Složitost a křehkost v kardiotorakální a vaskulární anestezii (CAfCA). Prospektivní multicentrická observační studie (CAfCA)

Západní populace prochází rychlým procesem stárnutí, což má pro perioperační medicínu velký význam, protože je spojeno s přibližně 2,5násobným zvýšením pooperační morbidity a mortality. Navzdory jasné souvislosti mezi pokročilým věkem a nepříznivými výsledky existuje u starších pacientů významná variabilita výsledků, kterou nelze vysvětlit pouze na základě rozdílů ve věku a komorbidit. V tomto ohledu se zdá, že křehkost hraje klíčovou roli pro vysvětlení takové variability. Křehkost je multidimenzionální syndrom charakterizovaný poklesem fyziologické homeostatické rezervy, který se promítá do zvýšené náchylnosti k nepříznivým událostem a nepříznivým výsledkům po i malém vystavení fyzickému, fyziologickému nebo psychosociálnímu stresu. Křehkost však nemusí být zvažována výhradně v geriatrickém kontextu. Několik studií provedených na intenzivní péči a v perioperačním prostředí pozorovalo nezanedbatelnou prevalenci křehkosti také ve věkových skupinách do 65 let.

V evropské populaci do 69 let je prevalence obecně 6,5 %, nad 85 let věku přesahuje 50 % a u populace nad 90 let dosahuje 65 %. Prevalence křehkosti v chirurgické populaci kolísá v závislosti na studiích od 10 do 40 %. Taková variabilita je určena několika faktory: nástroji a prahovými hodnotami používanými k definování křehkosti, typem operace, typem výkonu v rámci stejné chirurgické specializace a nastavením operace. V kardiochirurgii byly hlášeny prevalence oscilující mezi 10 a 50 %. V cévní chirurgii je prevalence křehkosti v průměru vysoká, pohybuje se mezi 20 a 60 %, zatímco v oblasti hrudní chirurgie se údaje o prevalenci pohybují kolem 12 a 50 %.

Křehkost a její stupeň závažnosti se znatelně představují jako silné prediktory nepříznivých pooperačních výsledků. Nejsilnější důkaz o souvislosti je zaznamenán mezi křehkostí a mortalitou po 30 dnech (proměnná Odds Ration mezi 1,4 a 8,33).

Ve fyziopatologických procesech, které spojují křehkost s nepříznivými pooperačními výsledky, jistě existují ovlivnitelné faktory. Několik údajů v literatuře prokazuje tuto korelaci, včetně důkazu, že pacienti s diagnózou křehkosti, pokud byli podrobeni velké elektivní operaci v centrech s nízkým objemem křehkých pacientů, mají nižší míru přežití po 30 dnech a vyšší výskyt mortality korelující s pooperačním komplikace, ostatní podmínky jsou stejné.

Z toho, co bylo nastíněno, je snadné pochopit, jak může být lepší znalost křehkosti a její prevalence užitečná pro zdravotnické systémy, které musí být stále více strukturovány s dostupností klinických a organizačních zdrojů vhodných pro rostoucí složitost a křehkost pacientů.

Účelem této studie je popsat charakteristiky pacientů podstupujících anestezii pro kardiotorakální a cévní chirurgii, se specifickým zaměřením na prvky křehkosti a přidružené komorbidity, které vyžadují chirurgický zákrok.

Tato analýza dat poskytne cenné poznatky o interakci mezi křehkostí, multimorbiditou a perioperační cestou pacientů. Navíc usnadní vypracování komplexního popisu klinických a organizačních zdrojů a jejich využití při řízení této specifické kategorie pacientů.

Tato studie položí základy pro další, specifičtější studie v této oblasti a poskytne užitečné informace pro vybudování vhodnějších cest anesteziologické klinické péče pro zvyšující se požadavky křehkých a komplexních pacientů.

STUDOVAT DESIGN

Studie bude prospektivní, multicentrická observační na národní úrovni.

Sběr dat neovlivní anestetickou léčbu pacientů zařazených do studie ani jejich léčebné cesty. Podle současné legislativy tedy není uzavírání ad hoc pojistek nutné.

Antropometrické, funkční a procedurální údaje budou shromažďovány v předoperačním, intra- a pooperačním období.

Období pozorování u každého zařazeného subjektu začíná prvním předoperačním anesteziologickým vyšetřením a končí 30 dní po chirurgickém zákroku. Budou shromažďována data týkající se předoperačního stavu, chirurgické přípravy a intra- a pooperačních informací o subjektu.

Sběr dat bude tvořit společná část zahrnující všechny pacienty (jádro CAfCA) a specifické části související s obory srdeční, hrudní a cévní chirurgie s cílem konkrétně charakterizovat tyto podskupiny pacientů.

VELIKOST VZORKU

Tento výzkum je prospektivní pilotní studií zaměřenou na studium pacientů podrobených kardio-hrudní-vaskulární chirurgii. V této oblasti byly hlášeny velmi heterogenní údaje, pokud jde o prevalenci křehkosti, jak bylo zmíněno v úvodu, která se pohybuje mezi 20 % a 60 % podle toho, která studie je zvažována.

Vezmeme-li v úvahu konzervativní odhad 50% prevalence křehkosti, je míra chyby a populace 380 pacientů dostatečná k odhadu prevalence křehkosti v kardio-hrudní-vaskulární populaci s 95% intervalem spolehlivosti. Tento počet se zvyšuje o 5 % na celkem 400 pacientů, aby se zohlednily chybějící údaje a předčasné ukončení. Abychom spolehlivě odhadli prevalenci křehkosti nejen v obecné kardio-hrudní-vaskulární populaci, ale také – jako sekundární výsledek – v každé ze 3 subpopulací, což znamená prevalenci křehkosti v kardiochirurgii, hrudní a cévní chirurgii, vzorek 500 pacientů umožní odpovědět jak na primární výsledek prevalence křehkosti v obecné populaci, tak na sekundární výsledek prevalence ve 3 subpopulacích. Pro tento účel se předpokládá, že každá podskupina bude přispívat 1/3 z celkového počtu zapsaných pacientů (tj. 166 pacientů) a při zachování konzervativního odhadu prevalence 50 % je v tomto případě vzorek dostatečný k odhadu prevalence křehkosti s 7,5% hranicí chyby v každé ze 3 subpopulací, s intervalem spolehlivosti 95 %.

Vzhledem k observační povaze studie protokol umožňuje nábor většího počtu pacientů, pokud jsou zúčastněná centra ochotna tak učinit. Zvětšením velikosti vzorku může studie dosáhnout vyšší úrovně přesnosti v odhadu prevalence křehkosti ve zkoumaných subpopulacích.

KLINICKÉ ŘÍZENÍ

Během předoperačního anesteziologického vyšetření bude každému vhodnému pacientovi poskytnuto podrobné vysvětlení protokolu studie. Dostanou příležitost prohlédnout si informace o studii, a pokud se budou chtít zúčastnit, bude získán podepsaný informovaný souhlas. Zápis může proběhnout během předoperačního posouzení nebo po přijetí pacienta do nemocnice.

Je důležité si uvědomit, že zúčastnění pacienti mají právo ze studie kdykoli odstoupit.

Během zařazení budou pacienti podrobeni testům hodnotícím adherenci k farmakologické léčbě (Morinského škála - MMAS-8), testu křehkosti (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index verze 5 i 11 položek - mFI -5 a mFI-11) a testy hodnocení zapojení (Patient Health Engagement – ​​skóre PHE).

Dále bude pro každého pacienta registrováno skóre ASA, skóre komorbidity Charlson, skóre MUST, ACS NSQIP, fyziologický P-POSSUM, revidovaný index srdečního rizika (RCRI), index rizika AKI a skóre ARISCAT.

Další hodnotící skóre budou použita speciálně pro různé typy pacientů:

• Kardiochirurgickí pacienti: EUROSCORE II a FORECST (hodnocení křehkosti v kardiochirurgii)
• Pacienti po hrudní chirurgii: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 a 2, stupnice stavu výkonnosti ECOG
• Pacienti po cévní chirurgii: V-Possum

Data získaná prostřednictvím výše uvedených skóre nebudou použita k úpravě perioperační cesty pacientů, pokud již nejsou součástí specifických protokolů implementovaných zúčastněným centrem. Chirurgické a anesteziologické postupy budou prováděny v souladu s místními protokoly řízení a účast ve studii nebude mít za následek žádné úpravy těchto postupů.

Experimentátoři v každém centru budou omezeni na hlášení předoperačních klinických stavů pacientů, laboratorních a přístrojových vyšetření, informací o provedených operacích a případných komplikacích, které se vyskytnou během pobytu v nemocnici.

Experimentátor provede přehodnocení každého pacienta od prvního do pátého pooperačního dne, stejně jako v době propuštění z nemocnice, aby zaznamenal všechny potenciální lékařské nebo chirurgické komplikace, které mohou nastat. Kromě toho bude 30 dní po propuštění provedeno telefonické sledování s cílem posoudit zdravotní stav pacienta a zaznamenat případný výskyt komplikací, rehospitalizaci nebo úmrtnost.

Komplikace budou zaznamenávány specifickým způsobem s využitím klasifikačního systému Clavien-Dindo. Tento klasifikační systém poskytuje standardizovaná kritéria pro definování a klasifikaci komplikací. Definice komplikací budou založeny na zavedených pokynech a mezinárodních konsenzuálních dokumentech publikovaných v literatuře, které zajistí konzistentnost a přesnost v zaznamenávání a hlášení komplikací v průběhu studie.

PLÁN SBĚRU A ANALÝZY DAT

Data budou načtena v pseudoanonymní formě. Sběr dat bude probíhat prostřednictvím speciálně vytvořené databáze na platformě RedCap, kterou zpřístupnila Italská společnost pro anesteziologii a intenzivní medicínu (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI).

Plán analýz Neočekávají se žádné průběžné analýzy. Většina statistických analýz bude popisná. Uvažované kategoriální proměnné budou popsány z hlediska frekvence a procenta a spojité proměnné z hlediska průměru (sd) a mediánu (IQR) podle potřeby. Primární cíl bude popsán z hlediska prevalence s 95 % očekávaného intervalu spolehlivosti.

Jednorozměrné srovnávací analýzy budou provedeny pomocí Chí-kvadrát testu a Mann-Whitneyho U-testu podle potřeby s uvážením hladiny významnosti 0,05 v obecné populaci a stratifikací 3 populací. Chybějící data budou analyzována a v případě potřeby zpracována pomocí vícenásobné imputace nebo analogových technik.

Korelace mezi skóre křehkosti bude zkoumána pomocí Bland-Altmanovy analýzy a korelačního koeficientu.

Bude provedena mnohorozměrná korelační analýza za účelem prozkoumání souvislostí mezi předoperačními faktory, předoperačním rizikovým skóre, křehkostí a výsledky.

Připouští se možnost provádět další analýzy, které nejsou specifikovány v protokolu, ale naznačují výše uvedené plánované analýzy (zejména v kardio-hrudní-cévní oblasti tří podskupin pacientů).