Kompleksitet og skrøpelighet i kardiothorax og vaskulær anestesi (CAfCA). Prospektiv multisentrisk observasjonsstudie (CAfCA)

Den vestlige befolkningen går gjennom en rask aldringsprosess, som er av stor relevans for perioperativ medisin fordi den er assosiert med en økning på omtrent 2,5 ganger i postoperativ morbiditet og dødelighet. Til tross for den klare sammenhengen mellom høy alder og uønskede utfall, er det en betydelig variasjon av utfall hos eldre pasienter som ikke kan forklares utelukkende basert på forskjeller i alder og komorbiditeter. I denne forbindelse ser det ut til at skrøpelighet spiller en nøkkelrolle for å forklare slik variasjon. Skrøpelighet er et flerdimensjonalt syndrom preget av en nedgang i fysiologisk homeostatisk reserve, som oversetter til økt mottakelighet for uønskede hendelser og ugunstige utfall etter selv små eksponeringer for fysisk, fysiologisk eller psykososialt stress. Imidlertid må skrøpelighet ikke utelukkende vurderes i en geriatrisk sammenheng. Flere studier utført i intensivbehandling og perioperative omgivelser har observert en ikke ubetydelig prevalens av skrøpelighet også i aldersgrupper under 65 år.

I den europeiske befolkningen opp til 69 år er prevalensen generelt 6,5 %, over 85 år overstiger den 50 % og når 65 % i befolkningen over nitti. Prevalensen av skrøpelighet i den kirurgiske befolkningen varierer, avhengig av studiene, fra 10 til 40 %. Slik variabilitet bestemmes av flere faktorer: verktøyene og terskelverdiene som brukes til å definere skrøpelighet, type kirurgi, type prosedyre innenfor samme kirurgiske spesialitet og innstillingen for kirurgi. Ved hjertekirurgi er det rapportert om prevalenser som svinger mellom 10 og 50 %. Innen karkirurgi er prevalensen av skrøpelighet i gjennomsnitt høy og svinger mellom 20 og 60 %, mens forekomsten innen thoraxkirurgi ligger på rundt 12 og 50 %.

Skjørhet og dens alvorlighetsgrad representerer seg selv merkbart som sterke prediktorer for uønskede postoperative utfall. Det sterkeste beviset på assosiasjon er registrert mellom skrøpelighet og dødelighet etter 30 dager (oddsrasjonsvariabel mellom 1,4 og 8,33).

I de fysiopatologiske prosessene som knytter skrøpelighet til uønskede postoperative utfall, er det absolutt modifiserbare faktorer. Flere data i litteraturen viser denne sammenhengen, inkludert bevis for at pasienter diagnostisert med skrøpelighet, hvis de blir utsatt for større elektiv kirurgi i sentre med lave volum av skjøre pasienter, har lavere overlevelsesrater etter 30 dager og en høyere forekomst av dødelighet korrelert med postoperativ komplikasjoner, mens andre forhold er like.

Ut fra det som er skissert, er det lett å forstå hvordan bedre kunnskap om skrøpelighet og dens utbredelse kan være nyttig for helsesystemer som må struktureres mer og mer med tilgjengeligheten av kliniske og organisatoriske ressurser passende for den økende kompleksiteten og skrøpeligheten av pasienter.

Formålet med denne studien er å beskrive egenskapene til pasienter som gjennomgår anestesi for hjerte- og karkirurgi, med et spesifikt fokus på skrøpelighetselementer og tilhørende komorbiditeter som nødvendiggjør kirurgi.

Denne dataanalysen vil gi verdifull innsikt i interaksjonen mellom skrøpelighet, multimorbiditet og den perioperative veien til pasienter. I tillegg vil det lette utviklingen av en omfattende beskrivelse av kliniske og organisatoriske ressurser og deres bruk for å håndtere denne spesifikke kategorien pasienter.

Denne studien vil legge grunnlaget for ytterligere, mer spesifikke studier på dette feltet og vil gi nyttig informasjon for å bygge mer passende anestesiologiske kliniske behandlingsveier for de økende kravene til skjøre og komplekse pasienter.

STUDERE DESIGN

Studien vil være prospektiv, multisentrisk observasjon på nasjonalt nivå.

Datainnsamling vil ikke endre anestesibehandlinger for pasienter inkludert i studien eller deres behandlingsveier. Derfor er det i henhold til gjeldende lovgivning ikke nødvendig med inngåelse av ad hoc-forsikringer.

Antropometriske, funksjonelle og prosedyredata vil bli samlet inn i løpet av den pre-, intra- og postoperative perioden.

Observasjonsperioden for hver registrerte forsøksperson starter med den første preoperative anestesiologiske vurderingen og slutter 30 dager etter kirurgisk inngrep. Data relatert til preoperativ tilstand, kirurgisk forberedelse og intra- og postoperativ informasjon om forsøkspersonen vil bli samlet inn.

Datainnsamlingen vil bestå av en felles del som inkluderer alle pasienter (CAfCA-kjerne) og spesifikke deler relatert til feltene hjerte-, thorax- og karkirurgi med sikte på å spesifikt karakterisere disse undergruppene av pasienter.

PRØVE STØRRELSE

Denne forskningen er en prospektiv pilotstudie som tar sikte på å studere pasienter som er utsatt for hjerte-thorax-vaskulær kirurgi. På dette feltet er det rapportert svært heterogene data når det gjelder skrøpelighetsprevalens, som nevnt innledningsvis, som varierer mellom 20 % og 60 % etter hvilken studie som vurderes.

Tatt i betraktning et konservativt estimat av skrøpelighetsprevalensen på 50 %, er en feilmargin og en populasjon på 380 pasienter tilstrekkelig til å estimere prevalensen av skrøpelighet i den hjerte-thorax-vaskulære populasjonen med et 95 % konfidensintervall. Dette tallet økes med 5 % for totalt 400 pasienter for å ta hensyn til manglende data og frafall. For pålitelig å estimere prevalensen av skrøpelighet ikke bare i den generelle hjerte-thorax-vaskulær populasjonen, men også - som sekundært resultat - i hver av de 3 subpopulasjonene, som betyr prevalensen av skrøpelighet i hjerte-, thorax- og karkirurgi, et utvalg av 500 pasienter vil tillate svar både på det primære utfallet av prevalens av skrøpelighet i den generelle befolkningen og på det sekundære utfallet av prevalens i de 3 subpopulasjonene. For dette formålet antas det at hver undergruppe vil bidra med 1/3 av de totale påmeldte pasientene (dvs. 166 pasienter), og med et konservativt estimat av prevalensen på 50 %, i dette tilfellet, er utvalget tilstrekkelig til å estimere skrøpelighetsprevalens med en 7,5 % feilmargin i hver av de 3 underpopulasjonene, med et konfidensintervall på 95 %.

Med tanke på studiens observasjonskarakter, åpner protokollen for muligheten for å rekruttere et større antall pasienter dersom de deltakende sentrene er villige til det. Ved å øke utvalgsstørrelsen kan studien oppnå et høyere presisjonsnivå i å estimere prevalensen av skrøpelighet innenfor de undersøkte underpopulasjonene.

KLINISK LEDELSE

Under den preoperative anestesiologiske vurderingen vil alle kvalifiserte pasienter få en detaljert forklaring av studieprotokollen. De vil få muligheten til å gjennomgå studieinformasjonen, og hvis de er villige til å delta, vil et signert informert samtykke innhentes. Innskrivning kan skje under preoperativ vurdering eller etter pasientens innleggelse på sykehus.

Det er viktig å merke seg at deltakende pasienter har rett til å trekke seg fra studien når som helst.

Under påmelding vil pasienter bli utsatt for tester som evaluerer etterlevelse av farmakologisk terapi (Morinsky-skala - MMAS-8), skrøpelighetsevalueringstest (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index både versjonene med 5 og 11 elementer - mFI -5 og mFI-11) og engasjementsevalueringstester (Patient Health Engagement - PHE score).

Videre, for hver pasient, vil ASA-skåren, Charlson-komorbiditetsskåren, MUST-skåren, ACS NSQIP, fysiologisk P-POSSUM, Revised Cardiac Risk Index (RCRI), AKI-risikoindeksen og ARISCAT-skåren bli registrert.

Andre evalueringsskårer vil bli brukt spesifikt for de forskjellige pasienttypene:

• Hjertekirurgipasienter: EUROSCORE II og FORECST (evaluering av skrøpelighet ved hjertekirurgi)
• Pasienter med thoraxkirurgi: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 og 2, ECOG-ytelsesstatusskala
• Karkirurgiske pasienter: V-Possum

Dataene hentet gjennom de ovennevnte skårene vil ikke bli brukt til å modifisere pasientens perioperative vei med mindre de allerede er en del av spesifikke protokoller implementert av det deltakende senteret. De kirurgiske og anestesiologiske prosedyrene vil bli utført i henhold til de lokale ledelsesprotokollene, og deltakelse i studien vil ikke resultere i noen endringer i disse prosedyrene.

Eksperimentatorene ved hvert senter vil være begrenset til å rapportere pasientenes preoperative kliniske tilstander, laboratorie- og instrumentundersøkelser, informasjon om utført operasjon og eventuelle komplikasjoner som oppstår under sykehusoppholdet.

Eksperimentatoren vil gjennomføre re-evalueringer av hver pasient fra den første til den femte postoperative dagen, så vel som ved utskrivning fra sykehuset, for å registrere eventuelle medisinske eller kirurgiske komplikasjoner som kan oppstå. I tillegg vil det bli utført en oppfølging 30 dager etter utskrivning via telefon for å vurdere pasientens helsestatus og registrere eventuelle forekomster av komplikasjoner, re-innleggelse eller dødelighet.

Komplikasjoner vil bli registrert på en spesifikk måte ved å bruke Clavien-Dindo klassifiseringssystemet. Dette klassifiseringssystemet gir standardiserte kriterier for å definere og gradere komplikasjoner. Definisjonene av komplikasjoner vil være basert på etablerte retningslinjer og internasjonale konsensusdokumenter publisert i litteraturen, som sikrer konsistens og nøyaktighet i registrering og rapportering av komplikasjoner gjennom hele studien.

DATAINNSAMLING OG ANALYSEPLAN

Data vil bli hentet i pseudo-anonym form. Datainnsamling vil skje gjennom en spesielt opprettet database, på RedCap-plattformen, som er gjort tilgjengelig av den italienske foreningen for anestesiologi og intensivmedisin (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI).

Analyseplan Det forventes ingen foreløpige analyser. Det meste av den statistiske analysen vil være beskrivende. Kategoriske variabler som vurderes vil bli beskrevet i form av frekvens og prosenter, og kontinuerlige variabler i form av gjennomsnitt (sd) og median (IQR) etter behov. Hovedmålet vil bli beskrevet i form av prevalens med 95 % av forventet konfidensintervall.

Univariate komparative analyser vil bli utført gjennom Chi-Square test og Mann-Whitney U-test etter behov, vurderer et signifikansnivå på 0,05 i den generelle befolkningen og stratifisere de 3 populasjonene. Manglende data vil bli analysert og håndtert om nødvendig, med multiple imputering eller analoge teknikker.

Korrelasjonen mellom skrøpelighetsskårer vil bli undersøkt gjennom Bland-Altman-analyse og korrelasjonskoeffisient.

En multivariat korrelasjonsanalyse vil bli utført for å utforske assosiasjoner mellom preoperative faktorer, preoperativ risikoskår, skrøpelighet og utfall.

Muligheten for å utføre ytterligere analyser som ikke er spesifisert i protokollen, men foreslått av de ovennevnte planlagte analysene er tillatt (spesielt i hjerte-thorax-vaskulært arkivert av de tre undergruppene av pasienter).