Komplexitet och skörhet vid kardiothorax och vaskulär anestesi (CAfCA). Prospektiv multicentrisk observationsstudie (CAfCA)

Den västerländska befolkningen går igenom en snabb åldrandeprocess, vilket är av stor relevans för perioperativ medicin eftersom det är förknippat med en ökning på cirka 2,5 gånger i postoperativ morbiditet och mortalitet. Trots det tydliga sambandet mellan hög ålder och ogynnsamma utfall finns det en signifikant variation av utfall hos äldre patienter som inte kan förklaras enbart baserat på skillnaderna i ålder och komorbiditeter. I detta avseende tycks skörhet spela en nyckelroll för att förklara sådan variation. Skörhet är ett multidimensionellt syndrom som kännetecknas av en minskning av fysiologisk homeostatisk reserv, vilket leder till en ökad känslighet för biverkningar och ogynnsamma resultat efter även små exponeringar för fysisk, fysiologisk eller psykosocial stress. Skörhet måste dock inte betraktas uteslutande i ett geriatriskt sammanhang. Flera studier utförda inom intensivvård och perioperativa miljöer har observerat en inte försumbar förekomst av svaghet även i åldersgrupper under 65 år.

I den europeiska befolkningen upp till 69 år är prevalensen i allmänhet 6,5 %, över 85 år överstiger den 50 % och når 65 % i befolkningen över nittio. Förekomsten av svaghet i den kirurgiska populationen varierar, beroende på studierna, från 10 till 40 %. Sådan variabilitet bestäms av flera faktorer: verktygen och tröskelvärdena som används för att definiera svaghet, typen av operation, typen av ingrepp inom samma kirurgiska specialitet och operationens miljö. Vid hjärtkirurgi har prevalenser som svänger mellan 10 och 50 % rapporterats. Inom kärlkirurgi är prevalensen av skörhet i genomsnitt hög och svänger mellan 20 och 60 %, medan prevalensen inom thoraxkirurgi är omkring 12 och 50 %.

Skörhet och dess svårighetsgrad representerar sig märkbart som starka prediktorer för negativa postoperativa resultat. Det starkaste beviset på samband registreras mellan skröplighet och dödlighet efter 30 dagar (oddsrationsvariabel mellan 1,4 och 8,33).

I de fysiopatologiska processer som kopplar svaghet till ogynnsamma postoperativa utfall finns det säkert modifierbara faktorer. Flera data i litteraturen visar detta samband, inklusive bevis för att patienter som diagnostiserats med skörhet, om de utsätts för större elektiv kirurgi i centra med låga volymer av sköra patienter, har lägre överlevnadsgrad efter 30 dagar och en högre incidens av mortalitet korrelerad med postoperativ komplikationer, under övriga förhållanden.

Av det som har beskrivits är det lätt att förstå hur en bättre kunskap om svaghet och dess förekomst kan vara användbar för hälsosystem som måste struktureras mer och mer med tillgången på kliniska och organisatoriska resurser som är lämpliga för den ökande komplexiteten och sårbarheten hos patienter.

Syftet med denna studie är att beskriva egenskaperna hos patienter som genomgår anestesi för hjärt- och kärlkirurgi, med särskilt fokus på skörhetselement och tillhörande komorbiditeter som kräver operation.

Denna dataanalys kommer att ge värdefulla insikter i interaktionen mellan svaghet, multisjuklighet och patienternas perioperativa väg. Dessutom kommer det att underlätta utvecklingen av en omfattande beskrivning av kliniska och organisatoriska resurser och deras användning för att hantera denna specifika kategori av patienter.

Denna studie kommer att lägga grunden för ytterligare, mer specifika studier inom detta område och kommer att ge användbar information för att bygga mer lämpliga anestesiologiska kliniska vårdvägar för de ökande kraven från ömtåliga och komplexa patienter.

STUDERA DESIGN

Studien kommer att vara prospektiv, multicentrisk observation på nationell nivå.

Datainsamling kommer inte att ändra anestesibehandlingar för patienter som ingår i studien eller deras behandlingsvägar. Enligt gällande lagstiftning är det därför inte nödvändigt att ingå ad hoc-försäkringar.

Antropometriska, funktionella och procedurdata kommer att samlas in under den pre-, intra- och postoperativa perioden.

Observationsperioden för varje inskriven patient börjar med den första preoperativa anestesiologiska bedömningen och slutar 30 dagar efter kirurgiskt ingrepp. Data om preoperativt tillstånd, kirurgisk förberedelse och intra- och postoperativ information om patienten kommer att samlas in.

Datainsamlingen kommer att utgöras av en gemensam del som inkluderar alla patienter (CAfCA-kärnan) och specifika delar relaterade till områdena hjärt-, bröst- och kärlkirurgi som syftar till att specifikt karakterisera dessa undergrupper av patienter.

PROVSTORLEK

Denna forskning är en prospektiv pilotstudie som syftar till att studera patienter som utsätts för hjärt-thorax-vaskulär kirurgi. Inom detta område har mycket heterogena data rapporterats vad gäller skörhetsprevalens, som nämnts i inledningen, som varierar mellan 20 % och 60 % beroende på vilken studie som övervägs.

Med tanke på en konservativ uppskattning av skörhetsprevalensen på 50 %, är en felmarginal och en population på 380 patienter tillräcklig för att uppskatta prevalensen av skörhet i hjärt-thorax-vaskulära populationen med ett 95 % konfidensintervall. Detta antal ökas med 5 % för totalt 400 patienter för att ta hänsyn till saknade data och avhopp. För att på ett tillförlitligt sätt uppskatta förekomsten av skörhet inte bara i den allmänna hjärt-thorax-vaskulära populationen, utan också - som sekundärt resultat - i var och en av de 3 subpopulationerna, vilket innebär förekomsten av skröplighet vid hjärt-, thorax- och kärlkirurgi, ett urval av 500 patienter kommer att göra det möjligt att svara både på det primära resultatet av svaghetsprevalensen i den allmänna befolkningen och på det sekundära resultatet av prevalensen i de 3 subpopulationerna. För detta ändamål antas det att varje undergrupp kommer att bidra med 1/3 av de totala inskrivna patienterna (dvs. 166 patienter) och, med en konservativ uppskattning av prevalensen på 50 %, är urvalet i det här fallet tillräckligt för att uppskatta svaghetsprevalensen med en felmarginal på 7,5 % i var och en av de tre subpopulationerna, med ett konfidensintervall på 95 %.

Med tanke på studiens observationskaraktär tillåter protokollet möjligheten att rekrytera ett större antal patienter om de deltagande centra är villiga att göra det. Genom att öka urvalsstorleken kan studien uppnå en högre grad av precision när det gäller att uppskatta förekomsten av svaghet inom de undersökta subpopulationerna.

KLINISK HANTERING

Under den preoperativa anestesiologiska bedömningen kommer varje kvalificerad patient att få en detaljerad förklaring av studieprotokollet. De kommer att ges möjlighet att granska studieinformationen och, om de är villiga att delta, kommer ett undertecknat informerat samtycke att erhållas. Inskrivning kan ske under den preoperativa bedömningen eller efter patientens inläggning på sjukhuset.

Det är viktigt att notera att deltagande patienter har rätt att när som helst dra sig ur studien.

Under inskrivningen kommer patienter att utsättas för tester som utvärderar farmakologisk terapiefterlevnad (Morinsky-skalan - MMAS-8), skörhetsutvärderingstest (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index både versionerna med 5 och 11 artiklar - mFI -5 och mFI-11) och engagemangsutvärderingstest (Patient Health Engagement - PHE-poäng).

För varje patient kommer dessutom ASA-poäng, Charlson-komorbiditetspoäng, MUST-poäng, ACS NSQIP, fysiologiskt P-POSSUM, Revised Cardiac Risk Index (RCRI), AKI-riskindex och ARISCAT-poäng att registreras.

Andra utvärderingspoäng kommer att användas specifikt för de olika patienttyperna:

• Hjärtkirurgipatienter: EUROSCORE II och FORECST (utvärdering av svaghet vid hjärtkirurgi)
• Thoraxkirurgipatienter: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 och 2, ECOG prestationsstatusskala
• Kärlkirurgipatienter: V-Possum

Data som hämtas genom ovannämnda poäng kommer inte att användas för att modifiera patienternas perioperativa väg såvida de inte redan är en del av specifika protokoll implementerade av det deltagande centret. De kirurgiska och anestesiologiska procedurerna kommer att utföras i enlighet med lokala förvaltningsprotokoll, och deltagande i studien kommer inte att resultera i några ändringar av dessa procedurer.

Försöksledarna vid varje center kommer att vara begränsade till att rapportera patienternas preoperativa kliniska tillstånd, laboratorie- och instrumentundersökningar, information om den utförda operationen och eventuella komplikationer som uppstår under sjukhusvistelsen.

Experimentledaren kommer att göra omvärderingar av varje patient från den första till den femte postoperativa dagen, såväl som vid tidpunkten för sjukhusutskrivning, för att registrera eventuella medicinska eller kirurgiska komplikationer som kan uppstå. Dessutom kommer en uppföljning att göras 30 dagar efter utskrivning via telefon för att bedöma patientens hälsotillstånd och registrera eventuella förekomster av komplikationer, återinläggning eller dödlighet.

Komplikationer kommer att registreras på ett specifikt sätt, med användning av Clavien-Dindo-klassificeringssystemet. Detta klassificeringssystem tillhandahåller standardiserade kriterier för att definiera och gradera komplikationer. Definitionerna av komplikationer kommer att baseras på etablerade riktlinjer och internationella konsensusdokument publicerade i litteraturen, vilket säkerställer konsekvens och noggrannhet i registreringen och rapporteringen av komplikationer under hela studien.

DATAINSAMLING OCH ANALYS PLAN

Data kommer att hämtas i pseudo-anonym form. Datainsamling kommer att göras genom en specifikt skapad databas, på RedCap-plattformen, som har gjorts tillgänglig av den italienska föreningen för anesthesiology and Intensive Care Medicine (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI).

Analysplan Inga interimsanalyser förväntas. Det mesta av den statistiska analysen kommer att vara beskrivande. Kategoriska variabler som beaktas kommer att beskrivas i termer av frekvens och procentsatser, och kontinuerliga variabler i termer av medelvärde (sd) och median (IQR) som är lämpligt. Det primära målet kommer att beskrivas i termer av prevalens med 95 % av det förväntade konfidensintervallet.

Univariata jämförande analyser kommer att utföras genom Chi-Square-test och Mann-Whitney U-test som är lämpligt, med beaktande av en signifikansnivå på 0,05 i den allmänna befolkningen och stratifiering av de 3 populationerna. Saknade data kommer att analyseras och hanteras vid behov, med multipelimputation eller analoga tekniker.

Korrelationen mellan skörhetspoäng kommer att undersökas genom Bland-Altman-analys och korrelationskoefficient.

En multivariat korrelationsanalys kommer att genomföras för att utforska samband mellan preoperativa faktorer, preoperativa riskpoäng, skörhet och resultat.

Möjligheten att utföra ytterligare analyser som inte är specificerade i protokollet men som föreslås av de ovan nämnda planerade analyserna tillåts (särskilt i hjärt-thorax-vaskulär arkivering av de tre undergrupperna av patienter).