Komplexität und Gebrechlichkeit in der kardiothorakalen und vaskulären Anästhesie (CAfCA). Prospektive multizentrische Beobachtungsstudie (CAfCA)

Die westliche Bevölkerung durchläuft einen rasanten Alterungsprozess, der für die perioperative Medizin von großer Bedeutung ist, da er mit einem etwa 2,5-fachen Anstieg der postoperativen Morbidität und Mortalität einhergeht. Trotz des klaren Zusammenhangs zwischen fortgeschrittenem Alter und unerwünschten Folgen gibt es bei älteren Patienten eine erhebliche Variabilität der Ergebnisse, die nicht allein durch die Unterschiede im Alter und den Komorbiditäten erklärt werden kann. In dieser Hinsicht scheint Gebrechlichkeit eine Schlüsselrolle bei der Erklärung dieser Variabilität zu spielen. Gebrechlichkeit ist ein mehrdimensionales Syndrom, das durch einen Rückgang der physiologischen homöostatischen Reserve gekennzeichnet ist, was sich in einer erhöhten Anfälligkeit für unerwünschte Ereignisse und ungünstige Folgen niederschlägt, selbst wenn man nur geringem physischen, physiologischen oder psychosozialen Stress ausgesetzt ist. Allerdings darf Gebrechlichkeit nicht ausschließlich im geriatrischen Kontext betrachtet werden. Mehrere auf der Intensivstation und im perioperativen Bereich durchgeführte Studien haben eine nicht zu vernachlässigende Prävalenz von Gebrechlichkeit auch in Altersgruppen unter 65 Jahren beobachtet.

In der europäischen Bevölkerung bis zum Alter von 69 Jahren beträgt die Prävalenz im Allgemeinen 6,5 %, über 85 Jahre hinaus übersteigt sie 50 % und erreicht 65 % in der Bevölkerung über 90 Jahre. Die Prävalenz von Frailty in der Chirurgiepopulation schwankt je nach Studie zwischen 10 und 40 %. Diese Variabilität wird durch mehrere Faktoren bestimmt: die Instrumente und Schwellenwerte, die zur Definition von Gebrechlichkeit verwendet werden, die Art der Operation, die Art des Eingriffs innerhalb desselben chirurgischen Fachgebiets und das Setting der Operation. In der Herzchirurgie wurden Prävalenzen zwischen 10 und 50 % berichtet. In der Gefäßchirurgie ist die Prävalenz von Frailty im Durchschnitt hoch und schwankt zwischen 20 und 60 %, während die Prävalenzdaten im Bereich der Thoraxchirurgie bei etwa 12 und 50 % liegen.

Gebrechlichkeit und ihr Schweregrad erweisen sich als starke Prädiktoren für ungünstige postoperative Ergebnisse. Der stärkste Beleg für einen Zusammenhang wird zwischen Gebrechlichkeit und Mortalität nach 30 Tagen festgestellt (Odds-Ration-Variable zwischen 1,4 und 8,33).

Bei den physiopathologischen Prozessen, die Gebrechlichkeit mit ungünstigen postoperativen Ergebnissen in Verbindung bringen, gibt es sicherlich modifizierbare Faktoren. Mehrere Daten in der Literatur belegen diesen Zusammenhang, einschließlich der Evidenz, dass Patienten mit der Diagnose „Gebrechlichkeit“ bei größeren elektiven chirurgischen Eingriffen in Zentren mit wenigen fragilen Patienten eine geringere Überlebensrate nach 30 Tagen und eine höhere Mortalitätsrate im Zusammenhang mit der postoperativen Operation aufweisen Komplikationen, unter sonst gleichen Bedingungen.

Aus dem Dargelegten lässt sich leicht verstehen, wie ein besseres Wissen über Gebrechlichkeit und ihre Prävalenz für Gesundheitssysteme nützlich sein kann, die immer stärker strukturiert sein müssen und über die Verfügbarkeit klinischer und organisatorischer Ressourcen verfügen müssen, die der zunehmenden Komplexität und Gebrechlichkeit angemessen sind Patienten.

Der Zweck dieser Studie besteht darin, die Merkmale von Patienten zu beschreiben, die sich einer Anästhesie für Herz-Thorax- und Gefäßoperationen unterziehen, mit besonderem Schwerpunkt auf Gebrechlichkeitselementen und damit verbundenen Komorbiditäten, die eine Operation erforderlich machen.

Diese Datenanalyse wird wertvolle Einblicke in die Wechselwirkung zwischen Gebrechlichkeit, Multimorbidität und dem perioperativen Verlauf von Patienten liefern. Darüber hinaus wird es die Entwicklung einer umfassenden Beschreibung der klinischen und organisatorischen Ressourcen und deren Nutzung bei der Behandlung dieser speziellen Patientenkategorie erleichtern.

Diese Studie wird den Grundstein für weitere, spezifischere Studien in diesem Bereich legen und nützliche Informationen liefern, um geeignetere anästhesiologische klinische Versorgungspfade für die steigenden Anforderungen fragiler und komplexer Patienten zu entwickeln.

STUDIENDESIGN

Bei der Studie handelt es sich um eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie auf nationaler Ebene.

Durch die Datenerhebung werden die Anästhesiebehandlungen der in die Studie einbezogenen Patienten oder deren Behandlungspfade nicht verändert. Ein Abschluss von Ad-hoc-Versicherungen ist daher nach aktueller Gesetzgebung nicht erforderlich.

Anthropometrische, funktionelle und verfahrenstechnische Daten werden im prä-, intra- und postoperativen Zeitraum erhoben.

Der Beobachtungszeitraum für jeden eingeschriebenen Probanden beginnt mit der ersten präoperativen anästhesiologischen Beurteilung und endet 30 Tage nach dem chirurgischen Eingriff. Es werden Daten zum präoperativen Zustand, zur chirurgischen Vorbereitung sowie zu intra- und postoperativen Informationen des Probanden gesammelt.

Die Datenerfassung besteht aus einem gemeinsamen Teil, der alle Patienten umfasst (CAfCA-Kern), und spezifischen Teilen im Zusammenhang mit den Bereichen Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, die darauf abzielen, diese Untergruppen von Patienten speziell zu charakterisieren.

PROBENGRÖSSE

Bei dieser Forschung handelt es sich um eine prospektive Pilotstudie mit dem Ziel, Patienten zu untersuchen, die sich einer Herz-, Brust- und Gefäßchirurgie unterziehen. In diesem Bereich wurden, wie in der Einleitung erwähnt, sehr heterogene Daten zur Gebrechlichkeitsprävalenz gemeldet, die je nach betrachteter Studie zwischen 20 % und 60 % schwankt.

Unter Berücksichtigung einer konservativen Schätzung der Frailty-Prävalenz von 50 % reichen eine Fehlermarge und eine Population von 380 Patienten aus, um die Prävalenz von Frailty in der Herz-Thorax-Gefäß-Population mit einem Konfidenzintervall von 95 % abzuschätzen. Diese Zahl wird für insgesamt 400 Patienten um 5 % erhöht, um fehlenden Daten und Studienabbrüchen Rechnung zu tragen. Um die Prävalenz von Frailty nicht nur in der allgemeinen Herz-, Brust- und Gefäßchirurgie zuverlässig abzuschätzen, sondern auch – als sekundäres Ergebnis – in jeder der drei Subpopulationen, also der Prävalenz von Frailty in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, wurde eine Stichprobe von 500 Patienten ermöglichen eine Antwort sowohl auf den primären Endpunkt der Gebrechlichkeitsprävalenz in der Allgemeinbevölkerung als auch auf den sekundären Endpunkt der Prävalenz in den drei Subpopulationen. Zu diesem Zweck wird davon ausgegangen, dass jede Untergruppe 1/3 der gesamten aufgenommenen Patienten beisteuert (d. h. 166 Patienten) und unter Beibehaltung einer konservativen Prävalenzschätzung von 50 % reicht die Stichprobe in diesem Fall aus, um die Gebrechlichkeitsprävalenz mit einer Fehlermarge von 7,5 % in jeder der drei Subpopulationen und einem Konfidenzintervall von 95 % abzuschätzen.

Angesichts des Beobachtungscharakters der Studie sieht das Protokoll die Möglichkeit vor, eine größere Anzahl von Patienten zu rekrutieren, wenn die teilnehmenden Zentren dazu bereit sind. Durch die Vergrößerung der Stichprobengröße kann die Studie ein höheres Maß an Präzision bei der Schätzung der Prävalenz von Gebrechlichkeit innerhalb der untersuchten Subpopulationen erreichen.

KLINISCHES MANAGEMENT

Während der präoperativen anästhesiologischen Beurteilung erhält jeder in Frage kommende Patient eine detaillierte Erläuterung des Studienprotokolls. Sie erhalten die Möglichkeit, die Studieninformationen einzusehen, und wenn sie zur Teilnahme bereit sind, wird eine unterschriebene Einverständniserklärung eingeholt. Die Aufnahme kann während der präoperativen Beurteilung oder nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus erfolgen.

Es ist wichtig zu beachten, dass teilnehmende Patienten jederzeit das Recht haben, aus der Studie auszusteigen.

Während der Einschreibung werden die Patienten Tests zur Bewertung der Einhaltung der pharmakologischen Therapie (Morinsky-Skala – MMAS-8) und einem Gebrechlichkeitsbewertungstest (Clinical Frailty Scale – CFS, Tilburg Frailty Indicator – TFI, Modified Frailty Index, sowohl die 5- als auch die 11-Item-Version – mFI) unterzogen -5 und mFI-11) und Engagement-Bewertungstests (Patient Health Engagement – ​​PHE-Score).

Darüber hinaus werden für jeden Patienten der ASA-Score, der Charlson-Komorbiditäts-Score, der MUST-Score, das ACS-NSQIP, das physiologische P-POSSUM, der überarbeitete kardiale Risikoindex (RCRI), der AKI-Risikoindex und der ARISCAT-Score registriert.

Andere Bewertungswerte werden speziell für die verschiedenen Patiententypen verwendet:

• Herzchirurgische Patienten: EUROSCORE II und FORECST (Bewertung der Gebrechlichkeit in der Herzchirurgie)
• Patienten mit Thoraxchirurgie: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 und 2, ECOG-Leistungsstatusskala
• Patienten mit Gefäßchirurgie: V-Possum

Die über die oben genannten Scores abgerufenen Daten werden nicht zur Änderung des perioperativen Verlaufs des Patienten verwendet, es sei denn, sie sind bereits Teil spezifischer Protokolle, die vom teilnehmenden Zentrum implementiert werden. Die chirurgischen und anästhesiologischen Eingriffe werden gemäß den örtlichen Managementprotokollen durchgeführt und die Teilnahme an der Studie führt zu keinen Änderungen dieser Eingriffe.

Die Experimentatoren in jedem Zentrum beschränken sich darauf, den präoperativen klinischen Zustand der Patienten, Labor- und Instrumentenuntersuchungen, Informationen über die durchgeführte Operation und etwaige Komplikationen, die während des Krankenhausaufenthalts auftreten, zu melden.

Der Experimentator wird jeden Patienten vom ersten bis zum fünften postoperativen Tag sowie zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus erneut untersuchen, um mögliche medizinische oder chirurgische Komplikationen zu erfassen. Darüber hinaus wird 30 Tage nach der Entlassung eine telefonische Nachuntersuchung durchgeführt, um den Gesundheitszustand des Patienten zu beurteilen und etwaige Komplikationen, erneute Krankenhauseinweisungen oder Todesfälle zu erfassen.

Komplikationen werden auf spezifische Weise unter Verwendung des Clavien-Dindo-Klassifizierungssystems erfasst. Dieses Klassifizierungssystem bietet standardisierte Kriterien zur Definition und Einstufung von Komplikationen. Die Definitionen von Komplikationen basieren auf etablierten Richtlinien und in der Literatur veröffentlichten internationalen Konsensdokumenten, um Konsistenz und Genauigkeit bei der Aufzeichnung und Meldung von Komplikationen während der gesamten Studie sicherzustellen.

PLAN ZUR DATENERFASSUNG UND -ANALYSE

Der Abruf der Daten erfolgt pseudoanonym. Die Datenerfassung erfolgt über eine speziell erstellte Datenbank auf der RedCap-Plattform, die von der Italienischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva – SIAARTI) zur Verfügung gestellt wurde.

Analyseplan Es werden keine Zwischenanalysen erwartet. Die meisten statistischen Analysen werden deskriptiv sein. Berücksichtigte kategoriale Variablen werden anhand ihrer Häufigkeit und Prozentsätze beschrieben, kontinuierliche Variablen gegebenenfalls anhand ihres Mittelwerts (SD) und Medians (IQR). Das primäre Ziel wird anhand der Prävalenz mit 95 % des erwarteten Konfidenzintervalls beschrieben.

Univariate Vergleichsanalysen werden je nach Bedarf mithilfe des Chi-Quadrat-Tests und des Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt, wobei ein Signifikanzniveau von 0,05 in der Allgemeinbevölkerung berücksichtigt und die drei Populationen geschichtet werden. Fehlende Daten werden analysiert und bei Bedarf mit Mehrfachimputation oder analogen Techniken bearbeitet.

Die Korrelation zwischen Gebrechlichkeitswerten wird durch Bland-Altman-Analyse und Korrelationskoeffizient untersucht.

Eine multivariate Korrelationsanalyse wird durchgeführt, um Zusammenhänge zwischen präoperativen Faktoren, präoperativen Risikobewertungen, Gebrechlichkeit und Ergebnissen zu untersuchen.

Die Möglichkeit, weitere Analysen durchzuführen, die nicht im Protokoll angegeben sind, aber durch die oben genannten geplanten Analysen vorgeschlagen werden, wird zugelassen (insbesondere im Herz-Thorax-Gefäß-Bereich der drei Untergruppen von Patienten).