Complessità e fragilità in anestesia cardiotoracica e vascolare (CAfCA). Studio osservazionale multicentrico prospettico (CAfCA)

La popolazione occidentale sta attraversando un rapido processo di invecchiamento, che è di grande rilevanza per la medicina perioperatoria perché è associato ad un aumento di circa 2,5 volte della morbilità e mortalità postoperatoria. Nonostante la chiara associazione tra età avanzata ed esiti avversi, esiste una significativa variabilità degli esiti nei pazienti più anziani che non è spiegabile unicamente sulla base delle differenze di età e delle comorbidità. A questo proposito, la fragilità sembra giocare un ruolo chiave per spiegare tale variabilità. La fragilità è una sindrome multidimensionale caratterizzata da un declino della riserva omeostatica fisiologica, che si traduce in una maggiore suscettibilità agli eventi avversi e agli esiti sfavorevoli a seguito di esposizioni anche minime a stress fisico, fisiologico o psicosociale. Tuttavia, la fragilità non deve essere considerata esclusivamente in un contesto geriatrico. Diversi studi condotti in terapia intensiva e in ambito perioperatorio hanno osservato una non trascurabile prevalenza di fragilità anche in fasce di età inferiori ai 65 anni.

Nella popolazione europea fino a 69 anni la prevalenza è generalmente del 6,5%, oltre gli 85 anni supera il 50% e raggiunge il 65% nella popolazione ultranovantenne. La prevalenza della fragilità nella popolazione chirurgica varia, a seconda degli studi, dal 10 al 40%. Tale variabilità è determinata da diversi fattori: gli strumenti e le soglie utilizzate per definire la fragilità, il tipo di intervento chirurgico, il tipo di procedura all'interno della stessa specialità chirurgica e il contesto dell'intervento. In cardiochirurgia sono state riportate prevalenze oscillanti tra il 10 e il 50%. Nella chirurgia vascolare la prevalenza della fragilità è mediamente alta oscillando tra il 20 e il 60%, mentre nel campo della chirurgia toracica i dati di prevalenza si attestano tra il 12 e il 50%.

La fragilità e il suo grado di gravità si rappresentano notevolmente come forti predittori di esiti postoperatori avversi. La più forte evidenza di associazione si registra tra fragilità e mortalità a 30 giorni (Odds Ration variabile tra 1,4 e 8,33).

Nei processi fisiopatologici che legano la fragilità ad esiti postoperatori avversi, vi sono certamente fattori modificabili. Diversi dati in letteratura dimostrano questa correlazione, tra cui l'evidenza che i pazienti con diagnosi di fragilità, se sottoposti a chirurgia maggiore elettiva in centri con bassi volumi di pazienti fragili, hanno tassi di sopravvivenza inferiori a 30 giorni e una maggiore incidenza di mortalità correlata al postoperatorio complicazioni, a parità di altre condizioni.

Da quanto delineato è facile intuire come una migliore conoscenza della fragilità e della sua prevalenza possa essere utile per i sistemi sanitari che devono essere sempre più strutturati con la disponibilità di risorse cliniche e organizzative adeguate alla crescente complessità e fragilità delle pazienti.

Lo scopo di questo studio è quello di descrivere le caratteristiche dei pazienti sottoposti ad anestesia per chirurgia cardiotoracica e vascolare, con particolare attenzione agli elementi di fragilità e alle comorbidità associate che richiedono l'intervento chirurgico.

Questa analisi dei dati fornirà preziose informazioni sull'interazione tra fragilità, multimorbidità e percorso perioperatorio dei pazienti. Inoltre, faciliterà lo sviluppo di una descrizione completa delle risorse cliniche e organizzative e il loro utilizzo nella gestione di questa specifica categoria di pazienti.

Questo studio getterà le basi per ulteriori e più specifici studi in questo campo e fornirà informazioni utili per costruire percorsi di cura clinico anestesiologico più adeguati alle crescenti esigenze di pazienti fragili e complessi.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Lo studio sarà prospettico, osservazionale multicentrico a livello nazionale.

La raccolta dei dati non modificherà i trattamenti anestetici per i pazienti inclusi nello studio o i loro percorsi terapeutici. Pertanto, secondo la normativa vigente, non è necessaria la stipula di polizze assicurative ad hoc.

I dati antropometrici, funzionali e procedurali saranno raccolti durante il periodo pre, intra e post operatorio.

Il periodo di osservazione per ogni soggetto arruolato inizia con la prima valutazione anestesiologica preoperatoria e termina 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. Verranno raccolti dati relativi alla condizione preoperatoria, alla preparazione chirurgica e alle informazioni intra e post operatorie del soggetto.

La raccolta dei dati sarà costituita da una parte comune comprendente tutti i pazienti (CAfCA core) e parti specifiche relative ai campi della chirurgia cardiaca, toracica e vascolare volte a caratterizzare in modo specifico questi sottogruppi di pazienti.

MISURA DI PROVA

Questa ricerca è uno studio pilota prospettico finalizzato allo studio di pazienti sottoposti a chirurgia cardio-toracico-vascolare. In questo campo sono stati riportati dati molto eterogenei in termini di prevalenza della fragilità, come accennato in premessa, che varia tra il 20% e il 60% a seconda dello studio considerato.

Considerando una stima conservativa della prevalenza della fragilità del 50%, un margine di errore e una popolazione di 380 pazienti è sufficiente per stimare la prevalenza della fragilità nella popolazione cardio-toracico-vascolare con un intervallo di confidenza del 95%. Questo numero è aumentato del 5% per un totale di 400 pazienti per tenere conto dei dati mancanti e del drop-out. Per stimare in modo affidabile la prevalenza della fragilità non solo nella popolazione cardio-toracico-vascolare generale, ma anche - come outcome secondario - in ciascuna delle 3 sottopopolazioni, ovvero la prevalenza della fragilità in cardiochirurgia, toracica e vascolare, un campione di 500 pazienti permetteranno di rispondere sia all'outcome primario di prevalenza della fragilità nella popolazione generale sia all'outcome secondario di prevalenza nelle 3 sottopopolazioni. A tal fine, si suppone che ogni sottogruppo contribuisca con 1/3 del totale dei pazienti arruolati (es. 166 pazienti) e, mantenendo una stima conservativa della prevalenza del 50%, in questo caso il campione è sufficiente a stimare la prevalenza della fragilità con un margine di errore del 7,5% in ciascuna delle 3 sottopopolazioni, con un intervallo di confidenza del 95%.

Considerando la natura osservazionale dello studio, il protocollo prevede la possibilità di reclutare un numero maggiore di pazienti se i centri partecipanti sono disposti a farlo. Aumentando la dimensione del campione, lo studio può raggiungere un livello più elevato di precisione nella stima della prevalenza della fragilità all'interno delle sottopopolazioni studiate.

GESTIONE CLINICA

Durante la valutazione anestesiologica preoperatoria, a ogni paziente idoneo verrà fornita una spiegazione dettagliata del protocollo dello studio. Avranno l'opportunità di rivedere le informazioni sullo studio e, se disposti a partecipare, sarà ottenuto un consenso informato firmato. L'arruolamento può avvenire durante la valutazione preoperatoria o dopo il ricovero del paziente in ospedale.

È importante notare che i pazienti partecipanti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento.

In fase di arruolamento i pazienti saranno sottoposti a test di valutazione dell'aderenza alla terapia farmacologica (Morinsky scale - MMAS-8), test di valutazione della fragilità (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index sia nella versione a 5 che a 11 item - mFI -5 e mFI-11) e test di valutazione del coinvolgimento (Patient Health Engagement - PHE score).

Inoltre, per ogni paziente, verranno registrati il ​​punteggio ASA, il punteggio di comorbidità di Charlson, il punteggio MUST, l'ACS NSQIP, il P-POSSUM fisiologico, il Revised Cardiac Risk Index (RCRI), l'indice di rischio AKI e il punteggio ARISCAT.

Altri punteggi di valutazione saranno impiegati specificamente per i diversi tipi di pazienti:

• Pazienti cardiochirurgici: EUROSCORE II e FORECST (valutazione della fragilità in cardiochirurgia)
• Pazienti sottoposti a chirurgia toracica: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 e 2, scala del performance status ECOG
• Pazienti sottoposti a chirurgia vascolare: V-Possum

I dati recuperati attraverso i suddetti punteggi non saranno utilizzati per modificare il percorso perioperatorio dei pazienti a meno che non siano già parte di protocolli specifici implementati dal centro partecipante. Le procedure chirurgiche e anestesiologiche saranno condotte secondo i protocolli di gestione locale e la partecipazione allo studio non comporterà alcuna modifica a tali procedure.

Gli sperimentatori di ogni centro si limiteranno a riferire le condizioni cliniche preoperatorie dei pazienti, gli esami di laboratorio e strumentali, le informazioni relative all'intervento eseguito e le eventuali complicazioni che si verificheranno durante la degenza.

Lo sperimentatore effettuerà rivalutazioni di ciascun paziente dal primo al quinto giorno postoperatorio, nonché al momento della dimissione dall'ospedale, al fine di registrare eventuali complicazioni mediche o chirurgiche che potrebbero insorgere. Inoltre, 30 giorni dopo la dimissione verrà condotto un follow-up via telefono per valutare lo stato di salute del paziente e registrare eventuali incidenze di complicanze, riospedalizzazione o mortalità.

Le complicanze saranno registrate in modo specifico, utilizzando il sistema di classificazione Clavien-Dindo. Questo sistema di classificazione fornisce criteri standardizzati per definire e classificare le complicanze. Le definizioni delle complicanze si baseranno su linee guida stabilite e documenti di consenso internazionale pubblicati in letteratura, garantendo coerenza e accuratezza nella registrazione e segnalazione delle complicanze durante lo studio.

PIANO DI RACCOLTA DATI E ANALISI

I dati saranno recuperati in forma pseudo-anonima. La raccolta dei dati avverrà attraverso un database appositamente creato, su piattaforma RedCap, messo a disposizione dalla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI.

Piano di analisi Non sono previste analisi intermedie. La maggior parte dell'analisi statistica sarà descrittiva. Le variabili categoriche considerate saranno descritte in termini di frequenza e percentuali, e le variabili continue in termini di media (sd) e mediana (IQR) a seconda dei casi. L'obiettivo primario sarà descritto in termini di prevalenza con il 95% dell'intervallo di confidenza previsto.

Le analisi comparative univariate saranno condotte mediante test Chi-Quadro e U-test di Mann-Whitney a seconda dei casi, considerando un livello di significatività di 0,05 nella popolazione generale e stratificando le 3 popolazioni. I dati mancanti saranno analizzati e trattati se necessario, con tecniche di imputazione multipla o analogiche.

La correlazione tra i punteggi di fragilità sarà studiata attraverso l'analisi di Bland-Altman e il coefficiente di correlazione.

Sarà condotta un'analisi di correlazione multivariata per esplorare le associazioni tra fattori preoperatori, punteggi di rischio preoperatorio, fragilità e risultati.

E' ammessa la possibilità di effettuare ulteriori analisi non specificate nel protocollo ma suggerite dalle suddette analisi programmate (in particolare nell'ambito cardio-toracico-vascolare dei tre sottogruppi di pazienti).