インフルエンザワクチン接種の費用対効果

背景: 世界的に、季節性インフルエンザは罹患率と死亡率の主な原因であり、健康と経済に重大な影響を及ぼします。 世界保健機関 (WHO) によると、インフルエンザは毎年約 10 億人が罹患し、そのうち 300 万人から 500 万人が重症化し、毎年 29 万人から 65 万人が死亡しています。 インフルエンザ疾患の負担は、高所得国 (HIC) よりも低・中所得国 (LMIC) で著しく高くなります。 妊婦、5 歳未満の子供、および LMIC の併存疾患のある成人は、重度のインフルエンザ疾患にかかる可能性が高くなります。 27件の研究の系統的レビューとメタ分析では、インフルエンザの流行期には高齢者が死亡や入院のリスクが高いことが判明した。 この研究では、妊婦と子供は肺炎を発症して入院が必要になるリスクが高いことも判明した。併存疾患のある成人は、インフルエンザの季節には入院や集中治療室への入院のリスクがあった。

インフルエンザ感染を予防し、病気の重症度を軽減するために、WHOは2012年に、重症インフルエンザになるリスクが高い人に対するインフルエンザワクチンの年間投与量を勧告しました。 WHOは高リスクグループを優先して季節性インフルエンザワクチン接種を推奨しているにもかかわらず、バングラデシュを含む低所得国の76％には、高リスクグループを対象とした季節性インフルエンザに関する国家政策/プログラムが存在しない。 また、高リスクグループに対するインフルエンザワクチンの経済的負担に関する状況固有の知識の欠如、医学的、社会行動パターンの欠如、インフルエンザの社会経済的影響が、LMICsでインフルエンザワクチン接種を促進するための課題として特定されている。

バングラデシュでは、あらゆる年齢層の約 2,500 万人がインフルエンザの外来治療を求めており、インフルエンザに関連した外来受診の年間直接費用は 1 億 800 万米ドルでした。 さらに、検査で診断されたあらゆる年齢のインフルエンザ患者約 30,592 人が毎年入院しており、インフルエンザ関連の年間入院費用は 140 万米ドルと推定されています。 インフルエンザワクチンは、インフルエンザ感染を予防するための最も信頼できる方法です。 しかし残念ながら、バングラデシュにはWHOが推奨する高リスク住民に対する国家的なインフルエンザワクチン接種プログラムがありません。 バングラデシュ人民共和国政府保健家族福祉省（MoH&FW）は、サウジ政府によるすべてのハッジ巡礼者への義務付けの一環として、すべてのハッジ巡礼者にインフルエンザワクチン接種のみを無料で提供している。 しかし、高リスク集団におけるインフルエンザワクチン接種に関する保健省とFWの政策を推進するための情報が不足しています。

特に高リスク集団におけるインフルエンザ疾患の負担を軽減するには、インフルエンザワクチン接種が最も効果的で費用対効果の高いアプローチであることが証明されています。 インフルエンザワクチンによって誘発される免疫応答は、一般に株特異的です。 あるインフルエンザ ウイルスの型またはサブタイプに対する抗体は、一般に、別の型またはサブタイプに対して限定的な防御を与えるか、まったく防御しません。また、抗原ドリフトによって生じる同じウイルスの抗原変異体に対する防御も通常は与えません。 しかし、成人の場合、ワクチン接種は、ワクチン接種または自然感染によって以前に遭遇したA型インフルエンザウイルスに対する抗体力価の「バックブースト」を引き起こす可能性があります。 抗原の変動と移動により、インフルエンザ ワクチンは毎年接種されますが、その有効性は設定やインフルエンザの季節によって 40 ～ 60% と大きく異なります。 さらに、インフルエンザワクチン接種の費用対効果に関する118件の研究の系統的レビューにより、118件の研究のうち22件でインフルエンザワクチン接種が費用を節約できることが示されたことが明らかになりました。 この研究では、13 件の研究で 10,000 ドル/結果、13 件の研究で 10,000 ドルから 50,000 ドル、3 件の研究で 50,000 ドル以上の費用対効果が報告されました。 インフルエンザワクチン接種は費用対効果が高いという事実にもかかわらず、インフルエンザの疾病プロファイル、インフルエンザワクチン接種の単価、医療システムの提供メカニズムの違いにより、費用対効果のパラメーターはすべての国の状況に適用できるわけではない可能性があります。 したがって、希少な資源を最適に配分するには、国固有の推定値が不可欠です。

研究者らは、バングラデシュの高リスク集団を対象としたインフルエンザワクチン接種の費用対効果に関する研究を広範囲に調査した。 しかし現在までバングラデシュでは、WHOが定義した高リスクグループ集団におけるインフルエンザワクチン接種の受け入れ可能性、費用対効果、必要な容量について政策立案者に知らせる証拠がほとんどない。 したがって、研究者らは、高リスクグループの健康信念、障壁、およびインフルエンザワクチン接種の意図に関する予備データを生成することを提案している。 研究者らはまた、バングラデシュの高リスク住民に対するインフルエンザワクチン接種に関する政策決定を支援するために、施設ベースのインフルエンザワクチン接種プログラムの受け入れ可能性、費用対効果、および必要なキャパシティに関する予備データを生成する予定である。

研究デザインと方法:

研究デザイン:

研究者らは、バングラデシュ全土の9つの三次レベルの病院で実施されている病院ベースのインフルエンザサーベイランス（HBIS）を活用して研究を実施している。 研究デザインは準実験的なものです。

研究サイト:

研究者らはいくつかの要素を考慮して研究病院を選択した。 まず、研究者らは病院ベースのインフルエンザ監視を活用してこの研究を実施します。 研究者らは、目標 1 と 2 に関連する研究活動のために、ラジシャヒ医科大学病院とクルナ医科大学病院を選択しました。目標 1 と 2 を達成するには、病院ベースのインフルエンザ監視で SARI、ILI、またはインフルエンザ陽性患者が特定されるため、インフルエンザの費用に関するデータを収集するために、検査でインフルエンザと確認された患者を含む、SARI および ILI 患者を登録するのに役立ちます。 このアプローチにより、現在の研究予算に割り当てられていないインフルエンザ検査のための資金が節約されます。 第二に、インフルエンザワクチン接種の結果を評価するために、研究者らは、治療/ワクチン接種群と対照群の間のベースラインの差を最小限に抑えるために、公立の三次レベルの病院（一方の治療/ワクチン接種病院ともう一方の対照病院）から患者を登録する計画を立てている。 第三に、研究者らは、インフルエンザの費用を見積もる際に、公立と私立の医療施設の費用の差を追跡するために、ラギブ・ラベヤ医科大学&病院を選択しました。

目標 1 の調査サイト:

研究者らは、都合よく選ばれた 2 つの病院で HBM 調査を実施しました。

1. ラジシャヒ医科大学病院、ラジシャヒ
2. クルナ医科大学病院、クルナ

目標 2 の研究サイト:

目的 2 について、研究者らはワクチン接種による健康への影響とインフルエンザにかかった費用に関するデータを収集しています。 健康転帰に関するデータは、2 つの公立 3 次レベル病院 (目的 1 の同じ施設) から収集されました。 インフルエンザ疾患データに関連するコストは、1 つの公立病院と 1 つの私立病院から収集されました。

ワクチン接種による健康への影響:

1. ラジシャヒ医科大学病院、ラジシャヒ
2. クルナ医科大学病院、クルナ

インフルエンザに関連した費用:

1. ラジシャヒ医科大学病院、ラジシャヒ
2. ジャララバード・ラギブ・ラベヤ医科大学&病院、シレット

目的 3 の調査サイト:

研究者らは二次データを利用して、3 つの病院集水域で季節性インフルエンザワクチン接種に必要なキャパシティを推定する予定です。

調査対象母集団 ：

研究の参加者は、WHOが定義した4つの異なる高リスクグループ、つまり生後6か月から8歳の小児、妊婦、60歳以上の高齢者、慢性疾患を持つ成人である。

健康に関する信念、障壁、およびインフルエンザワクチン接種の意向を評価するためのデータ収集 (目的 1):

研究者らは、登録参加者からワクチンの受容性、健康上の信念、障害、ワクチン接種の現在の意向に関するデータを収集した。 研究者らは、健康信念モデル (HBM) を使用してこれらのデータを取得しました。 アンケートは既存の文献レビューを使用して作成されました。 研究者らは、関連文献のレビューに基づいて、HBM の 5 つの理論的構成要素を評価する項目を含めています。これには、ハイリスク個人の病気に対する認識された感受性、インフルエンザの重症度の認識、ワクチンの利点の認識、ワクチンに対する認識された障壁、行動への手がかり、および自己効力感。 調査員はデータ収集のために対面インタビューを実施しました。

季節性インフルエンザワクチン接種の費用対効果を判断するためのデータ収集 (目標 2):

ワクチン接種による健康への影響:

予防接種キャンペーン:

インフルエンザワクチン接種後の健康転帰（目的 2）を記録するため、2 つの研究病院のうち 1 つでは、研究者らはインフルエンザの季節前にインフルエンザワクチン接種キャンペーンを実施しており、高リスク患者にはワクチンが無料で提供されている。 すべての科の入院患者と外来患者には、進行中の予防接種キャンペーンについての情報が提供されます。 対象となる患者には、ワクチン接種キャンペーン中にワクチン接種を受けることが提案されています。 利点、重要性、副作用、およびそれらの管理方法について患者に説明されています。

2 番目の病院では、研究者は高リスクグループの個別基準を満たす参加者を登録しています。 ただし、予防接種キャンペーンは実施しません。 研究者らはこのグループをワクチン接種を受けていないコホート（対照群）と名付けた。

ワクチン接種を受けた参加者とワクチン接種を受けていない参加者の追跡調査:

研究者らは、インフルエンザの季節全体を通じて、携帯電話を通じてワクチン接種を受けた被験者とワクチン接種を受けていない研究参加者を隔週で追跡調査する。 追跡調査中に、呼吸器症状、インフルエンザ様疾患、入院、死亡などの健康転帰に関するデータが記録されます。

インフルエンザに関連した費用:

インフルエンザ疾患に関連する費用に関するデータを収集するために、研究者は、SARI および ILI の症例定義を満たす、研究病院を訪れる高リスクの個人を登録します。

重症急性呼吸器疾患（SARI）：あらゆる年齢の患者において、過去 10 日間に 38.0 ℃ 以上の体温または咳の履歴があり、入院が必要となった。

インフルエンザ様疾患 (ILI): 過去 10 日以内に咳が始まり、38.0°C 以上の発熱が測定された。 研究者は、登録された参加者のインフルエンザ発症に関連する直接的および間接的な医療費に関するデータを収集します。 インフルエンザにかかった場合の費用の内訳は以下の通りです。

インフルエンザ発症に対する直接的な医療費および医療費以外の費用:

直接的な費用には、医療提供者の手数料、病院の登録料、ベッドのレンタル料、処方箋、臨床検査、交通費、携帯電話の通話料が含まれます。 調査員はまた、病院訪問中に行われた非公式の支払いも記録します。 すべての薬、臨床検査、登録、部屋のレンタルにかかる費用も含まれます。 治験責任医師は、患者が入院前に薬局や他の診療所を訪れた場合にも支払いを徴収する。 患者または介護者の医療費以外の費用には、食費、宿泊費、交通費が含まれます。 研究者は患者とその家族から直接データを収集します。 参加者の家族や参加者自身は、どの薬や検査を無料で受けたのか（病院の補助費用）、どれを自費で支払ったのか（自己負担）を判断することができます。

生産性の損失または間接コスト:

研究者らはまた、参加者や介護者、家族の生産性の低下や、病気の際に発生した間接的なコストに関するデータも収集する予定だ。 調査員は、参加者の家族、参加者自身、介護者が病気や家族の介護のために仕事を休んだ日数を記録します。 調査員は週末と祝日を計算から除外します。 時給労働者や主婦にとって、病気や家族の看護のために欠勤した日は、休業日とみなされます。 研究者は、活動の減少（半日の仕事など）、学校の欠席、またはインフルエンザ関連の死亡によって欠席した日数は考慮しません。

耐久性のある設備のコストとその他の固定費:

研究者らは、インフルエンザ疾患の診断と治療に関与する病院で消費された（購入および保管されていない）消耗品および資材のコストに関する一次データを、部門、病棟、およびサービスごとに収集しています。たとえば、単位コストや必要単位などです。採血、レントゲン、C反応性たんぱく質、全血球計算、血液培養検査、ウィダル検査など。 調査者らはまた、医療施設の営業時間（病棟および部門別の勤務時間）、さまざまな部門の入院患者または外来患者ユニットのチケット価格、およびベッドの家賃に関連するデータも収集している。

目的 2 の二次データを照合する:

障害調整生存年 (DALY):

研究者らは、WHOの世界保健推定から障害調整生存年（DALY）に関する二次データを収集する予定だ。 研究者らは、年齢および症状別の DALY 推定値を利用して、インフルエンザ関連の健康転帰と関連する DALY を決定します。 QALY は入院患者に広く使用されていますが、LMIC のインフルエンザまたはインフルエンザに似た疾患に関連する公的に利用可能な QALY データが入手できないため、研究者らは、WHO が推定した公的に利用可能な DALY 推定値を研究に使用することを決定しました。

インフルエンザ関連疾患の負担を推定するためのデータソース:

外来患者の来院数、入院数、死亡数など、インフルエンザ関連疾患の負荷の主要なパラメータを推定するために、研究者らは以下の二次情報源からデータを収集します。 各対象グループごとの仮定とデータソースを以下に示します。

対象研究グループ 1 (生後 6 か月から 8 歳までの子供):

仮定とデータソース: 4 週間の間隔で 2 回の投与が行われます。 5 歳未満の子供の総数に関するデータは、2020 年バングラデシュ統計年鑑から採用されます。 毎月、病院を訪れた 8 歳未満の子供の数が、評判の高い病院またはそれぞれの地域民間外科医局から収集されます。

対象研究グループ 2 (妊婦) :

仮定とデータソース: すべての妊婦 (あらゆる妊娠期間) に 1 回の投与。 粗出生率は 21.9% と想定されています (BDHS 2017-18)。 インフルエンザワクチンは、出産可能年齢の15歳から49歳まで均等に配布されました。 出産可能年齢（15～49歳）の女性の総数に関するデータは、2020年バングラデシュ統計年鑑から収集されます。 病院を訪れた毎月の妊婦は、各病院または各地方民間外科医局から収集されます。

対象研究グループ 3 (60 歳以上の高齢者):

仮定とデータソース: 60 歳以上のすべての人に 1 回の投与。 バングラデシュ統計年鑑 2020 の人口データ。 毎月、病院を訪れた 60 歳以上の患者の総数が、評判の高い病院またはそれぞれの地域民間外科医局から収集されます。

対象研究グループ 4 (慢性疾患を持つ成人):

仮定とデータソース: 慢性疾患を持つすべての人に 1 回の投与。 研究者らは、2010 年のバングラデシュ家計収支調査 (HIES) からの慢性疾患の有病率を使用します。 次に、2020 年バングラデシュ統計年鑑のデータを使用して、慢性疾患を患う人の総数を推定します。 毎月、病院を訪れる慢性疾患患者は、評判の高い病院またはそれぞれの地域民間外科医局から収集されます。

ワクチン接種範囲:

研究者らは、バングラデシュにおける季節性インフルエンザワクチン接種率に関する入力パラメーターの二次データを使用する予定です。 調査員らは、2020年バングラデシュ統計年鑑から病院の集水域の人口規模に関する情報を抽出する予定だ。

ワクチンの有害事象にかかる費用:

ワクチン有害事象の費用は、対象となるリスクグループごとに推定されます。 研究者らは、一次データと二次データを使用して、インフルエンザワクチン接種による有害事象のコストを推定します。 研究者らは二次データを使用してインフルエンザワクチン接種率と有害事象を推定する一方、一次データは費用を決定するために使用される。

病院ベースのインフルエンザワクチン接種プログラムに必要なキャパシティを推定するためのデータ収集 (目標 3):

研究者は二次データを収集して、各病院の必要な収容能力を計算します。 病院の集水域における対象となるリスクグループの人口規模、各高リスク個人へのワクチン接種に必要な投与回数、バイアル当たりの投与回数、梱包体積、投与用注射器、セーフティボックスなどに関する二次データが収集されます。

サンプルサイズの計算:

ワクチンの受容性に関するサンプルサイズ: ワクチンの受容性に関するこの研究の主な結果は、インフルエンザワクチンの接種を受ける意向です。 近隣諸国の高リスクグループ別の健康信念モデル研究によると、高齢者の91％、慢性疾患のある成人の88％、妊婦の76.3％、生後6カ月から3歳の子どもを持つ親の62.4％が、インフルエンザワクチン接種を予定している0歳児。 研究者らは、インフルエンザワクチン接種についても同様の積極的な意向があり、その割合は研究対象集団の62％から91％の範囲であると予想している。 研究者は、5% の有意水準、80% の検出力、1.2 の設計効果、および 10% の無応答を利用してサンプル サイズを推定します。 ワクチンの受け入れ可能性（目的 1）に関する高リスクグループ別の推定サンプルサイズを以下に示します。

6 か月から 8 歳までの小児のサンプル サイズ = 659 妊婦のサンプル サイズ = 495 60 歳以上の高齢者のサンプル サイズ = 330 慢性疾患のある成人のサンプル サイズ = 425

ワクチンの有効性に関するサンプルサイズ: ワクチン接種による健康転帰に関する次の結果は、高リスクグループ集団におけるインフルエンザ様疾患に対するワクチンの有効性です。 近隣諸国の研究によると、ILIの症状は小児の15.30％、慢性疾患のある成人の31.23％、妊婦の10.97％、高齢者の20％であることが判明した。 季節性インフルエンザワクチンの政策、使用、および有効性に関する系統的レビューでは、熱帯および亜熱帯の高リスクグループに対するプールされたワクチンの有効性が48%から88%の範囲であることも明らかになりました。 研究者らは、我々の研究の対象となった高リスクグループ集団に対して、同様のワクチン有効性が50％～81％であると予想している。 研究者らはまた、サンプルサイズを推定するために、5%の有意水準、80%の検出力、1.2の設計効果、および10%の無応答を仮定します。 ワクチンの有効性に関する高リスクグループの推定サンプルサイズは以下のとおりです。

6 か月から 8 歳までの小児のサンプル サイズ = 465 妊婦のサンプル サイズ = 756 60 歳以上の高齢者のサンプル サイズ = 736 慢性疾患のある成人のサンプル サイズ = 610

費用要素調査のサンプルサイズ: 費用要素のもう 1 つの結果は、高リスクグループ集団におけるインフルエンザ関連疾病費用の総額です。 インフルエンザ関連疾患の経済的評価に関するバングラデシュの研究では、インフルエンザ関連疾患の直接費用の総額は、5歳未満の小児で7,614タカ、次いで妊婦で20,808タカ、高齢者で13,761タカ、成人で8,222タカと推定されている。慢性疾患のある方。 研究者らは、私たちの研究の対象となった高リスクグループ集団についても、インフルエンザ関連疾患による同様の直接費用総額が7,614タカから20,808タカになると予想している。 それ以外に、研究者は 5% の有意水準、80% の検出力、1.2 の設計効果、および 10% の無応答を利用してサンプル サイズを推定します。 費用要素調査における高リスクグループの推定サンプルサイズを以下に示します。

6 か月から 8 歳までの小児のサンプル サイズ = 60 妊婦のサンプル サイズ = 39 60 歳以上の高齢者のサンプル サイズ = 56 慢性疾患のある成人のサンプル サイズ = 31

データ分析：

研究者は、頻度、パーセンテージ、平均、中央値、標準偏差 (SD)、四分位範囲 (25 パーセンタイルから 75 パーセンタイル) を含むすべてのデータを記述統計ツールで要約します。

目的別のデータ分析計画は次のとおりです。

HBM 調査の結果を使用したワクチン接種傾向に関するデータ分析 (目的 1):

5 つの HBM 構成のそれぞれで、研究者は主軸因子手法とバリマックス回転を使用した因子分析を使用して潜在変数を見つけ、独立変数の数を最小限に抑えます。 Kaiser-Meyer-Olkin 検定は、サンプルの適切性を判断するために使用されます。 調査員は、調査項目の内部一貫性をテストするためにクロンバックのアルファも使用します。

費用対効果分析のためのデータ分析 (目標 2):

ワクチンの有効性の推定:

研究者らはポアソン回帰を利用して、ワクチン接種を受けた人とワクチンを受けていない人のインフルエンザに対する感染率比（RR）を取得します。 最終的なモデルでは、研究者は、交絡効果があることが判明する変数、または 5% の有意水準で有意であることが判明するすべての変数を含めます。 研究者は、各リスクグループのワクチンの有効性を95% CI ((1 - RR) * 100) で計算します。

費用対効果の見積もり:

高リスク群を対象としたパイロットインフルエンザワクチン接種の費用対効果を推定するために、研究者らは CETSIV ツールの組み込み式を使用します。 さらに、研究者らは、入力パラメーターの別の仮定の下で結果をシミュレートする決定論的マルコフ意思決定分析モデルを開発することによって、出力を再チェックします。 研究者らは確率的感度分析 (PSA) を実施して、パラメーター推定精度の不確実性がモデルの結果にどのような影響を与えるかを確認します。 ICERが1人当たり国内総生産（GDP）の3倍未満であれば、WHOの基準に従い、研究者らはワクチン接種が費用対効果が高いとみなす。

ワクチン接種費用の見積り: ワクチン接種プログラムの財務的および経済的費用は、WHO の季節性インフルエンザ予防接種費用計算ツール (SIICT) を使用して収集されます。 WHO 季節性インフルエンザ予防接種費用計算ツール (SIICT) は 2020 年に更新され、新たに WHO Flutool Plus と名付けられました。 研究者らは新しく開発されたWHO Flutool Plusを使用し、施設ベースのワクチン接種用にすべてのコンポーネントをカスタマイズします。 ただし、調査者は割引率を 5% と想定しています。 すべての推定値において、バングラデシュ銀行ドルの為替レート 105 ～ 110 TK が調査結果を表すために使用されます。 バングラデシュ銀行によると、インフレ率も私たちのすべての推計に基づいて調整される予定です。

必要な容量を計算するためのデータ分析 (目標 3):

研究者らは、WHOのガイドラインを採用してワクチン量とコールドチェーン能力を計算し、対象病院の年間インフルエンザワクチン投与量と安全な注射設備要件を見積もる。 研究者らはまた、必要な保管量、ワクチンの不足量、安全な注射についても推定する予定だ。