心胸部および血管麻酔における複雑性と脆弱性 (CAfCA)。前向き多中心的観察研究 (CAfCA)

欧米では急速な高齢化が進んでいますが、これは術後の罹患率と死亡率が約 2.5 倍増加するため、周術期医療に大きく関係しています。 高齢と有害転帰の間には明らかな関連性があるにもかかわらず、高齢患者では転帰に大きなばらつきがあり、これは年齢や併存疾患の違いだけでは説明できません。 この点において、フレイルはそのような変動性を説明する上で重要な役割を果たしていると思われる。 フレイルは、生理学的恒常性予備能の低下を特徴とする多次元の症候群であり、これは、身体的、生理学的、または心理社会的ストレスにたとえわずかでもさらされた後に、有害事象や好ましくない結果に対する感受性が増大することを意味します。 しかし、フレイルは老年医学の文脈だけで考慮される必要はありません。 集中治療および周術期環境で実施されたいくつかの研究では、65 歳未満の年齢層でも無視できないフレイルの有病率が観察されています。

69歳までのヨーロッパの人口では、有病率は一般に6.5％であり、85歳を超えると50％を超え、90歳以上の人口では65％に達します。 外科手術人口におけるフレイルの有病率は、研究によって異なりますが、10 ～ 40% です。 このようなばらつきは、フレイルを定義するために使用されるツールと閾値、手術の種類、同じ外科専門分野内の処置の種類、手術の設定など、いくつかの要因によって決まります。 心臓手術では、有病率は 10 ～ 50% の間で変動すると報告されています。 血管外科のフレイル有病率は平均して 20 ～ 60% の間で変動していますが、胸部外科の分野ではフレイル有病率のデータは約 12 ～ 50% です。

フレイルとその重症度は、術後の有害な転帰の強力な予測因子として顕著に現れます。 関連性の最も強い証拠は、30日目の虚弱と死亡の間に記録されます(オッズ比変数は1.4～8.33)。

虚弱性を術後の有害な転帰に結び付ける生理病理学的プロセスには、確かに修正可能な要因が存在します。 文献内のいくつかのデータは、虚弱と診断された患者が虚弱患者の数が少ない施設で大規模な予定的手術を受けた場合、30日生存率が低く、術後と相関して死亡率が高くなるという証拠を含め、この相関関係を実証している。他の条件が等しい場合、合併症。

これまで概説してきたことから、フレイルとその有病率に関するより深い知識が、増大する複雑さとフレイルに適切な臨床リソースと組織リソースを利用してますます構造化する必要がある医療システムにとってどのように役立つかは簡単に理解できます。忍耐。

この研究の目的は、心臓胸部および血管の手術で麻酔を受ける患者の特徴を、特に手術を必要とする虚弱要素および関連する併存疾患に焦点を当てて説明することです。

このデータ分析は、虚弱性、多発性疾患、および患者の周術期経路間の相互作用について貴重な洞察を提供します。 さらに、臨床リソースと組織リソースの包括的な説明の作成と、この特定のカテゴリーの患者の管理におけるそれらの活用が促進されます。

この研究は、この分野におけるさらなる、より具体的な研究の基礎を築き、脆弱で複雑な患者の増大する要求に対応する、より適切な麻酔科臨床ケア経路を構築するための有用な情報を提供することになる。

研究デザイン

この研究は国家レベルで前向きかつ多中心的な観察となる。

データ収集によって、研究に含まれる患者の麻酔治療や治療経路が変更されることはありません。 したがって、現在の法律によれば、臨時の保険契約を締結する必要はありません。

人体計測データ、機能データ、および手順データは、術前、術中、および術後の期間中に収集されます。

登録された各被験者の観察期間は、最初の術前の麻酔学評価から始まり、外科的介入の 30 日後に終了します。 被験者の術前状態、手術準備、術中および術後の情報に関するデータが収集されます。

データ収集は、すべての患者を含む共通部分（CAfCAコア）と、これらの患者のサブグループを具体的に特徴付けることを目的とした心臓、胸部、血管外科の分野に関連する特定の部分で構成されます。

サンプルサイズ

この研究は、心臓、胸部、血管の手術を受けた患者を研究することを目的とした前向きパイロット研究です。 この分野では、冒頭で述べたように、フレイル有病率に関して非常に不均一なデータが報告されており、どの研究を考慮するかによって、フレイル有病率は 20% から 60% の間で変動します。

虚弱有病率を控えめに見積もった 50% を考慮すると、誤差の範囲と 380 人の患者母集団は、心胸部血管集団における虚弱有病率を 95% 信頼区間で推定するのに十分です。 欠損データと脱落を考慮して、合計 400 人の患者についてはこの数が 5% 増加します。 一般の心臓、胸部、血管の集団だけでなく、副次的結果として 3 つの部分集団のそれぞれにおける虚弱の有病率、つまり心臓、胸部、血管の手術における虚弱の有病率を確実に推定するには、 500 人の患者は、一般集団におけるフレイルの有病率という一次アウトカムと 3 つの部分集団におけるフレイルの有病率という二次アウトカムの両方に回答することができます。 この目的のために、すべてのサブグループが登録患者総数の 1/3 を占めると想定されます（つまり、 この場合、有病率を保守的に見積もって 50% に保つと、このサンプルは 3 つの部分母集団のそれぞれで 7.5% の誤差範囲、信頼区間 95% でフレイル有病率を推定するのに十分です。

研究の観察的性質を考慮すると、参加施設が希望すれば、このプロトコールではより多くの患者を募集する可能性が考慮されている。 サンプルサイズを増やすことにより、この研究では、調査対象の部分母集団内の虚弱の有病率を推定する際に、より高いレベルの精度を達成できます。

臨床管理

術前の麻酔学的評価中に、適格なすべての患者に研究プロトコルの詳細な説明が提供されます。 研究者には研究情報を検討する機会が与えられ、参加を希望する場合は署名されたインフォームドコンセントが得られます。 登録は、術前評価中または患者の入院後に行うことができます。

参加患者はいつでも研究から撤退する権利があることに注意することが重要です。

登録中、患者は薬物療法アドヒアランスを評価する検査（モリンスキースケール - MMAS-8）、虚弱評価検査（臨床虚弱スケール - CFS、ティルブルフ虚弱指標 - TFI、5 項目バージョンと 11 項目バージョンの修正フレイル指数 - mFI）を受けます。 -5 および mFI-11）およびエンゲージメント評価テスト（患者の健康エンゲージメント - PHE スコア）。

さらに、患者ごとに、ASAスコア、Charlson併存疾患スコア、MUSTスコア、ACS NSQIP、生理学的P-POSSUM、改訂心臓リスク指数（RCRI）、AKIリスク指数、ARISCATスコアが登録されます。

他の評価スコアは、さまざまな患者タイプに特化して使用されます。

• 心臓手術患者：EUROSCORE IIおよびFORECST（心臓手術におけるフレイル評価）
• 胸部手術患者: ThRCRI、Thoracoscore、Eurolung 1 および 2、ECOG パフォーマンス ステータス スケール
• 血管手術患者: V-Possum

前述のスコアを通じて取得されたデータは、参加センターが実施する特定のプロトコルにすでに組み込まれていない限り、患者の周術期経路を変更するために利用されることはありません。 外科的および麻酔学的処置は現地の管理プロトコルに従って実施され、研究への参加によりこれらの処置が変更されることはありません。

各センターの実験者は、患者の術前の臨床状態、臨床検査や機器検査、実施された手術に関する情報、入院中に発生した合併症などを報告することに限定される。

実験者は、発生する可能性のある医学的または外科的合併症を記録するために、術後 1 日目から 5 日目まで、および退院時に各患者の再評価を実施します。 さらに、退院後 30 日後に電話で追跡調査が行われ、患者の健康状態を評価し、合併症、再入院、死亡率の発生率を記録します。

合併症は、Clavien-Dindo 分類システムを利用して、特定の方法で記録されます。 この分類システムは、合併症の定義と等級付けのための標準化された基準を提供します。 合併症の定義は確立されたガイドラインと文献で発表された国際的合意文書に基づいて行われ、研究全体を通じて合併症の記録と報告の一貫性と正確性が確保されます。

データ収集と分析計画

データは擬似匿名形式で取得されます。 データ収集は、イタリア麻酔学会・集中治療医学会 (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI) によって提供されている RedCap プラットフォーム上に特別に作成されたデータベースを通じて行われます。

分析計画 中間分析は予定されていません。 統計分析のほとんどは記述的なものになります。 考慮されるカテゴリ変数は頻度とパーセンテージで説明され、連続変数は必要に応じて平均 (sd) と中央値 (IQR) で説明されます。 主な目的は、予想される信頼区間の 95% の有病率の観点から説明されます。

単変量比較分析は、一般母集団の有意水準 0.05 を考慮し、3 つの母集団を階層化して、カイ二乗検定およびマンホイットニー U 検定を通じて適切に実行されます。 欠損データは、必要に応じて、複数代入またはアナログ技術を使用して分析および処理されます。

フレイルスコア間の相関関係は、Bland-Altman 分析と相関係数によって調査されます。

多変量相関分析は、術前因子、術前リスクスコア、虚弱性および転帰の間の関連性を調査するために実施されます。

プロトコールには指定されていないが、上記の計画された分析によって示唆されたさらなる分析を実行する可能性が認められます（特に、患者の 3 つのサブグループの心臓、胸部、血管領域）。