Kompleksitet og skrøbelighed i kardiothorax og vaskulær anæstesi (CAfCA). Prospektiv multicentrisk observationsundersøgelse (CAfCA)

Den vestlige befolkning gennemgår en hurtig aldringsproces, som er af stor relevans for perioperativ medicin, fordi den er forbundet med en stigning på ca. 2,5 gange i postoperativ morbiditet og dødelighed. På trods af den klare sammenhæng mellem fremskreden alder og uønskede udfald, er der en signifikant variation af udfald hos ældre patienter, som ikke kan forklares udelukkende baseret på forskelle i alder og komorbiditeter. I denne henseende synes skrøbelighed at spille en nøglerolle for at forklare en sådan variabilitet. Skrøbelighed er et multidimensionelt syndrom karakteriseret ved et fald i den fysiologiske homøostatiske reserve, som udmønter sig i en øget modtagelighed for uønskede hændelser og ugunstige resultater efter selv små eksponeringer for fysisk, fysiologisk eller psykosocial stress. Imidlertid skal skrøbelighed ikke udelukkende betragtes i en geriatrisk sammenhæng. Adskillige undersøgelser udført i intensiv pleje og perioperative omgivelser har observeret en ikke ubetydelig forekomst af skrøbelighed også i aldersgrupper under 65 år.

I den europæiske befolkning på op til 69 år er prævalensen generelt 6,5 %, over 85 år overstiger den 50 % og når 65 % i befolkningen over 90 år. Forekomsten af ​​skrøbelighed i den kirurgiske population varierer, afhængigt af undersøgelserne, fra 10 til 40 %. En sådan variabilitet bestemmes af flere faktorer: værktøjerne og tærsklerne, der bruges til at definere skrøbelighed, typen af ​​operation, typen af ​​procedure inden for det samme kirurgiske speciale og operationens rammer. Ved hjertekirurgi er prævalenser, der svinger mellem 10 og 50 %, blevet rapporteret. Inden for karkirurgi er forekomsten af ​​skrøbelighed i gennemsnit høj, svingende mellem 20 og 60 %, mens forekomsten af ​​prævalens inden for thoraxkirurgi ligger på omkring 12 og 50 %.

Skrøbelighed og dens sværhedsgrad repræsenterer sig mærkbart som stærke forudsigere for negative postoperative resultater. Det stærkeste bevis på sammenhæng er registreret mellem skrøbelighed og dødelighed efter 30 dage (Odds Ration-variabel mellem 1,4 og 8,33).

I de fysio-patologiske processer, der forbinder skrøbelighed med ugunstige postoperative resultater, er der helt sikkert faktorer, der kan ændres. Adskillige data i litteraturen påviser denne sammenhæng, herunder bevis for, at patienter diagnosticeret med skrøbelighed, hvis de udsættes for større elektiv kirurgi i centre med lave mængder af skrøbelige patienter, har lavere overlevelsesrater efter 30 dage og en højere forekomst af dødelighed korreleret med postoperativ komplikationer, alt andet lige.

Ud fra det skitserede er det let at forstå, hvordan en bedre viden om skrøbelighed og dens udbredelse kan være nyttig for sundhedssystemer, der skal struktureres mere og mere med tilgængeligheden af ​​kliniske og organisatoriske ressourcer, der er passende til den stigende kompleksitet og skrøbelighed af patienter.

Formålet med denne undersøgelse er at beskrive karakteristika for patienter, der gennemgår anæstesi til hjerte- og karkirurgi, med særligt fokus på skrøbelighedselementer og tilhørende komorbiditeter, der nødvendiggør operation.

Denne dataanalyse vil give værdifuld indsigt i interaktionen mellem skrøbelighed, multimorbiditet og patienters perioperative forløb. Derudover vil det lette udviklingen af ​​en omfattende beskrivelse af kliniske og organisatoriske ressourcer og deres udnyttelse til at håndtere denne specifikke kategori af patienter.

Denne undersøgelse vil lægge grundlaget for yderligere, mere specifikke undersøgelser på dette område og vil give nyttig information til at opbygge mere egnede anæstesiologiske kliniske behandlingsveje til de stigende krav fra skrøbelige og komplekse patienter.

STUDERE DESIGN

Undersøgelsen vil være prospektiv, multicentrisk observationel på nationalt plan.

Dataindsamling vil ikke ændre bedøvelsesbehandlinger for patienter inkluderet i undersøgelsen eller deres behandlingsveje. Derfor er det i henhold til gældende lovgivning ikke nødvendigt at indgå ad hoc-forsikringer.

Antropometriske, funktionelle og proceduremæssige data vil blive indsamlet i den præ-, intra- og postoperative periode.

Observationsperioden for hver tilmeldt forsøgsperson starter med den første præoperative anæstesiologiske vurdering og slutter 30 dage efter kirurgisk indgreb. Data vedrørende præoperativ tilstand, kirurgisk forberedelse og intra- og postoperativ information om forsøgspersonen vil blive indsamlet.

Dataindsamlingen vil bestå af en fælles del, der omfatter alle patienter (CAfCA-kerne) og specifikke dele relateret til områderne hjerte-, thorax- og karkirurgi, der sigter mod specifikt at karakterisere disse undergrupper af patienter.

PRØVE STØRRELSE

Denne forskning er et prospektivt pilotstudie, der sigter mod at studere patienter, der er udsat for hjerte-thorax-vaskulær kirurgi. På dette felt er der rapporteret meget heterogene data med hensyn til skrøbelighedsprævalens, som nævnt i indledningen, som varierer mellem 20 % og 60 % alt efter hvilken undersøgelse der overvejes.

I betragtning af et konservativt estimat af skrøbelighedsprævalensen på 50 %, er en fejlmargin og en population på 380 patienter tilstrækkelig til at estimere forekomsten af ​​skrøbelighed i den hjerte-thorax-vaskulære population med et 95 % konfidensinterval. Dette antal øges med 5 % for i alt 400 patienter for at tage højde for manglende data og frafald. For pålideligt at estimere forekomsten af ​​skrøbelighed, ikke kun i den generelle hjerte-thorax-vaskulære population, men også - som det sekundære resultat - i hver af de 3 subpopulationer, hvilket betyder forekomsten af ​​skrøbelighed i hjerte-, thorax- og karkirurgi, en prøve på 500 patienter vil tillade svar både på det primære udfald af svaghedsprævalens i den generelle befolkning og på det sekundære udfald af prævalens i de 3 subpopulationer. Til dette formål antages det, at hver undergruppe vil bidrage med 1/3 af de samlede tilmeldte patienter (dvs. 166 patienter), og hvis man holder et konservativt estimat af prævalensen på 50 %, er stikprøven i dette tilfælde tilstrækkelig til at estimere skrøbelighedsprævalensen med en 7,5 % fejlmargin i hver af de 3 subpopulationer med et konfidensinterval på 95 %.

I betragtning af undersøgelsens observationelle karakter giver protokollen mulighed for at rekruttere et større antal patienter, hvis de deltagende centre er villige til det. Ved at øge stikprøvestørrelsen kan undersøgelsen opnå en højere grad af præcision ved at estimere forekomsten af ​​skrøbelighed inden for de undersøgte subpopulationer.

KLINISK LEDELSE

Under den præoperative anæstesiologiske vurdering vil hver kvalificeret patient blive forsynet med en detaljeret forklaring af undersøgelsesprotokollen. De vil få mulighed for at gennemgå undersøgelsesoplysningerne, og hvis de er villige til at deltage, vil der blive indhentet et underskrevet informeret samtykke. Indskrivning kan ske under den præoperative vurdering eller efter patientens indlæggelse på hospitalet.

Det er vigtigt at bemærke, at deltagende patienter til enhver tid har ret til at trække sig fra undersøgelsen.

Under tilmelding vil patienter blive udsat for tests, der evaluerer farmakologisk terapioverholdelse (Morinsky-skalaen - MMAS-8), skrøbelighedsevalueringstest (Clinical Frailty Scale - CFS, Tilburg Frailty Indicator - TFI, Modified Frailty Index både versionerne med 5 og 11 elementer - mFI -5 og mFI-11) og engagementsevalueringstest (Patient Health Engagement - PHE score).

Desuden vil ASA-score, Charlson-komorbiditetsscore, MUST-score, ACS NSQIP, fysiologisk P-POSSUM, Revised Cardiac Risk Index (RCRI), AKI-risikoindeks og ARISCAT-score blive registreret.

Andre evalueringsscore vil blive anvendt specifikt for de forskellige patienttyper:

• Hjertekirurgiske patienter: EUROSCORE II og FORECST (evaluering af skrøbelighed ved hjertekirurgi)
• Thoraxkirurgiske patienter: ThRCRI, Thoracoscore, Eurolung 1 og 2, ECOG præstationsstatusskala
• Karkirurgiske patienter: V-Possum

De data, der hentes gennem de førnævnte scores, vil ikke blive brugt til at ændre patienternes perioperative forløb, medmindre de allerede er en del af specifikke protokoller implementeret af det deltagende center. De kirurgiske og anæstesiologiske procedurer vil blive udført i overensstemmelse med de lokale ledelsesprotokoller, og deltagelse i undersøgelsen vil ikke resultere i nogen ændringer af disse procedurer.

Eksperimentatorerne på hvert center vil være begrænset til at rapportere patienternes præoperative kliniske tilstande, laboratorie- og instrumentundersøgelser, information om den udførte operation og eventuelle komplikationer, der opstår under hospitalsopholdet.

Eksperimentatoren vil foretage re-evalueringer af hver patient fra den første til den femte postoperative dag, såvel som på tidspunktet for hospitalsudskrivning, for at registrere eventuelle potentielle medicinske eller kirurgiske komplikationer, der måtte opstå. Derudover vil der blive foretaget en opfølgning 30 dage efter udskrivelsen via telefon for at vurdere patientens helbredstilstand og registrere eventuelle forekomster af komplikationer, genindlæggelse eller dødelighed.

Komplikationer vil blive registreret på en specifik måde ved at bruge Clavien-Dindo klassifikationssystemet. Dette klassifikationssystem giver standardiserede kriterier til at definere og klassificere komplikationer. Definitionerne af komplikationer vil være baseret på etablerede retningslinjer og internationale konsensusdokumenter offentliggjort i litteraturen, hvilket sikrer konsistens og nøjagtighed i registreringen og rapporteringen af ​​komplikationer gennem hele undersøgelsen.

DATAINDSAMLING OG ANALYSEPLAN

Data vil blive hentet i pseudo-anonym form. Dataindsamling vil blive foretaget gennem en specifikt oprettet database på RedCap-platformen, som er blevet gjort tilgængelig af det italienske selskab for anesthesiology and Intensive Care Medicine (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI).

Analyseplan Der forventes ingen foreløbige analyser. Det meste af den statistiske analyse vil være beskrivende. Kategoriske variabler, der tages i betragtning, vil blive beskrevet i form af frekvens og procenter, og kontinuerte variabler i form af middelværdi (sd) og median (IQR) efter behov. Det primære mål vil blive beskrevet i form af prævalens med 95 % af det forventede konfidensinterval.

Univariate komparative analyser vil blive udført gennem Chi-Square-test og Mann-Whitney U-test, alt efter hvad der er relevant, under hensyntagen til et signifikansniveau på 0,05 i den generelle befolkning og stratificering af de 3 populationer. Manglende data vil blive analyseret og håndteret om nødvendigt med multiple-imputation eller analoge teknikker.

Korrelationen mellem skrøbelighedsscorer vil blive undersøgt gennem Bland-Altman analyse og korrelationskoefficient.

En multivariat korrelationsanalyse vil blive udført for at udforske sammenhænge mellem præoperative faktorer, præoperativ risikoscore, skrøbelighed og resultater.

Muligheden for at udføre yderligere analyser, der ikke er specificeret i protokollen, men foreslået af de ovennævnte planlagte analyser er tilladt (især i den hjerte-thorax-vaskulære indgivelse af de tre undergrupper af patienter).