Custo-efetividade da Vacinação contra Influenza

Antecedentes: Globalmente, a gripe sazonal é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade com consequências económicas e sanitárias significativas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a gripe afeta cerca de um bilhão de pessoas a cada ano, com 3 a 5 milhões sofrendo de doenças graves, levando a 290.000 a 650.000 mortes a cada ano. A carga da doença influenza é significativamente maior em países de baixa e média renda (LMICs) do que em países de alta renda (HIC). Mulheres grávidas, crianças menores de cinco anos e adultos com comorbidades em países de baixa e média renda têm maior probabilidade de contrair influenza grave. Em uma revisão sistemática e meta-análise de 27 estudos, descobriu-se que os idosos corriam maior risco de morte e internação hospitalar durante a temporada de gripe. Esse estudo também constatou que mulheres grávidas e crianças corriam maior risco de desenvolver pneumonia e necessitar de internação hospitalar; os adultos com condições de comorbidade corriam risco de hospitalização e internação em terapia intensiva durante as temporadas de gripe.

A fim de prevenir a infecção por influenza e diminuir a gravidade da doença, em 2012, a OMS recomendou uma dosagem anual da vacina contra influenza para pessoas com alto risco de contrair uma doença grave por influenza. Apesar da recomendação da OMS de vacinação contra influenza sazonal priorizando grupos de alto risco, 76% dos países de baixa renda, incluindo Bangladesh, carecem de uma política/programa nacional sobre influenza sazonal visando grupos de alto risco. Além disso, a falta de conhecimento específico do contexto sobre o ônus econômico das vacinas contra influenza em grupos de alto risco, falta de padrões médicos, sociocomportamentais e consequências socioeconômicas da influenza foram identificados como desafios para a promoção de vacinas contra influenza em países de baixa e média renda.

Em Bangladesh, cerca de 25 milhões de pessoas de todas as idades procuraram tratamento ambulatorial para influenza, onde o custo direto anual das consultas ambulatoriais associadas à influenza era de US$ 108 milhões. Além disso, aproximadamente 30.592 pacientes com influenza confirmada laboratorialmente de todas as idades foram hospitalizados a cada ano, com um custo anual estimado de hospitalização associada à influenza de US$ 1,4 milhão. As vacinas contra influenza são o método mais confiável para prevenir a infecção por influenza. Mas, infelizmente, Bangladesh não tem um programa nacional de vacinação contra influenza entre a população de alto risco recomendada pela OMS. O Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar (MoH&FW), Governo da República Popular de Bangladesh, só oferece vacinação contra influenza a todos os peregrinos do Hajj gratuitamente como parte do requisito obrigatório para todos os peregrinos do Hajj pelo governo saudita. No entanto, faltam informações para conduzir a política do MS&FW sobre vacinação contra influenza em populações de alto risco.

Para reduzir a carga da doença influenza, particularmente entre populações de alto risco, a vacinação contra influenza provou ser a abordagem mais eficaz e econômica. As respostas imunes induzidas pelas vacinas contra influenza são geralmente específicas da cepa. O anticorpo contra um tipo ou subtipo de vírus influenza geralmente confere proteção limitada ou nenhuma proteção contra outro tipo ou subtipo, nem normalmente confere proteção contra variantes antigênicas do mesmo vírus que surgem por deriva antigênica. No entanto, entre os adultos, a vacinação pode causar um "reforço" dos títulos de anticorpos contra o vírus influenza A que foram encontrados anteriormente por vacinação ou infecção natural. Devido à deriva e mudança antigênica, as vacinas contra influenza são tomadas anualmente com uma eficácia entre 40-60%, variando amplamente de acordo com o cenário e as estações da gripe. Além disso, uma revisão sistemática de 118 estudos sobre o custo-efetividade da vacinação contra influenza revelou que 22 dos 118 estudos mostraram que a vacinação contra influenza economiza custos. O estudo relatou taxas de custo-efetividade de US$ 10.000/resultado em 13 estudos, US$ 10.000 a US$ 50.000 em 13 estudos e ≥ US$ 50.000 em 3 estudos. Apesar do fato de que a vacinação contra influenza foi custo-efetiva, os parâmetros de custo-efetividade podem não ser aplicáveis ​​para todos os contextos dos países por causa das diferenças no perfil da doença influenza, custos unitários de vacinação contra influenza e mecanismos de entrega do sistema de saúde. Portanto, estimativas específicas de cada país são essenciais para a alocação ideal de recursos escassos.

Os investigadores pesquisaram extensivamente os estudos de custo-efetividade da vacinação contra influenza visando populações de alto risco em Bangladesh. Mas, até o momento, há evidências escassas em Bangladesh para informar os formuladores de políticas sobre a aceitabilidade, custo-efetividade e capacidade necessária da vacinação contra influenza entre a população do grupo de alto risco definido pela OMS. Portanto, os pesquisadores se propõem a gerar dados preliminares sobre crenças, barreiras e intenções de saúde dos grupos de alto risco em receber a vacina contra influenza. Os investigadores também gerarão dados preliminares sobre a aceitabilidade, custo-efetividade e capacidade necessária para um programa de vacinação contra influenza baseado em instalações para apoiar decisões políticas sobre vacinação contra influenza em Bangladesh entre a população de alto risco.

Projeto de Pesquisa e Métodos:

Design de estudo:

Os investigadores conduziram nosso estudo alavancando a vigilância hospitalar da gripe (HBIS) em andamento em nove hospitais de nível terciário em Bangladesh. O desenho do estudo é quase-experimental.

Locais de estudo:

Os investigadores escolheram os hospitais do estudo considerando vários fatores. Em primeiro lugar, os investigadores conduzirão este estudo alavancando a vigilância hospitalar da gripe. Os investigadores escolheram o hospital da faculdade de medicina de Rajshahi e o hospital da faculdade de medicina de Khulna para atividades de estudo relacionadas aos objetivos 1 e 2. útil para inscrever pacientes com SARI e ILI, incluindo aqueles com influenza confirmada por laboratório, para coletar dados sobre os custos da doença influenza. Essa abordagem economizará fundos para testes de influenza não alocados no orçamento atual do estudo. Em segundo lugar, para avaliar o resultado da vacinação contra influenza, os investigadores planejam inscrever pacientes de hospitais públicos de nível terciário (um hospital de tratamento/vacinado e outro de controle) para minimizar as diferenças basais entre o braço de tratamento/vacinado e o braço de controle. Em terceiro lugar, os investigadores escolheram o Ragib-Rabeya Medical College & Hospital para rastrear as diferenças de custo das unidades de saúde públicas e privadas enquanto estimavam os custos da doença influenza.

Locais de estudo para o Objetivo 1:

Os investigadores conduziram uma pesquisa HBM em dois hospitais convenientemente selecionados:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Khulna Medical College Hospital, Khulna

Locais de estudo para o Objetivo 2:

Para o objetivo dois, os investigadores estão coletando dados sobre o resultado de saúde da vacinação e o custo associado à doença influenza. Dados sobre resultados de saúde foram coletados em dois hospitais públicos de nível terciário (mesmos locais para o objetivo 1). O custo associado aos dados da doença influenza foi coletado de um hospital público e um privado.

Resultados de saúde da vacinação:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Khulna Medical College Hospital, Khulna

Custo associado à doença influenza:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Jalalabad Ragib-Rabeya Medical College & Hospital, Sylhet

Locais de estudo para os objetivos 3:

Os investigadores utilizarão dados secundários para estimar a capacidade necessária para vacinação contra influenza sazonal em três áreas de captação hospitalar.

População do estudo:

Os participantes do estudo são os quatro diferentes grupos de alto risco definidos pela OMS: crianças de seis meses a 8 anos, mulheres grávidas, idosos ≥60 anos e adultos com doenças crônicas.

Coleta de dados para avaliar crenças de saúde, barreiras e intenção de receber uma vacina contra influenza (objetivo 1):

Os investigadores coletaram dados sobre aceitabilidade, crenças de saúde, obstáculos e intenções atuais de receber a vacina dos participantes inscritos. Os investigadores capturaram esses dados usando o modelo de crença em saúde (HBM). O questionário foi desenvolvido usando uma revisão da literatura existente. Os investigadores incluíram itens para avaliar cinco construtos teóricos da HBM com base na revisão da literatura relevante, incluindo a suscetibilidade percebida do indivíduo de alto risco à doença, a gravidade percebida da gripe, os benefícios percebidos da vacina, as barreiras percebidas à vacina, dicas para ação e auto-eficácia. Os investigadores realizaram entrevistas face a face para a coleta de dados.

Recolha de dados para determinar a relação custo-eficácia da vacinação contra a gripe sazonal (objectivo 2):

Resultados de saúde da vacinação:

Campanha de vacinação:

Para registrar os resultados de saúde após a vacinação contra influenza (objetivo 2), em um dos dois hospitais do estudo, os investigadores realizaram uma campanha de vacinação contra influenza antes da temporada de influenza, onde a vacina foi oferecida gratuitamente para pacientes de alto risco. Pacientes internados e ambulatoriais de todos os departamentos são informados sobre a campanha de imunização em andamento. Os pacientes elegíveis foram oferecidos para tomar a vacina durante a campanha de vacinação. Benefícios, significado, efeitos adversos e como gerenciá-los foram explicados aos pacientes.

No segundo hospital, os investigadores estão inscrevendo participantes que atendem aos critérios individuais do grupo de alto risco. No entanto, nenhuma campanha de vacinação será realizada. Os investigadores nomearam este grupo como uma coorte não vacinada (braço de controle).

Acompanhamento de participantes vacinados e não vacinados:

Os investigadores acompanharão os participantes do estudo vacinados e não vacinados quinzenalmente por meio de telefones celulares durante toda a temporada de gripe. Durante o acompanhamento, os dados serão registrados sobre os resultados de saúde, incluindo sintomas respiratórios, doença semelhante à influenza, hospitalização e morte.

Custo associado à doença influenza:

Para coletar dados sobre os custos associados à doença influenza, os investigadores inscreverão indivíduos de alto risco que visitam os hospitais do estudo que atenderão às definições de caso SARI e ILI:

Doença respiratória aguda grave (SARI): Para pacientes de todas as idades, uma história ou temperatura medida ≥ 38,0°C e tosse iniciada durante os últimos dez dias e necessitou de hospitalização.

Doença semelhante à influenza (ILI): Febre medida acima de ≥ 38,0°C com tosse com início nos últimos dez dias. Os investigadores coletarão dados sobre os custos médicos diretos e indiretos dos participantes inscritos associados aos episódios de influenza. A repartição de custos para os episódios de gripe são fornecidas abaixo.

Custos médicos e não médicos diretos para episódios de gripe:

Os custos diretos consistirão em honorários do prestador de cuidados de saúde, taxas de registro hospitalar, aluguel de leitos, prescrições, exames laboratoriais, transporte e ligações telefônicas. Os investigadores também registrarão os pagamentos informais feitos durante as visitas hospitalares. Os custos de todos os medicamentos, exames laboratoriais, inscrição e aluguel de sala também serão incluídos. Os investigadores também cobrarão o pagamento se os pacientes visitarem uma farmácia ou outras clínicas antes da hospitalização. As despesas não médicas para pacientes ou cuidadores incluem alimentação, hospedagem e transporte. Os investigadores irão coletar dados diretamente dos pacientes e suas famílias. Os familiares do participante ou os próprios participantes poderão determinar quais medicamentos e exames receberam gratuitamente (custo subsidiado pelo hospital) e quais pagaram do próprio bolso (out-of-pocket).

Perda de produtividade ou custo indireto:

Os investigadores também coletarão dados sobre a perda de produtividade dos participantes ou cuidadores ou membros da família e custos indiretos incorridos durante a doença. Os investigadores registrarão o número de dias de trabalho perdidos pelos familiares dos participantes, pelos próprios participantes e cuidadores devido a doença ou cuidados familiares. Os investigadores irão excluir fins de semana e feriados nacionais de nosso cálculo. Cada dia perdido por motivo de doença ou para cuidar de familiares doentes será considerado dia de trabalho perdido para trabalhadores horistas e donas de casa. Os investigadores não considerarão os dias perdidos devido à diminuição da atividade (como meio dia de trabalho), ausências escolares ou fatalidades relacionadas à gripe.

Custos de equipamentos duráveis ​​e outros custos fixos:

Os investigadores estão coletando os dados primários sobre os custos dos suprimentos e materiais consumidos (não comprados e armazenados) nos hospitais envolvidos no diagnóstico e tratamento da gripe por departamento, enfermaria e serviço, por exemplo, por custo unitário e unidades necessárias para sangue coletado, raio-x, proteína C-reativa, hemograma completo, teste de hemocultura, teste widal etc. Os investigadores também estão coletando dados relacionados ao horário de funcionamento das unidades de saúde (horário de trabalho por enfermaria e departamento), o preço do ingresso de pacientes internados ou ambulatoriais de diferentes departamentos e aluguel de leitos.

Compilação de dados secundários para o objetivo 2:

Ano de vida ajustado por incapacidade (DALY):

Os investigadores coletarão dados secundários sobre anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) da estimativa de saúde global da OMS. Os investigadores utilizarão estimativas de DALY de idade e sintomas específicos para determinar o DALY associado a desfechos de saúde relacionados à influenza. Embora o QALY seja amplamente usado para pacientes hospitalares, devido à indisponibilidade de dados QALY disponíveis publicamente relacionados à influenza ou doenças semelhantes à influenza para LMICs, os investigadores decidiram usar as estimativas de DALY publicamente disponíveis estimadas pela OMS para o estudo.

Fontes de dados para estimar a carga de doenças associadas à influenza:

Para estimar os principais parâmetros da carga de doenças associadas à influenza, como o número de consultas ambulatoriais, hospitalizações e mortes, os investigadores coletarão dados das seguintes fontes secundárias. As suposições e fontes de dados de cada grupo-alvo são indicadas abaixo.

Grupo Alvo de Estudo 1 (Crianças de 6 meses a 8 anos):

Suposição e fontes de dados: Duas doses serão entregues, cada uma com quatro semanas de intervalo. Os dados sobre o número total de crianças <5 anos serão adotados do Anuário Estatístico de Bangladesh 2020. Mensalmente, o número de crianças menores de 8 anos visitadas em hospitais será coletado de hospitais respeitados ou do respectivo Gabinete Civil do Cirurgião do Distrito.

Grupo Alvo de Estudo 2 (Mulheres Grávidas):

Suposição e fontes de dados: Uma dose para todas as mulheres grávidas (qualquer trimestre). Supõe-se que a taxa bruta de natalidade seja de 21,9% (BDHS 2017-18). As vacinas contra influenza foram distribuídas uniformemente entre os anos férteis de 15 a 49 anos. Os dados sobre o número total de mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos) serão coletados do Anuário Estatístico de Bangladesh 2020. As mulheres grávidas mensais que visitam os hospitais serão coletadas nos respectivos hospitais ou no respectivo Escritório Distrital de Cirurgião Civil.

Grupo Alvo de Estudo 3 (Idosos ≥60 anos):

Suposição e fontes de dados: Uma dose para todas as pessoas com 60 anos ou mais. Dados populacionais do Anuário Estatístico de Bangladesh 2020. Mensalmente, o número total de pacientes com ≥60 anos de idade visitados em hospitais será coletado de hospitais respeitados ou do respectivo Escritório Distrital de Cirurgiões Civis.

Grupo Alvo de Estudo 4 (Adultos com doenças crônicas):

Suposição e fontes de dados: Uma dose para todas as pessoas com doenças crônicas. Os investigadores usarão a prevalência de qualquer doença crônica da Pesquisa de Renda e Despesas Familiares de Bangladesh (HIES) 2010. Em seguida, o número total de pessoas com qualquer doença crônica será estimado usando dados do Anuário Estatístico de Bangladesh 2020. Pacientes mensais com doenças crônicas visitados em hospitais serão coletados em hospitais respeitados ou no respectivo Gabinete Civil do Cirurgião do Distrito.

Cobertura vacinal:

Os investigadores usarão dados secundários para os parâmetros de entrada relacionados à cobertura de vacinação contra influenza sazonal em Bangladesh. Os investigadores extrairão informações sobre o tamanho da população das áreas de captação dos hospitais do Anuário Estatístico de Bangladesh 2020.

Custos de eventos adversos da vacina:

Os custos dos eventos adversos da vacina serão estimados para cada grupo de risco alvo. Usando dados primários e secundários, os investigadores estimarão os custos dos eventos adversos da vacinação contra influenza. Os investigadores usarão dados secundários para estimar as taxas de vacinação contra influenza e eventos adversos, enquanto os dados primários serão usados ​​para determinar o custo.

Coleta de dados para estimar a capacidade necessária de um programa de vacinação contra influenza em hospital (objetivo 3):

Os investigadores irão coletar dados secundários para calcular a capacidade necessária em cada hospital. Dados secundários serão coletados sobre o tamanho da população do grupo de risco alvo na área de abrangência do hospital, o número de doses necessárias para vacinar cada indivíduo de alto risco, o número de doses por frasco, volume embalado, seringas de doses e caixa de segurança.

Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra para aceitabilidade da vacina: O resultado primário deste estudo para aceitabilidade da vacina é a intenção de receber a vacina contra influenza. De acordo com estudos de modelos de crenças de saúde específicos para grupos de alto risco de países vizinhos, 91% dos idosos, 88% dos adultos com doenças crônicas, 76,3% das mulheres grávidas e 62,4% dos pais com filhos de seis meses a três anos anos de idade pretendia tomar a vacina contra a gripe. Os investigadores esperam uma intenção positiva semelhante para receber a vacina contra influenza, variando de 62% a 91% para nossa população-alvo do estudo. Os investigadores utilizam um nível de significância de 5%, poder de 80%, efeito de design de 1,2 e 10% de não resposta para estimar o tamanho da amostra. O tamanho estimado da amostra pelo grupo de alto risco para aceitabilidade da vacina (objetivo 1) é dado abaixo.

O tamanho da amostra para crianças de seis meses a 8 anos = 659 O tamanho da amostra para mulheres grávidas = 495 O tamanho da amostra para idosos ≥60 anos = 330 O tamanho da amostra para adultos com doenças crônicas = 425

O tamanho da amostra para a eficácia da vacina: O próximo resultado para o resultado de saúde da vacinação é a eficácia da vacina contra doenças semelhantes à influenza entre populações de grupos de alto risco. Estudos de países vizinhos constataram que os sintomas de ILI eram 15,30% das crianças, 31,23% dos adultos com doenças crônicas, 10,97% das mulheres grávidas e 20% dos idosos. Uma revisão sistemática da política, uso e eficácia da vacina contra influenza sazonal também revelou que a eficácia da vacina combinada para grupos de alto risco nos trópicos e subtrópicos variou de 48% a 88%. Os investigadores esperam uma eficácia vacinal semelhante entre 50%-81% para a população do grupo de alto risco alvo do nosso estudo. Os investigadores também assumem um nível de significância de 5%, poder de 80%, efeito de design de 1,2 e 10% de não resposta para estimar o tamanho da amostra. O tamanho estimado da amostra do grupo de alto risco para a eficácia da vacina é fornecido abaixo.

O tamanho da amostra para crianças de seis meses a 8 anos = 465 O tamanho da amostra para mulheres grávidas = 756 O tamanho da amostra para idosos ≥60 anos = 736 O tamanho da amostra para adultos com doenças crônicas = 610

O tamanho da amostra para a pesquisa de componentes de custo: Outro resultado para os componentes de custo é o custo total de doenças associadas à influenza entre populações de grupos de alto risco. Um estudo em Bangladesh sobre a avaliação econômica da doença associada à influenza estimou que o custo direto total da doença associada à influenza foi de 7.614 TK para crianças menores de cinco anos, seguido por 20.808 TK para mulheres grávidas, 13.761 TK para idosos e 8.222 TK para adultos com doenças crônicas. Os investigadores esperam um custo direto total semelhante da doença associada à influenza de 7.614Tk-20.808Tk para a população do grupo de alto risco alvo de nosso estudo. Fora isso, os investigadores utilizam um nível de significância de 5%, poder de 80%, efeito de design de 1,2 e 10% de não resposta para estimar o tamanho da amostra. O tamanho estimado da amostra do grupo de alto risco para a pesquisa de componentes de custo é dado abaixo.

O tamanho da amostra para crianças de seis meses a 8 anos = 60 O tamanho da amostra para mulheres grávidas = 39 O tamanho da amostra para idosos ≥60 anos = 56 O tamanho da amostra para adultos com doenças crônicas = 31

Análise de dados:

Os investigadores irão resumir todos os dados por meio de ferramentas estatísticas descritivas, incluindo frequência, porcentagem, média, mediana, desvio padrão (DP) e intervalo interquartil (25º percentil - 75º percentil).

O plano de análise de dados específicos do objetivo é o seguinte:

Análise de dados sobre a propensão à vacina usando os resultados da pesquisa HBM (Objetivo 1):

Em cada um dos cinco construtos HBM, os investigadores usarão análise fatorial usando a técnica de fator de eixo principal e rotação varimax para encontrar variáveis ​​latentes e minimizar o número de variáveis ​​independentes. O teste Kaiser-Meyer-Olkin será usado para determinar a adequação da amostra. Os investigadores também usarão o alfa de Cronbach para testar a consistência interna dos itens da pesquisa.

Análise de dados para análise de custo-eficácia (objetivo 2):

Estimativa da eficácia da vacina:

Os investigadores utilizarão a regressão de Poisson para obter razões de taxas (RRs) para indivíduos vacinados e não vacinados contra influenza. No modelo final, os investigadores incluirão todas as variáveis ​​que terão um efeito de confusão ou consideradas significativas a um nível de significância de 5%. Os investigadores calcularão a eficácia da vacina com 95% CI para cada grupo de risco ((1 - RR) * 100)).

Estimativa de custo-efetividade:

Para estimar a relação custo-eficácia da vacinação piloto contra influenza direcionada para o grupo de alto risco, os investigadores usarão as fórmulas integradas da ferramenta CETSIV. Além disso, os investigadores verificarão novamente as saídas desenvolvendo um modelo analítico de decisão determinístico de Markov para simular resultados sob suposições alternativas de parâmetros de entrada. Os investigadores conduzirão uma análise de sensibilidade probabilística (PSA) para ver como a incerteza de precisão da estimativa de parâmetro afeta o resultado do modelo. Se o ICER for inferior a menos de três vezes o produto interno bruto (PIB) per capita, os investigadores considerarão a vacinação custo-efetiva, de acordo com o padrão da OMS.

Estimativa do custo da vacinação: Os custos financeiros e econômicos do programa de vacinação serão coletados usando a ferramenta de custeio da imunização contra influenza sazonal da OMS (SIICT). A ferramenta de custeio de imunização contra gripe sazonal da OMS (SIICT) foi atualizada em 2020 e recebeu o novo nome de The WHO Flutool Plus. Os investigadores usarão o recém-desenvolvido WHO Flutool Plus e personalizarão todos os componentes para a vacinação nas instalações. No entanto, os investigadores assumem uma taxa de desconto de 5%. A taxa de câmbio dos Dólares Bancários de Bangladesh de 105 a 110 TK será usada para representar as descobertas em todas as estimativas. De acordo com o Banco de Bangladesh, a taxa de inflação também será ajustada com todas as nossas estimativas.

Análise de dados para calcular a capacidade necessária (objetivo 3):

Os investigadores estimarão a dose anual da vacina contra influenza e os requisitos de equipamentos de injeção segura para os hospitais-alvo, adotando as diretrizes da OMS para calcular os volumes de vacinas e a capacidade da cadeia de frio. Os investigadores também estimarão o volume de armazenamento necessário, o volume em falta para a vacina e a injeção segura.