2) [4, 11, 16, 17].

Третичный результат будет измеряться как общая выживаемость в популяции пациентов в течение всего периода исследования и до 36 месяцев после включения. Показатель выживаемости является стандартным собираемым результатом в данных реестра рака.

ИСХОДНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Исходные данные и клинические характеристики также будут собираться в каждый момент времени. Они будут включать возраст, пол, расу, этническую принадлежность, тип злокачественного новообразования, дату постановки диагноза, статус показателей Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG), альбумин, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, первичную опухоль, количество активных опухолей, метастазы в печень, только кости. метастазы, Госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев, Предыдущие схемы системной терапии отдаленных метастазов, Эквивалентная доза интенсивности дозы облучения во фракциях 2 Гр (EQD2.) СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПЛАН Первичная конечная точка Первичной конечной точкой является общее изменение выраженности симптомов, о котором сообщают участники. Первичный анализ будет представлять собой сравнение точки времени визита 3 (3 месяца после d/c) общей тяжести симптомов в обеих группах лечения для участников, принадлежащих к группам NEAT с очень благоприятным и благоприятным положением, с помощью одностороннего парного выборочного t-критерия. Тест Макнемара будет использоваться для сравнения распространенности девяти пунктов. В сравнении с распространенностью и оценками каждой категории от момента времени 0 до момента времени 3, точный критерий Фишера будет использоваться для сравнения категориальных переменных, а U-критерий Манна-Уитни будет использоваться для сравнения непрерывных переменных. Значение p < 0,05 будет считаться статистически значимым. Дополнительный анализ первичной конечной точки будет включать сравнение среднего изменения от исходного уровня до первичной конечной точки по группам с помощью оценки ANCOVA. Кроме того, линейная смешанная модель с наблюдениями, вложенными в участников во времени (модель роста), даст представление о траекториях отдельных пациентов. Сравнение доли пациентов, сообщивших о клинически значимом изменении в группах, будет сравниваться между группами с использованием критерия хи-квадрат.

Анализ мощности Изменение любого из девяти пунктов шкалы ESAS-r на 1 балл считается клинически значимым. Для выявления улучшения на 1 балл с мощностью 80% и значением альфа 0,05 с помощью одностороннего t-критерия требуется 140 пациентов с тестом парной выборки при допущении стандартного отклонения в 3 балла. Напротив, для двухточечного изменения с той же оценкой дисперсии требуется минимальный размер выборки, равный 38 пациентам. Поскольку аналогичные предшествующие исследования продемонстрировали общее изменение бремени симптомов на 5-10 баллов в этой популяции пациентов, мы ожидаем, что у нас будет достаточно мощности для основной цели исследования, сравнивая общие баллы бремени симптомов. Клиническая значимость изменения на 1 балл в любом из девяти пунктов будет рассматриваться с помощью клинических вмешательств вне исследования.

Вторичные конечные точки Вторичный анализ будет включать построение линейной смешанной модели, включающей иерархический план, чтобы установить влияние потенциальных смешанных ковариат на первичный результат. Каждая из вторичных конечных точек будет проанализирована таким же образом, как и первичная конечная точка. Коэффициенты корреляции будут оценивать степень избыточности и количество общей дисперсии между бременем симптомов и конечными точками дистресса. Поскольку это лонгитюдные данные и существует несколько мер, в этот протокол включен план отсутствующих данных (см. ниже).

План отсутствия данных При лонгитюдных исследованиях высока вероятность отсутствия данных из-за отсева участников исследования и пропущенных посещений. Поскольку это намерение рассматривать подход к анализу, все данные участников (за исключением случаев, когда участник отзывает согласие на использование своих данных) будут включены в анализ. После определения отсутствия данных анализ чувствительности оценит влияние этих данных на оценку первичного результата. Множественное вменение производиться не будет. Структуры ковариации, используемые в оценках линейной смешанной модели, структура Теплица, будут учитывать отсутствующие точки данных и различия во времени между моментами сбора данных субъектами.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ И ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ Для снижения этого риска необходимо разработать надежный план защиты данных, который включает де-идентификацию данных с помощью случайно назначенного кода; файлы, защищенные двойным паролем, для всех данных исследования; шифрование и передача файлов через безопасные защищенные брандмауэром сети; хранение бумажных документов в запираемом картотеке в запертом офисе. Кроме того, подписанные согласия и сопоставление участников пешеходного перехода с их случайным идентификатором будут храниться в запертом офисе в запертом шкафу с доступом только для PI. Все записи будут сохранены в соответствии с рекомендациями 45 CFR, а затем уничтожены. Исходные документы исследований и отчеты о случаях будут храниться отдельно от медицинских записей с использованием процесса, описанного выше.

СТИПЕНДИИ ИЛИ ВЫПЛАТЫ СУБЪЕКТАм Денежные стипендии или выплаты субъектам не предусмотрены.