Complexiteit en kwetsbaarheid bij cardiothoracale en vasculaire anesthesie (CAfCA). Prospectieve multicentrische observatiestudie (CAfCA)

De Westerse bevolking maakt een snel verouderingsproces door, wat van groot belang is voor de peri-operatieve geneeskunde omdat het gepaard gaat met een ongeveer 2,5-voudige toename van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Ondanks het duidelijke verband tussen gevorderde leeftijd en ongunstige uitkomsten, is er een significante variabiliteit van uitkomsten bij oudere patiënten die niet uitsluitend kan worden verklaard op basis van de verschillen in leeftijd en comorbiditeiten. In dit opzicht lijkt kwetsbaarheid een sleutelrol te spelen om deze variabiliteit te verklaren. Kwetsbaarheid is een multidimensionaal syndroom dat wordt gekenmerkt door een afname van de fysiologische homeostatische reserve, wat zich vertaalt in een verhoogde vatbaarheid voor bijwerkingen en ongunstige uitkomsten na zelfs kleine blootstellingen aan fysieke, fysiologische of psychosociale stress. Kwetsbaarheid moet echter niet uitsluitend in een geriatrische context worden gezien. Verschillende studies uitgevoerd op de intensive care en perioperatieve instellingen hebben een niet te verwaarlozen prevalentie van kwetsbaarheid waargenomen, ook in leeftijdsgroepen onder de 65 jaar.

In de Europese bevolking tot 69 jaar is de prevalentie over het algemeen 6,5%, boven de 85 jaar meer dan 50% en 65% bij de bevolking boven de 90 jaar. De prevalentie van kwetsbaarheid in de chirurgische populatie varieert, afhankelijk van de studies, van 10 tot 40%. Dergelijke variabiliteit wordt bepaald door verschillende factoren: de hulpmiddelen en drempels die worden gebruikt om kwetsbaarheid te definiëren, het type operatie, het type procedure binnen hetzelfde chirurgische specialisme en de setting van de operatie. Bij hartchirurgie zijn prevalenties gemeld die schommelen tussen 10 en 50%. Bij vaatchirurgie is de prevalentie van kwetsbaarheid gemiddeld hoog, schommelend tussen 20 en 60%, terwijl op het gebied van thoraxchirurgie de prevalentiegegevens rond de 12 en 50% liggen.

Kwetsbaarheid en de graad van ernst ervan presenteren zichzelf merkbaar als sterke voorspellers van ongunstige postoperatieve uitkomsten. Het sterkste bewijs van associatie wordt gevonden tussen kwetsbaarheid en mortaliteit na 30 dagen (Odds Ration-variabele tussen 1,4 en 8,33).

In de fysiopathologische processen die kwetsbaarheid koppelen aan ongunstige postoperatieve uitkomsten, zijn er zeker beïnvloedbare factoren. Verschillende gegevens in de literatuur tonen deze correlatie aan, waaronder het bewijs dat patiënten met de diagnose kwetsbaarheid, als ze een grote electieve operatie ondergaan in centra met weinig fragiele patiënten, een lagere overlevingskans hebben na 30 dagen en een hogere incidentie van mortaliteit gecorreleerd met postoperatieve complicaties, onder gelijkblijvende andere omstandigheden.

Uit wat is geschetst, is het gemakkelijk te begrijpen hoe een betere kennis van kwetsbaarheid en de prevalentie ervan nuttig kan zijn voor gezondheidsstelsels die steeds meer gestructureerd moeten worden met de beschikbaarheid van klinische en organisatorische middelen die geschikt zijn voor de toenemende complexiteit en kwetsbaarheid van patiënten.

Het doel van deze studie is om de kenmerken te beschrijven van patiënten die anesthesie ondergaan voor cardiothoracale en vasculaire chirurgie, met een specifieke focus op kwetsbaarheidselementen en bijbehorende comorbiditeiten die een operatie noodzakelijk maken.

Deze data-analyse zal waardevolle inzichten opleveren in de interactie tussen kwetsbaarheid, multimorbiditeit en het perioperatieve traject van patiënten. Bovendien zal het de ontwikkeling vergemakkelijken van een uitgebreide beschrijving van klinische en organisatorische middelen en het gebruik ervan bij het beheer van deze specifieke categorie patiënten.

Deze studie zal de basis leggen voor verdere, meer specifieke studies op dit gebied en zal nuttige informatie opleveren om meer geschikte anesthesiologische klinische zorgtrajecten op te bouwen voor de toenemende eisen van kwetsbare en complexe patiënten.

STUDIE ONTWERP

De studie zal prospectief, multicentrisch observationeel zijn op nationaal niveau.

Het verzamelen van gegevens heeft geen invloed op anesthesiebehandelingen voor patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen of op hun behandeltrajecten. Daarom is het volgens de huidige wetgeving niet nodig om ad hoc verzekeringen af ​​te sluiten.

Antropometrische, functionele en procedurele gegevens zullen worden verzameld tijdens de pre-, intra- en postoperatieve periode.

De observatieperiode voor elke ingeschreven proefpersoon begint met de eerste preoperatieve anesthesiologische beoordeling en eindigt 30 dagen na de chirurgische ingreep. Gegevens met betrekking tot preoperatieve toestand, chirurgische voorbereiding en intra- en postoperatieve informatie van de proefpersoon zullen worden verzameld.

De gegevensverzameling zal bestaan ​​uit een gemeenschappelijk deel dat alle patiënten omvat (CAfCA-kern) en specifieke delen die verband houden met hart-, thorax- en vaatchirurgie om specifiek deze subgroepen van patiënten te karakteriseren.

STEEKPROEFGROOTTE

Dit onderzoek is een prospectieve pilotstudie gericht op het bestuderen van patiënten die een hart-thoracale-vasculaire operatie hebben ondergaan. Op dit gebied zijn zeer heterogene gegevens gerapporteerd in termen van prevalentie van kwetsbaarheid, zoals vermeld in de inleiding, die varieert tussen 20% en 60%, afhankelijk van het onderzoek.

Uitgaande van een conservatieve schatting van de kwetsbaarheidprevalentie van 50%, is een foutmarge en een populatie van 380 patiënten voldoende om de prevalentie van kwetsbaarheid in de hart-thoracaal-vasculaire populatie te schatten met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Dit aantal wordt verhoogd met 5% voor een totaal van 400 patiënten om rekening te houden met ontbrekende gegevens en uitval. Om de prevalentie van kwetsbaarheid betrouwbaar te schatten, niet alleen in de algemene hart-thoracaal-vasculaire populatie, maar ook - als secundaire uitkomst - in elk van de 3 subpopulaties, d.w.z. de prevalentie van kwetsbaarheid bij hart-, borstkas- en vaatchirurgie, is een steekproef van Met 500 patiënten kunnen zowel de primaire uitkomst van de prevalentie van kwetsbaarheid in de algemene populatie als de secundaire uitkomst van de prevalentie in de 3 subpopulaties worden beantwoord. Voor dit doel wordt verondersteld dat elke subgroep bijdraagt ​​met 1/3 van het totaal aantal ingeschreven patiënten (d.w.z. 166 patiënten) en met een conservatieve schatting van de prevalentie van 50% is de steekproef in dit geval voldoende om de prevalentie van kwetsbaarheid te schatten met een foutmarge van 7,5% in elk van de 3 subpopulaties, met een betrouwbaarheidsinterval van 95%.

Gezien het observationele karakter van de studie, biedt het protocol de mogelijkheid om een ​​groter aantal patiënten te rekruteren als de deelnemende centra daartoe bereid zijn. Door de steekproefomvang te vergroten, kan het onderzoek een hogere mate van precisie bereiken bij het schatten van de prevalentie van kwetsbaarheid binnen de onderzochte subpopulaties.

KLINISCH MANAGEMENT

Tijdens de preoperatieve anesthesiologische beoordeling krijgt elke in aanmerking komende patiënt een gedetailleerde uitleg van het onderzoeksprotocol. Ze krijgen de gelegenheid om de studie-informatie te bekijken en, als ze bereid zijn om deel te nemen, zal een ondertekende geïnformeerde toestemming worden verkregen. Inschrijving kan plaatsvinden tijdens het preoperatief onderzoek of na de opname van de patiënt in het ziekenhuis.

Het is belangrijk op te merken dat deelnemende patiënten het recht hebben om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek.

Tijdens de inschrijving zullen patiënten worden onderworpen aan tests die de therapietrouw van de farmacologische therapie evalueren (Morinsky-schaal - MMAS-8), kwetsbaarheidsevaluatietest (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index zowel de 5- als de 11-itemversie - mFI -5 en mFI-11) en betrokkenheidsevaluatietesten (Patient Health Engagement - PGO-score).

Verder worden per patiënt de ASA-score, Charlson-comorbiditeitsscore, MUST-score, ACS NSQIP, fysiologische P-POSSUM, Revised Cardiac Risk Index (RCRI), AKI-risico-index en ARISCAT-score geregistreerd.

Specifiek voor de verschillende patiënttypes zullen andere evaluatiescores worden gebruikt:

• Hartchirurgische patiënten: EUROSCORE II en FORECST (evaluatie van kwetsbaarheid bij hartchirurgie)
• Patiënten met thoraxchirurgie: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 en 2, ECOG performance status scale
• Vaatchirurgiepatiënten: V-Possum

De gegevens die via de bovengenoemde scores worden opgehaald, zullen niet worden gebruikt om het perioperatieve pad van de patiënt te wijzigen, tenzij ze al deel uitmaken van specifieke protocollen die door het deelnemende centrum zijn geïmplementeerd. De chirurgische en anesthesiologische procedures zullen worden uitgevoerd volgens de lokale managementprotocollen en deelname aan het onderzoek zal niet leiden tot enige wijziging van deze procedures.

De onderzoekers in elk centrum zullen zich beperken tot het rapporteren van de preoperatieve klinische toestand van de patiënt, laboratorium- en instrumentele onderzoeken, informatie over de uitgevoerde operatie en eventuele complicaties die optreden tijdens het verblijf in het ziekenhuis.

De onderzoeker zal elke patiënt opnieuw evalueren vanaf de eerste tot de vijfde postoperatieve dag, evenals op het moment van ontslag uit het ziekenhuis, om mogelijke medische of chirurgische complicaties vast te leggen die zich kunnen voordoen. Bovendien zal er 30 dagen na ontslag telefonisch een follow-up worden uitgevoerd om de gezondheidstoestand van de patiënt te beoordelen en eventuele complicaties, heropname of mortaliteit vast te leggen.

Complicaties worden op een specifieke manier geregistreerd, gebruikmakend van het Clavien-Dindo classificatiesysteem. Dit classificatiesysteem biedt gestandaardiseerde criteria voor het definiëren en beoordelen van complicaties. De definities van complicaties zullen gebaseerd zijn op gevestigde richtlijnen en internationale consensusdocumenten die in de literatuur zijn gepubliceerd, waardoor consistentie en nauwkeurigheid bij het registreren en rapporteren van complicaties gedurende het hele onderzoek wordt gegarandeerd.

PLAN VOOR GEGEVENSVERZAMELING EN ANALYSE

Gegevens worden in pseudo-anonieme vorm opgehaald. Het verzamelen van gegevens zal plaatsvinden via een speciaal gecreëerde database op het RedCap-platform, die beschikbaar is gesteld door de Italian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI).

Analyseplan Er worden geen tussentijdse analyses verwacht. Het grootste deel van de statistische analyse zal beschrijvend zijn. De beschouwde categorische variabelen zullen worden beschreven in termen van frequentie en percentages, en continue variabelen in termen van gemiddelde (sd) en mediaan (IQR), waar van toepassing. Het primaire doel wordt beschreven in termen van prevalentie met 95% van het verwachte betrouwbaarheidsinterval.

Univariate vergelijkende analyses zullen worden uitgevoerd door middel van Chi-Square-test en Mann-Whitney U-test, indien van toepassing, rekening houdend met een significantieniveau van 0,05 in de algemene populatie en stratificatie van de 3 populaties. Ontbrekende gegevens worden geanalyseerd en indien nodig behandeld met meervoudige imputatie of analoge technieken.

De correlatie tussen kwetsbaarheidsscores zal worden onderzocht door middel van Bland-Altman-analyse en correlatiecoëfficiënt.

Er zal een multivariate correlatieanalyse worden uitgevoerd om associaties tussen preoperatieve factoren, preoperatieve risicoscores, kwetsbaarheid en uitkomsten te onderzoeken.

De mogelijkheid om verdere analyses uit te voeren die niet gespecificeerd zijn in het protocol, maar gesuggereerd worden door de bovengenoemde geplande analyses, is toegestaan ​​(met name in het hart-thoracale-vasculaire veld van de drie subgroepen van patiënten).