Klinisch verpleegkundig specialist leidde vroegtijdige palliatieve overlevingszorg voor patiënten met gevorderde kanker

OVERZICHT VAN DE SAMENVATTING VAN HET ONTWERP Dit is een niet-geblindeerde, gerandomiseerde controlestudie waarin het effect wordt geschat van een door een oncologie-klinisch verpleegkundige geleide, multidisciplinaire benadering van palliatieve en nabestaandenzorg onder leiding van een oncologie-klinisch verpleegkundig specialist op de door de patiënt gerapporteerde symptoomlast. , door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven (QOL), distress en algehele overleving.

SELECTIE EN INTREKKING VAN ONDERWERPEN Opnamecriteria Tot de inclusiecriteria behoren volwassen patiënten met een maligniteit van een gemetastaseerde solide tumor die in de NEAT-groepen 1 en 2 zitten (respectievelijk zeer gunstige en gunstige prognostische curves) en onder de hoede zijn van GSH-oncologen en bestralingsoncologen.

Uitsluitingscriteria Patiënten met een maligniteit van een gemetastaseerde solide tumor die < 21 jaar oud zijn Volwassen patiënten met een maligniteit van een gemetastaseerde solide tumor die in de NEAT-groepen 3 en 4 vallen (respectievelijk standaardrisico en ongunstige prognostische curves).

Ethische overwegingen Dit onderzoek zal worden uitgevoerd met inachtneming van de International Conference Harmonized Guidelines for Good Clinical Practice (ICH-GCP) en de Code of Federal Regulations on human subject' research (45 CFR 46). Het onderzoeksprotocol is ontworpen met behulp van GCP-normen en federale regelgeving ter bescherming van menselijke proefpersonen in onderzoek. Het protocol zal voorafgaand aan de start van de studie door de IRB worden beoordeeld en vastgesteld.

Randomisatiemethode en verblindende proefpersonen worden gerandomiseerd met behulp van een gestratificeerde benadering bestaande uit twee strata-proefpersonen die zijn ingeschreven bij rekrutering van klinische patiënten en proefpersonen die zijn ingeschreven bij poliklinische rekrutering. Binnen elk stratum een ​​ontwerp voor blokrandomisatie (met verschillende blokgroottes van 4, 6 en 8). Blokgroottes worden gemaskeerd voor het onderzoeksteam, aangezien de toewijzing van patiënten aan de behandelarm niet geblindeerd is. Gestratificeerde randomisatie met variërende blokgroottes zal de kans op niet-equivalentie in behandelingsarmen verkleinen, secundair aan de heterogeniteit van de populatie die wordt bemonsterd.

Onderwerp Wervingsplannen en toestemmingsproces We zullen n= 100 patiënten rekruteren uit de gunstige en zeer gunstige NEAT-groepen. Werving vindt plaats bij opname voor intramurale patiënten bij diagnose in stadium 4 met gemetastaseerde ziekte (ongeveer 30% van de totale manier van binnenkomst in de radiotherapie-oncologische patiëntenpopulatie van onze faciliteit) en poliklinische patiënten (voornamelijk ca. 70% van de toegang tot de radiotherapie-oncologiepatiëntenpopulatie van onze faciliteit). Alle in aanmerking komende volwassen patiënten met gemetastaseerde ziekte die worden gezien in radiotherapie-oncologie zullen worden aangeboden om deel te nemen aan deze studie. Het opbouwpercentage kan worden geschat door eerdere publicaties te bekijken van opeenvolgende patiënten met gemetastaseerde ziekte die zijn doorverwezen naar bestralingsoncologie. Uit ervaring blijkt dat ongeveer 70% van de in aanmerking komende patiënten instemt met een klinische proef.

Om geen ongepaste invloed te hebben op de oncologieverpleegkundige-specialist die toestemming geeft aan patiënten, zal initiële toestemming worden verkregen door Dr. Johnny Kao, een lid van het onderzoeksteam. De essentiële elementen van toestemming zullen in het proces worden opgenomen, waarbij proefpersonen worden uitgelegd wat het doel van het onderzoek is, waarom ze worden gerekruteerd om deel te nemen aan het onderzoek, de totale steekproefomvang van deelnemers aan het onderzoek, de procedures en interventies die zullen worden uitgevoerd in het onderzoek, de duur van hun deelname aan het onderzoek (zowel in maanden als daadwerkelijke uren onderzoeksprotocol binnen dat tijdsbestek), de potentiële en feitelijke risico's, ongemakken en voordelen van deelname aan het onderzoek, de alternatieven van deelname aan het onderzoek , de mogelijkheid om zich op elk moment zonder boete terug te trekken uit het onderzoek, met wie u tijdens het onderzoek contact kunt opnemen met vragen over het onderzoeksprotocol, met wie u tijdens het onderzoek contact kunt opnemen over hun rechten als onderzoeksdeelnemer, hoe hun gegevens worden ingezien, opgeslagen en gedeeld, of onderzoeksbevindingen met hen worden gedeeld, wat gebeurt er in het geval van een bevinding die moet worden ingegrepen (bijv. hoge depressiescore die onmiddellijke verwijzing en behandeling vereist). Potentiële proefpersonen zullen voldoende tijd hebben om de toestemming te lezen (op het niveau van groep 8), vragen te stellen en vervolgens de studie met belangrijke anderen te bespreken alvorens toestemming te ondertekenen. Een ondertekend exemplaar van de toestemming wordt aan de deelnemer verstrekt. Doorlopende toestemming zal op elk studietijdstip worden beoordeeld.

Risico's en voordelen De vergelijkingsarm voor standaardzorg is de gebruikelijke klinische zorg die gebruikmaakt van de NCCN-richtlijnen en evidence-based praktijken voor palliatieve zorg en nabestaandenzorg. De gebruikelijke praktijk (zorgstandaard) voor patiënten die worden behandeld met metastasen op afstand. Doorgaans zijn er dokters- en verpleegbezoeken na 3 maanden, 9 maanden, 15 maanden en 24 maanden, hoewel dit natuurlijk varieert per diagnose en of patiënten verdere behandeling nodig hebben. Aangezien onze patiënten verschillende medische oncologen hebben (Cancer Institute, New York Cancer en Blood Specialists en anderen), zijn er verschillende ambulante palliatieve zorg en vroege overlevingshulpmiddelen beschikbaar in de controle-arm.

De door oncologieverpleegkundigen-specialisten geleide multidisciplinaire afdeling voor vroegtijdige interventie omvat ook standaardzorg met aanvullende coördinatie van diensten, patiëntenvoorlichting en doorverwijzing naar behandeling en andere middelen die zijn afgestemd op uitgebreide best practice-modellen voor multidisciplinaire zorgteams. De patiënten zien de verpleegkundig specialist oncologie persoonlijk tijdens de bezoeken. Aangenomen wordt dat er extra bezoeken zullen zijn via geplande telefoongesprekken als reactie op de beoordelingen van de persoonlijke bezoeken van de patiënt en wanneer patiënten rechtstreeks contact opnemen met de verpleegkundig specialist oncologie. Aangezien geen van beide interventies minder is dan de zorgstandaard en in overeenstemming is met de NCCN-richtlijnen en evidence-based praktijken, zijn er geen extra risico's of ongemakken voor de onderzoeksdeelnemers. Bovendien is de interventie in het onderzoek ontworpen op basis van het gouden standaard niet-voorschrijvende oncologieverpleegkundige-specialist-model, dat minder middelenintensief en duurzamer is dan wanneer een voorschrijver de zorg moet coördineren. Daarom vereist elke tak van het onderzoek dat de verpleegkundige coördineert met voorschrijvende artsen en wordt dit niet verward met het testen van een door een arts geleid model voor geavanceerde praktijken. Ten slotte worden de enquête-instrumenten die de symptoombelasting, kwaliteit van leven en leed van deelnemers meten, momenteel gebruikt tijdens patiëntbezoeken voor beoordeling in de gebruikelijke klinische zorg.

De risico's verbonden aan deelname aan het onderzoek omvatten:

Het risico voor de vertrouwelijkheid van gegevens als er een datalek is wanneer de gegevens worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. Ter beperking van dit risico een robuust gegevensbeschermingsplan dat de identificatie van de gegevens met een willekeurig toegewezen code omvat; dubbele wachtwoordbeveiligde bestanden voor alle onderzoeksdata; versleuteling en overdracht van bestanden via beveiligde, door een firewall beschermde netwerken; opslag van papieren documenten in afgesloten archiefkast in afgesloten kantoor. Bovendien worden de ondertekende toestemmingen en oversteekplaatsen die deelnemers afstemmen op hun willekeurige ID, bewaard in een afgesloten kantoor in een afgesloten kast met alleen toegang voor de PI. Alle records worden bewaard volgens de 45 CFR-richtlijnen en vervolgens versnipperd.

Enquêtemoeheid is ook een risico. De gekozen enquêtes: Edmonton Symptom Assessment System - Revised (ESAS-r) - (patiëntbelasting - gemiddeld minder dan 5 minuten om in te vullen), bijgewerkte NCCN Distress Thermometer en probleemlijst voor patiënten (patiëntbelasting - gemiddeld minder dan 5 minuten om voltooid), is de NCCN Survivorship Assessment een beoordeling van 28 vragen (duur van de patiënt - gemiddeld minder dan 5 minuten om in te vullen).

Vroegtijdige terugtrekking van proefpersonen uit proefprocedures Proefpersonen kunnen zich op elk moment uit het onderzoek terugtrekken zonder risico voor de relatie met clinici of wijzigingen in de medische zorg. Er zijn geen risico's bij vervroegde uittreding. Als proefpersonen zich terugtrekken en vaststellen dat ze ook niet willen dat hun gegevens in het onderzoek worden gebruikt, worden de gegevens van de proefpersoon niet gebruikt in de analyse. Het aantal proefpersonen dat zich terugtrekt uit het onderzoek, in beide armen, zal echter worden gehandhaafd en vergeleken als een proxy-maatstaf voor de haalbaarheid van elke benadering.

Wanneer en hoe proefpersonen terugtrekken Proefpersonen kunnen zich op elk moment uit het onderzoek terugtrekken door de PI, mevrouw hoofdonderzoeker, persoonlijk, telefonisch of schriftelijk op de hoogte te stellen.

Gegevensverzameling en follow-up voor teruggetrokken proefpersonen Gegevens worden verzameld op tijdstippen 0, 1, 2, 3, 4 en 5. De gegevensverzameling gebeurt met behulp van geldige en betrouwbare instrumenten voor deze populatie. Gegevens worden verzameld via papier en potlood met verpleegkundige of oncologieverpleegkundige-specialist die patiënt en familie ondersteunt tijdens het invullen van de enquête. Elke enquête (n=2 voor de groep met standaardzorg en n=3 voor de groep onder leiding van een klinisch verpleegkundige) neemt gemiddeld 6 minuten in beslag en wordt gebruikt tijdens de beoordeling in de gebruikelijke klinische zorg.

Proefpersonen die zich terugtrekken, kunnen bepalen of de reeds verzamelde gegevens in het onderzoek kunnen worden gebruikt. Bij de analyse van de gegevens zal een intention-to-treat-benadering worden gebruikt.

PROEFTOEWIJZING Beschrijving Blokgroottes worden gemaskeerd voor het onderzoeksteam, aangezien de patiënttoewijzing aan de behandelingsarm niet geblindeerd is. Proefpersonen zullen worden gerandomiseerd met behulp van een gestratificeerde benadering bestaande uit twee strata-proefpersonen die zijn ingeschreven bij rekrutering van klinische patiënten en proefpersonen die zijn ingeschreven bij rekrutering voor poliklinische patiënten. Binnen elk stratum een ​​ontwerp voor blokrandomisatie (met verschillende blokgroottes van 4, 6 en 8). Met behulp van vooraf bepaalde alfanumerieke identificatie die voldoet aan de GCP-principes, vindt toewijzing plaats met elke opeenvolgende deelnemer die voldoet aan de opnamecriteria en toestemming geeft om deel te nemen.

ONDERZOEKSPROCEDURES SCREENING OP GESCHIKTHEID We zullen n= 100 patiënten rekruteren uit de gunstige en zeer gunstige NEAT-groepen. Werving vindt plaats bij opname voor intramurale patiënten bij diagnose in stadium 4 met gemetastaseerde ziekte (ongeveer 30% van de totale manier van binnenkomst in de radiotherapie-oncologische patiëntenpopulatie van onze faciliteit) en poliklinische patiënten (voornamelijk ca. 70% van de toegang tot de radiotherapie-oncologiepatiëntenpopulatie van onze faciliteit). Alle in aanmerking komende volwassen patiënten met gemetastaseerde ziekte die worden gezien in radiotherapie-oncologie zullen worden aangeboden om deel te nemen aan deze studie. Het opbouwpercentage kan worden geschat door eerdere publicaties te bekijken van opeenvolgende patiënten met gemetastaseerde ziekte die zijn doorverwezen naar bestralingsoncologie. Uit ervaring blijkt dat ongeveer 70% van de in aanmerking komende patiënten instemt met een klinische proef.

INTERVENTIE EN STANDAARD VAN ZORGARMEN

De door oncologieverpleegkundigen-specialisten geleide multidisciplinaire afdeling voor vroegtijdige interventie omvat ook standaardzorg met aanvullende coördinatie van diensten, patiëntenvoorlichting en doorverwijzing naar behandeling en andere middelen die zijn afgestemd op uitgebreide best practice-modellen voor multidisciplinaire zorgteams. De patiënten zien de verpleegkundig specialist oncologie persoonlijk tijdens de vermelde bezoeken. Aangenomen wordt dat er extra bezoeken zullen zijn via geplande telefoongesprekken als reactie op de beoordelingen van de persoonlijke bezoeken van de patiënt en wanneer patiënten rechtstreeks contact opnemen met de verpleegkundig specialist oncologie. De oncologisch verpleegkundig specialist en radiotherapeut-oncoloog werken samen om interventies te faciliteren op basis van de respons van de patiënt. Als de patiënt bijvoorbeeld medicijnen nodig heeft, zorgt het multidisciplinaire team ervoor dat de patiënt de medicijnen krijgt voorgeschreven, waarbij de nadruk ligt op nazorg. De verpleegkundig specialist oncologie zal middelen gebruiken en de zorg coördineren voor de geïndividualiseerde behoeften die door de patiënt zijn geïdentificeerd. Dit omvat (maar is niet beperkt tot) empathische proces- en coachingtechnieken om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven therapieën worden nageleefd. Geïdentificeerde behoeften kunnen ook resulteren in gecoördineerde zorg met behandelaars/specialisten - dit hangt allemaal af van de geïdentificeerde behoeften. Het belangrijkste doel is om geïndividualiseerde persoonlijke zorg aan de patiënt te bieden, te zorgen voor naleving van voorgeschreven behandelingen, het therapeutische proces toe te passen om de gezondheid en het algehele welzijn te bevorderen.

ZORGSTANDAARD (VERGELIJKENDE ARM) De vergelijkingsarm voor standaardzorg is de gebruikelijke klinische zorg die gebruikmaakt van NCCN-richtlijnen en evidence-based praktijk voor palliatieve zorg en nabestaandenzorg. De gebruikelijke praktijk (zorgstandaard) voor patiënten die worden behandeld met metastasen op afstand. Doorgaans zijn er dokters- en verpleegbezoeken na 3 maanden, 9 maanden, 15 maanden en 24 maanden, hoewel dit natuurlijk varieert per diagnose en of patiënten verdere behandeling nodig hebben. Aangezien onze patiënten verschillende medische oncologen hebben (Cancer Institute, New York Cancer en Blood Specialists en anderen), zijn er verschillende ambulante palliatieve zorg en vroege overlevingshulpmiddelen beschikbaar in de controle-arm.

MEETSCHEMA Gegevens worden verzameld op tijdstippen 0, 1, 2, 3, 4 en 5 . Voor de gegevensverzameling wordt gebruik gemaakt van valide en betrouwbare instrumenten voor deze populatie. Gegevens worden verzameld via papier en potlood met verpleegkundige of oncologieverpleegkundige-specialist die patiënt en familie ondersteunt tijdens het invullen van de enquête. De enquêtes (n=3) nemen gemiddeld < 5 minuten in beslag voor de eerste 2 instrumenten die zowel de zorgstandaard als de interventiearm zullen invullen en worden gebruikt tijdens de beoordeling in de gebruikelijke klinische zorg. Bovendien zal de interventie-arm de NCCN Survivorship Assessment (beoordeling van 28 vragen) invullen op elk bezoektijdstip 0-5. De totale belasting van de proefpersoon is 50 minuten (gemiddeld) gedurende de 24 maanden durende studie voor de zorgstandaardarm en 85 minuten (gemiddeld) voor de interventiearm.

VEILIGHEID EN ONGEWENSTE GEBEURTENISSEN Dit is een pragmatische, gerandomiseerde controlestudie met toewijzing van patiënten aan behandelarmen die momenteel worden gebruikt (1) zorgstandaard met traditioneel managementmodel volgens de NCCN-richtlijnen en (2) oncologieverpleegkundige, klinisch specialist geleide multidisciplinaire managementbenadering met NCCN-richtlijnen en aanvullende componenten van beoordeling, navigatie, verwijzing van een oncologieverpleegkundige klinisch specialist. Bijwerkingen (AE's), ernstige bijwerkingen (SAE's) en onverwachte problemen (UP's) worden niet verwacht vanwege de interventies die worden vergeleken. Dr. Kao zal de veiligheid van de patiënt echter voortdurend bewaken. Alle AE's, SAE's of Ups worden binnen 48 uur beoordeeld door het onderzoeks- en klinische team en er wordt bepaald wat de vereiste follow-up en rapportage is. Alle gebeurtenissen worden bijgehouden in een onderzoekslogboek voor maandelijkse aggregatie en trendanalyse door het onderzoeksteam. AE's en Ups worden geclassificeerd op basis van ernst, relatie en verwachting. Deze gegevens zullen worden verzameld bij elke beoordeling van het tijdpunt door de oncologie-CZS of mede-onderzoeker.

STUDIEUITKOMSTMETING EN BEPALING Symptoombelasting op tijdstippen 0,1,2,3,4 en 5 is de primaire uitkomst gemeten met behulp van ESAS-r.

Secundaire uitkomsten van QOL en distress met behulp van de NCCN herziene distress thermometer en tool voor patiëntproblemen (zie tabel 2) [4, 11, 16, 17].

Het tertiaire resultaat zal worden gemeten als het totale overlevingspercentage van alle patiëntenpopulaties tijdens de duur van het onderzoek en tot 36 maanden na inschrijving. Overlevingspercentage is een standaard verzameld resultaat in kankerregistratiegegevens.

BASELINE EN INTERVENTIE KLINISCHE KENMERKEN Gegevens over baseline en klinische kenmerken zullen ook op elk tijdstip worden verzameld. Deze omvatten leeftijd, geslacht, ras, etniciteit, type maligniteit, datum van diagnose, prestatiestatus van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), albumine, verhouding neutrofielen tot lymfocyten, primaire tumorplaats, aantal actieve tumoren, levermetastasen, alleen bot metastasen, Ziekenhuisopname in de voorafgaande 3 maanden, Eerdere systemische therapieregimes voor metastasen op afstand, Stralingsdosis intensiteit equivalente dosis in fracties van 2 Gy (EQD2.) STATISTISCH PLAN Primair eindpunt Het primaire eindpunt is de algehele verandering van de deelnemers in de gerapporteerde symptoomlast. De primaire analyse zal een vergelijking zijn van bezoektijdstip 3 (3 maanden na d/c) voor de totale symptoomlast in beide behandelingsarmen voor deelnemers die behoren tot de NEAT zeer gunstige en gunstige groepen via een eenzijdige gepaarde steekproef t-test. De McNemar-test zal worden gebruikt om de prevalentie van de negen items te vergelijken. In vergelijking met de prevalentie en scores van elke categorie van tijdpunt 0 tot tijdpunt 3, zal Fisher's exact-test worden gebruikt om categorische variabelen te vergelijken, en de Mann-Whitney U-test zal worden gebruikt om continue variabelen te vergelijken. Een waarde van p < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Aanvullende analyse van het primaire eindpunt omvat een vergelijking van de gemiddelde verandering van baseline tot primair eindpunt tussen groepen via een ANCOVA-schatting. Verder zal een lineair gemengd model met observaties genest binnen deelnemers in de loop van de tijd (groeimodel) inzicht geven in individuele patiënttrajecten. Vergelijking van het percentage patiënten dat een klinisch significante verandering tussen groepen meldt, zal tussen groepen worden vergeleken met behulp van een chi-kwadraattest.

Poweranalyse Een verandering van 1 punt in een van de negen items op de ESAS-r wordt als klinisch significant beschouwd. Om een ​​verbetering van 1 punt met 80% vermogen en een alfawaarde van 0,05 met een eenzijdige t-toets te detecteren, zijn 140 patiënten nodig met een gepaarde steekproeftest onder de aanname van een standaarddeviatie van 3 punten. Daarentegen vereist een verandering van 2 punten met dezelfde spreidingsschatting een minimale steekproefomvang van 38 patiënten. Aangezien soortgelijke eerdere onderzoeken een verandering van de totale score van 5-10 punten in symptoomlast binnen deze patiëntenpopulatie hebben aangetoond, verwachten we voldoende power te hebben voor het primaire onderzoeksdoel, waarbij de totale symptoomlastscores worden vergeleken. Klinische significantie van een 1-punts verandering in een van de negen items zal worden aangepakt met klinische interventies buiten het onderzoek om.

Secundaire eindpunten Secundaire analyse omvat het construeren van een lineair gemengd model met een hiërarchisch ontwerp om de impact van mogelijke verwarrende covariaten op de primaire uitkomst vast te stellen. Elk van de secundaire eindpunten zal worden geanalyseerd op een manier die vergelijkbaar is met die van het primaire eindpunt. Correlatiecoëfficiënten zullen de mate van redundantie en de hoeveelheid gedeelde variantie tussen de eindpunten voor symptoomlast en angst beoordelen. Aangezien dit longitudinale data zijn en er meerdere maatregelen zijn, is in dit protocol een missing data plan opgenomen (zie hieronder).

Plan voor ontbrekende gegevens Bij longitudinale onderzoeken is de kans groot dat er gegevens ontbreken als gevolg van studieverloop en gemiste bezoeken. Aangezien dit een intent-to-treat-benadering van analyse is, worden alle deelnemersgegevens (behalve wanneer de deelnemer zijn toestemming voor het gebruik van zijn gegevens intrekt) in de analyse opgenomen. Na het bepalen van de ontbrekende gegevens zal een gevoeligheidsanalyse het effect van deze gegevens op de primaire uitkomstschatting inschatten. Meerdere toerekeningen zullen niet worden gedaan. Covariantiestructuren die worden gebruikt in de schattingen van het lineaire gemengde model, de Toeplitz-structuur, zullen rekening houden met ontbrekende datapunten en verschillen in de timing tussen de tijdstippen van gegevensverzameling door proefpersonen.

GEGEVENSBEHANDELING EN REGISTRATIE Ter beperking van dit risico een robuust gegevensbeschermingsplan dat de identificatie van de gegevens met een willekeurig toegewezen code omvat; dubbele wachtwoordbeveiligde bestanden voor alle onderzoeksdata; versleuteling en overdracht van bestanden via beveiligde, door een firewall beschermde netwerken; opslag van papieren documenten in afgesloten archiefkast in afgesloten kantoor. Bovendien worden de ondertekende toestemmingen en oversteekplaatsen die deelnemers afstemmen op hun willekeurige ID, bewaard in een afgesloten kantoor in een afgesloten kast met alleen toegang voor de PI. Alle gegevens worden bewaard volgens de 45 CFR-richtlijnen en vervolgens versnipperd. Onderzoeksbrondocumenten en casusrapporten worden gescheiden gehouden van klinische dossiers met behulp van het hierboven beschreven proces.

ONDERWERPEN STIPPEN OF BETALINGEN Er zullen geen geldelijke toelagen of betalingen aan proefpersonen zijn.