Kostnadseffektivitet för influensavaccination

Bakgrund: Globalt sett är säsongsinfluensa en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet med betydande hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) drabbar influensa cirka en miljard människor varje år, med 3 till 5 miljoner som lider av allvarlig sjukdom, vilket leder till 290 000 till 650 000 dödsfall varje år. Bördan av influensasjukdom är betydligt högre i låg- och medelinkomstländer (LMIC) än i höginkomstländer (HIC) . Gravida kvinnor, barn under fem år och vuxna med komorbida tillstånd i LMIC är mer benägna att få allvarlig influensasjukdom. I en systematisk översikt och metaanalys av 27 studier fann att äldre människor löpte högre risk för dödsfall och sjukhusinläggning under influensasäsongen. Den studien fann också att gravida kvinnor och barn löpte högre risk att utveckla lunginflammation och att behöva läggas in på sjukhus; de vuxna med komorbiditetstillstånd löpte risk för sjukhusvistelse och intensivvårdsinläggning under influensasäsonger.

För att förhindra influensainfektion och minska svårighetsgraden av sjukdomen, rekommenderade WHO 2012 en årlig influensavaccindos för personer med hög risk att drabbas av en allvarlig influensasjukdom. Trots WHO:s rekommendation om vaccination mot säsongsinfluensa som prioriterar högriskgrupper, saknar 76 % av låginkomstländerna, inklusive Bangladesh, en nationell policy/program för säsongsinfluensa som riktar sig till högriskgrupper. Bristen på kontextspecifik kunskap om den ekonomiska bördan av influensavaccin på högriskgrupper, bristen på medicinska, socio-beteendemönster och socioekonomiska konsekvenser av influensa har identifierats som utmaningar för att främja influensavaccinationer i LMIC.

I Bangladesh sökte omkring 25 miljoner människor i alla åldrar öppenvård för influensa, där den årliga direkta kostnaden för influensarelaterade öppenvårdsbesök var 108 miljoner USD. Dessutom lades cirka 30 592 laboratoriebekräftade influensapatienter i alla åldrar in på sjukhus varje år, med en uppskattad årlig kostnad för influensaassocierad sjukhusvistelse på 1,4 miljoner USD. Influensavaccin är den mest pålitliga metoden för att förhindra influensainfektion. Men tyvärr har Bangladesh inget nationellt influensavaccinationsprogram bland den WHO-rekommenderade högriskpopulationen. Ministeriet för hälsa och familjeskydd (MoH&FW), Folkrepubliken Bangladeshs regering, erbjuder endast influensavaccination till alla Hajj-pilgrimer utan kostnad som en del av det obligatoriska kravet för alla Hajj-pilgrimer från den saudiska regeringen. Det finns dock en brist på information för att driva MoH&FW-policyn om influensavaccinationer i högriskpopulationer.

För att minska bördan av influensasjukdomar, särskilt bland högriskpopulationer, har influensavaccination visat sig vara den mest effektiva och kostnadseffektiva metoden. Immunsvar som framkallas av influensavaccin är i allmänhet stamspecifika. Antikropp mot en influensavirustyp eller subtyp ger i allmänhet begränsat eller inget skydd mot en annan typ eller subtyp, och den ger inte heller typiskt skydd mot antigena varianter av samma virus som uppstår genom antigendrift. Men bland vuxna kan vaccination orsaka en "back boost" av antikroppstitrar mot influensa A-virus som har stött på tidigare antingen genom vaccination eller naturlig infektion. På grund av antigenavdrift och förskjutning tas influensavacciner årligen med en effekt mellan 40-60 % varierar kraftigt beroende på miljö och influensasäsong. Dessutom visade en systematisk genomgång av 118 studier om kostnadseffektiviteten av influensavaccination att 22 av de 118 studierna visade att influensavaccination var kostnadsbesparande. Studien rapporterade kostnadseffektivitetskvoter på 10 000 USD/resultat i 13 studier, 10 000 till 50 000 USD i 13 studier och ≥ 50 000 USD i 3 studier. Trots att influensavaccination var kostnadseffektiv är kostnadseffektivitetsparametrarna kanske inte tillämpliga för alla länders sammanhang på grund av skillnaderna i influensasjukdomsprofil, enhetskostnader för influensavaccination och sjukvårdssystemens leveransmekanismer. Därför är landsspecifika uppskattningar väsentliga för en optimal allokering av knappa resurser.

Utredarna undersökte omfattande kostnadseffektivitetsstudier för influensavaccination riktade mot högriskpopulationer i Bangladesh. Men hittills finns det knappa bevis i Bangladesh för att informera beslutsfattare om acceptansen, kostnadseffektiviteten och den nödvändiga kapaciteten av influensavaccination bland den WHO-definierade högriskgrupppopulationen. Därför föreslår utredarna att generera preliminära data om högriskgruppers hälsoövertygelser, barriärer och avsikt att ta emot influensavaccinet. Utredarna kommer också att generera preliminära data om acceptans, kostnadseffektivitet och nödvändig kapacitet för ett anläggningsbaserat influensavaccinationsprogram för att stödja politiska beslut om influensavaccination i Bangladesh bland högriskbefolkningen.

Forskningsdesign och metoder:

Studera design:

Utredarna har genomfört vår studie med hjälp av sjukhusbaserad influensaövervakning (HBIS) som pågår på nio sjukhus på högre nivå i Bangladesh. Studiedesignen är kvasi-experimentell.

Studieplatser:

Utredarna har valt studiesjukhus med hänsyn till flera faktorer. För det första kommer utredarna att genomföra denna studie med hjälp av sjukhusbaserad influensaövervakning. Utredarna har valt Rajshahi Medical College Hospital och Khulna Medical College Hospital för studieaktiviteter relaterade till mål 1 & 2. För att uppfylla mål 1 & 2, eftersom sjukhusbaserad influensaövervakning identifierar SARI, ILI eller influensapositiva patienter, kommer det att vara hjälpsamt att registrera SARI- och ILI-patienter, inklusive de med laboratoriebekräftad influensa, för att samla in data om kostnaderna för influensasjukdom. Detta tillvägagångssätt kommer att spara pengar för influensatestning som inte avsatts i den nuvarande studiebudgeten. För det andra, för att bedöma resultatet av influensavaccination, planerar utredarna att rekrytera patienter från offentliga sjukhus på högre nivå (en behandling/vaccinerad och den andra kontrollsjukhuset) för att minimera skillnaderna i baslinje mellan behandling/vaccinerad och kontrollarm. För det tredje har utredarna valt Ragib-Rabeya Medical College & Hospital för att spåra kostnadsskillnader i offentliga och privata sjukvårdsinrättningar samtidigt som de uppskattar kostnaderna för influensasjukdom.

Studieplatser för mål 1:

Utredarna har genomfört en HBM-undersökning på två bekvämt utvalda sjukhus:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Khulna Medical College Hospital, Khulna

Studieplatser för mål 2:

För mål två samlar utredarna in data om hälsoresultatet av vaccination och kostnaden förknippad med influensasjukdom. Data om hälsoresultat har samlats in från två offentliga sjukhus på högre nivå (samma platser för mål 1). Kostnaden förknippad med influensasjukdomsdata har samlats in från ett offentligt och ett privat sjukhus.

Hälsoresultat av vaccination:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Khulna Medical College Hospital, Khulna

Kostnad förknippad med influensasjukdom:

1. Rajshahi Medical College Hospital, Rajshahi
2. Jalalabad Ragib-Rabeya Medical College & Hospital, Sylhet

Studieplatser för mål 3:

Utredarna kommer att använda sekundära data för att uppskatta den nödvändiga kapaciteten för säsongsinfluensavaccination vid tre sjukhusupptagningsområden.

Studera befolkning :

Studiedeltagare är WHO-definierade fyra olika högriskgrupper: barn sex månader till 8 år, gravida kvinnor, äldre ≥60 år och vuxna med kroniska sjukdomar.

Datainsamling för att bedöma hälsoövertygelser, hinder och avsikt att få ett influensavaccin (mål 1):

Utredarna har samlat in data om acceptans, hälsoövertygelser, hinder och nuvarande avsikter att ta emot vaccinet från inskrivna deltagare. Utredarna har fångat dessa data med hjälp av hälsotrosmodellen (HBM). Enkäten har tagits fram med hjälp av en befintlig litteraturöversikt. Utredarna har inkluderat artiklar för att bedöma fem teoretiska konstruktioner av HBM baserat på genomgång av relevant litteratur, inklusive högriskindividers upplevda mottaglighet för sjukdom, upplevd svårighetsgrad av influensa, upplevda fördelar med vaccinet, upplevda hinder för vaccinet, signaler till handling och självförmåga. Utredarna har genomfört intervjuer ansikte mot ansikte för datainsamlingen.

Datainsamling för att fastställa kostnadseffektiviteten av vaccination mot säsongsinfluensa (mål 2):

Hälsoresultat av vaccination:

Vaccinationskampanj:

För att registrera hälsoresultat efter influensavaccination (mål 2), på ett av de två studiesjukhusen, har utredarna genomfört en influensavaccinationskampanj före influensasäsongen, där vaccinet har erbjudits kostnadsfritt till högriskpatienter. Slutenvårds- och öppenvårdspatienter på alla avdelningar informeras om den pågående vaccinationskampanjen. Berättigade patienter har erbjudits att ta vaccinet under vaccinationskampanjen. Fördelar, betydelse, negativa effekter och hur man hanterar dem har förklarats för patienterna.

På det andra sjukhuset registrerar utredarna deltagare som uppfyller högriskgruppens individuella kriterier. Ingen vaccinationskampanj kommer dock att genomföras. Utredarna har namngivit denna grupp som en ovaccinerad kohort (Control Arm).

Uppföljning av vaccinerade och ovaccinerade deltagare:

Utredarna kommer att följa upp vaccinerade och ovaccinerade studiedeltagare varannan vecka via mobiltelefoner under hela influensasäsongen. Under uppföljningen kommer data att registreras om hälsoresultat, inklusive luftvägssymtom, influensaliknande sjukdom, sjukhusvistelse och dödsfall.

Kostnad förknippad med influensasjukdom:

För att samla in data om kostnader förknippade med influensasjukdomar kommer utredarna att registrera högriskindivider som besöker studiesjukhus som uppfyller SARI- och ILI-fallsdefinitionerna:

Svår akut respiratorisk sjukdom (SARI): För patienter i alla åldrar började en historia av eller uppmätt temperatur ≥ 38,0°C och hosta under de senaste tio dagarna och nödvändiggjorde sjukhusvistelse.

Influensaliknande sjukdom (ILI): Uppmätt feber över ≥ 38,0°C med hosta som har börjat de senaste tio dagarna. Utredarna kommer att samla in data om de inskrivna deltagarnas direkta och indirekta medicinska kostnader förknippade med episoder av influensasjukdom. Kostnadsfördelningar för episoder av influensasjukdomar finns nedan.

Direkta medicinska och icke-medicinska kostnader för episoder av influensasjukdom:

Direkta kostnader kommer att bestå av avgifter för vårdgivare, registreringsavgifter för sjukhus, sänghyra, recept, laboratorietester, transporter och mobiltelefonsamtal. Utredarna kommer också att registrera informella betalningar som gjorts under sjukhusbesök. Kostnader för alla mediciner, laboratorietester, registrering och lokalhyra kommer också att ingå. Utredarna kommer också att ta ut betalning om patienter besöker ett apotek eller andra kliniker före sjukhusvistelse. De icke-medicinska utgifterna för patienter eller vårdgivare inkluderar mat, logi och transport. Utredarna kommer att samla in data direkt från patienter och deras familjer. Medlemmar av deltagarens familj eller deltagarna själva kommer att kunna avgöra vilka läkemedel och tester de fick gratis (sjukhussubventionerad kostnad) och vilka de betalade ur egen ficka (out-of-pocket).

Produktivitetsförlust eller indirekt kostnad:

Utredarna kommer också att samla in data om deltagares eller vårdgivares eller familjemedlemmars förlorade produktivitet och indirekta kostnader som uppstått under sjukdom. Utredarna kommer att registrera antalet arbetsdagar som missats av deltagarnas familjemedlemmar, deltagare själva och vårdgivare på grund av sjukdom eller familjeomsorg. Utredarna kommer att utesluta helger och nationella helgdagar från vår beräkning. Varje dag som missas på grund av sjukdom eller under vård av sjuka familjemedlemmar kommer att betraktas som en förlorad arbetsdag för timlönearbetare och hemmafruar. Utredarna kommer inte att beakta de dagar som missats på grund av minskad aktivitet (som en halvdags arbete), skolfrånvaro eller influensarelaterade dödsfall.

Kostnader för hållbar utrustning och andra fasta kostnader:

Utredarna samlar in de primära uppgifterna om kostnaderna för förnödenheter och material som konsumeras (ej köpta och lagrade) på sjukhusen som är involverade i att diagnostisera och behandla influensasjukdomar per avdelning, avdelning och service, till exempel per enhetskostnad och nödvändiga enheter för blodprov, röntgen, C-reaktivt protein, fullständigt blodvärde, blododlingstest, widaltest mm. Utredarna samlar också in data om vårdcentralens drifttider (arbetstid per avdelning och avdelning), biljettpriset för olika avdelningars slutenvårds- eller öppenvårdsenheter och sänghyra.

Samla sekundärdata för mål 2:

Invaliditetsjusterat levnadsår (DALY):

Utredarna kommer att samla in sekundära data om funktionsnedsättningsjusterade levnadsår (DALY) från WHO:s globala hälsouppskattning. Utredarna kommer att använda ålders- och symtomspecifika DALY-uppskattningar för att bestämma DALY som är associerad med influensarelaterade hälsoresultat. Även om QALY används i stor utsträckning för sjukhuspatienter, på grund av otillgängligheten av allmänt tillgängliga QALY-data relaterade till influensa eller influensaliknande sjukdomar för LMIC, har utredarna beslutat att använda WHO-beräknade offentligt tillgängliga DALY-uppskattningar för studien.

Datakällor för att uppskatta influensaassocierad sjukdomsbörda:

För att uppskatta nyckelparametrarna för influensaassocierad sjukdomsbörda, såsom antalet polikliniska besök, sjukhusvistelse och dödsfall, kommer utredarna att samla in data från följande sekundära källor. Antaganden och datakällor för varje målgrupp anges nedan.

Målgrupp 1 (Barn 6 månader till 8 år):

Antagande och datakällor: Två doser kommer att levereras med fyra veckors mellanrum. Data om det totala antalet <5 år barn kommer att adopteras från Statistical Yearbook of Bangladesh 2020. Varje månad kommer antalet barn <8 år som besöks på sjukhus att samlas in från respekterade sjukhus eller respektive distrikts civilkirurgkontor.

Målstudiegrupp 2 (Gravida kvinnor):

Antagande och datakällor: En dos till alla gravida kvinnor (alla trimester). Den råa födelsetalen antas vara 21,9 % (BDHS 2017-18). Influensavacciner fördelades jämnt över barnafödande åren 15 till 49. Data om det totala antalet kvinnor i fertil ålder (15-49 år) kommer att samlas in från Statistical Yearbook of Bangladesh 2020. Månatliga gravida kvinnor som besökt sjukhus kommer att hämtas från respektive sjukhus eller respektive distrikts civilkirurgkontor.

Målgrupp 3 (äldre ≥60 år):

Antagande och datakällor: En dos för alla personer 60 år och äldre. Befolkningsdata från Statistical Yearbook of Bangladesh 2020. Varje månad kommer det totala antalet patienter i åldern ≥60 år som besöks på sjukhus att samlas in från respekterade sjukhus eller respektive distrikts civilkirurgkontor.

Målgrupp 4 (Vuxna med kroniska sjukdomar):

Antagande och datakällor: En dos för alla personer med kronisk sjukdom. Utredarna kommer att använda prevalensen av att ha någon kronisk sjukdom från Bangladesh Household Income and Expenditure Survey (HIES) 2010. Sedan kommer det totala antalet personer med någon kronisk sjukdom att uppskattas med hjälp av data från Statistical Yearbook of Bangladesh 2020. Månatliga patienter med kroniska sjukdomar som besöks sjukhus kommer att samlas in från respekterade sjukhus eller respektive distrikts civilkirurgkontor.

Vaccin täckning:

Utredarna kommer att använda sekundära data för ingångsparametrarna relaterade till säsongsbunden influensavaccination i Bangladesh. Utredarna kommer att extrahera information om sjukhusens upptagningsområdens befolkningsstorlek från Statistical Yearbook of Bangladesh 2020.

Kostnader för vaccinbiverkningar:

Kostnader för biverkningar för vaccin kommer att uppskattas för varje riktad riskgrupp. Med hjälp av primära och sekundära data kommer utredarna att uppskatta kostnaderna för biverkningar av influensavaccination. Utredarna kommer att använda sekundära data för att uppskatta antalet influensavaccinationer och biverkningar, medan primärdata kommer att användas för att fastställa kostnaden.

Datainsamling för att uppskatta den nödvändiga kapaciteten för ett sjukhusbaserat influensavaccinationsprogram (mål 3):

Utredarna kommer att samla in sekundärdata för att beräkna kravkapaciteten på varje sjukhus. Sekundärdata kommer att samlas in om populationsstorleken för den riktade riskgruppen i sjukhusets upptagningsområde, antalet doser som krävs för att vaccinera varje högriskindivid, antalet doser per injektionsflaska, förpackad volym, dossprutor och säkerhetsbox.

Beräkning av provstorlek:

Urvalsstorleken för vaccinacceptabilitet: Det primära resultatet av denna studie för vaccinacceptabilitet är avsikten att få influensavaccinet. Enligt högriskgruppspecifika hälsomodellstudier från grannländer, 91 % av de äldre, 88 % av vuxna med kronisk sjukdom, 76,3 % av gravida kvinnor och 62,4 % av föräldrar med sex månader till tre- åringar hade för avsikt att få influensavaccin. Utredarna förväntar sig en liknande positiv avsikt att få influensavaccinet, från 62 % till 91 % för vår målgrupp för studien. Utredarna använder en 5 % signifikansnivå, 80 % effekt, designeffekt på 1,2 och 10 % bortfall för att uppskatta urvalsstorleken. Den uppskattade urvalsstorleken av högriskgruppen för vaccinacceptabilitet (mål 1) ges nedan.

Urvalsstorleken för barn sex månader till 8 år = 659 Urvalsstorleken för gravida kvinnor = 495 Urvalsstorleken för äldre ≥60 år = 330 Urvalsstorleken för vuxna med kroniska sjukdomar = 425

Urvalsstorleken för vaccinets effektivitet: Nästa resultat för hälsoresultatet för vaccination är vaccinets effektivitet mot influensaliknande sjukdom bland högriskgruppspopulationer. Studier från grannländer fann att ILI-symtom var 15,30 % av barnen, 31,23 % av vuxna med kronisk sjukdom, 10,97 % av gravida kvinnor och 20 % av de äldre. En systematisk genomgång av säsongsbunden influensavaccinpolicy, användning och effekt avslöjade också att poolens effektivitet för högriskgrupper i tropikerna och subtroperna varierade från 48 % till 88 %. Utredarna förväntar sig en liknande vaccineffektivitet mellan 50%-81% för vår studies inriktade högriskgruppspopulation. Utredarna antar också en 5 % signifikansnivå, 80 % effekt, designeffekt på 1,2 och 10 % bortfall för att uppskatta urvalsstorleken. Högriskgruppens uppskattade provstorlek för vaccinets effektivitet anges nedan.

Urvalsstorleken för barn sex månader till 8 år = 465 Urvalsstorleken för gravida kvinnor = 756 Urvalsstorleken för äldre ≥60 år = 736 Urvalsstorleken för vuxna med kroniska sjukdomar = 610

Urvalsstorleken för kostnadskomponentundersökningen: Ett annat utfall för kostnadskomponenter är de totala kostnaderna för influensarelaterade sjukdomar bland högriskgrupppopulationer. En studie i Bangladesh om ekonomisk utvärdering av influensaassocierad sjukdom uppskattade att den totala direkta kostnaden för influensaassocierad sjukdom var 7 614 TK för barn under fem år, följt av 20 808 TK för gravida kvinnor, 13 761 TK för äldre och 8 222 TK för vuxna med kroniska sjukdomar. Utredarna förväntar sig en liknande total direkt kostnad för influensaassocierad sjukdom på 7 614 Tk-20 808 Tk för vår studies inriktade högriskgruppspopulation. Utöver det använder utredarna en 5 % signifikansnivå, 80 % effekt, designeffekt på 1,2 och 10 % bortfall för att uppskatta urvalsstorleken. Högriskgruppens uppskattade urvalsstorlek för kostnadskomponentundersökningen ges nedan.

Urvalsstorleken för barn sex månader till 8 år = 60 Urvalsstorleken för gravida kvinnor = 39 Urvalsstorleken för äldre ≥60 år = 56 Urvalsstorleken för vuxna med kroniska sjukdomar = 31

Dataanalys:

Utredarna kommer att sammanfatta all data med beskrivande statistikverktyg, inklusive frekvens, procent, medelvärde, median, standardavvikelse (SD) och interkvartilintervall (25:e percentilen - 75:e percentilen).

Målspecifik dataanalysplan är följande:

Dataanalys om benägenhet att vaccinera med hjälp av resultat från HBM-undersökningen (Mål 1):

I var och en av de fem HBM-konstruktionerna kommer utredarna att använda faktoranalys med hjälp av principalaxelfaktortekniken och varimaxrotation för att hitta latenta variabler och minimera antalet oberoende variabler. Kaiser-Meyer-Olkin-testet kommer att användas för att bestämma provets tillräcklighet. Utredarna kommer också att använda Cronbachs alfa för att testa den interna konsistensen av undersökningsobjekt.

Dataanalys för kostnadseffektivitetsanalys (mål 2):

Uppskattning av vaccinets effektivitet:

Utredarna kommer att använda Poisson-regression för att erhålla rateratio (RR) för vaccinerade och ovaccinerade individer mot influensa. I den slutliga modellen kommer utredarna att inkludera alla variabler som kommer att visa sig ha en störande effekt eller visat sig vara signifikanta vid en signifikansnivå på 5 %. Utredarna kommer att beräkna vaccinets effektivitet med 95 % CI för varje riskgrupp ((1 - RR) * 100)).

Kostnadseffektivitetsuppskattning:

För att uppskatta kostnadseffektiviteten för pilotinfluensavaccination som är inriktad på högriskgruppen kommer utredarna att använda de inbyggda formlerna i CETSIV-verktyget. Dessutom kommer utredarna att kontrollera utdatan igen genom att utveckla en deterministisk Markov-beslutsanalytisk modell för att simulera utfall under alternativa antaganden om ingångsparametrar. Utredarna kommer att genomföra en probabilistisk känslighetsanalys (PSA) för att se hur parameteruppskattningsprecisionsosäkerheten påverkar modellens utfall. Om ICER är under mindre än tre gånger bruttonationalprodukten (BNP) per capita, kommer utredarna att betrakta vaccinationen som kostnadseffektiv, enligt WHO-standarden.

Vaccinationskostnadsuppskattning: De finansiella och ekonomiska kostnaderna för vaccinationsprogrammet kommer att samlas in med hjälp av WHO:s verktyg för säsongsinfluensavaccination (SIICT). WHO:s säsongsbaserade influensaimmuniseringskostnadsverktyg (SIICT) uppdaterades 2020 och fick nyligen namnet WHO Flutool Plus. Utredarna kommer att använda det nyutvecklade WHO Flutool Plus och anpassa alla komponenter för den anläggningsbaserade vaccinationen. Utredarna utgår dock från en diskonteringsränta på 5 %. Bangladesh Bank Dollars växelkurs på 105 till 110 TK kommer att användas för att representera resultaten vid alla uppskattningar. Enligt Bangladesh Bank kommer inflationen också att justeras med alla våra uppskattningar.

Dataanalys för att beräkna erforderlig kapacitet (mål 3):

Utredarna kommer att uppskatta den årliga influensavaccindosen och kraven på säker injektionsutrustning för målsjukhusen, och anta WHO:s riktlinjer för att beräkna vaccinvolymer och kylkedjekapacitet. Utredarna kommer också att uppskatta den nödvändiga lagringsvolymen, bristvolymen för vaccinet och säker injektion.