予防的低侵襲性界面活性剤の評価 (PreProMISe)

研究デザイン 多施設共同、無作為化、対照試験。

ノースショア・エヴァンストン病院が主な拠点となります。 ノースウェスト・コミュニティ、シカゴ大学、エドワーズ病院、アドボケート・パーク・リッジ、アドボケート・オーク・ローン、アドボケート・イリノイ・フリーメーソンもこの研究に参加することが期待されている。

募集 参加基準 早産児 22 名 妊娠 6/7 週の 0/7 ～ 29 名、分娩室での吸気酸素濃度 (FiO2) の割合 (FiO2) ≧ 0.30 の場合、レスキュー MIST と比較して分娩室での予防的低侵襲性界面活性剤療法 (MIST) に無作為に割り付けられる。生後48時間未満。 両方のグループの乳児は、水深 5 ～ 8 cm の鼻持続的気道陽圧 (NCPAP) 圧で管理されます。

除外基準 先天異常または呼吸困難の別の原因がある場合、乳児は除外されます。

分娩室で緊急挿管が必要な乳児は介入に登録されません。

出生前に保護者の同意を得ます。 出産が差し迫っていると、乳児は即時投与と MIST によるレスキュー界面活性剤投与にランダムに割り当てられます。 ランダム化は 6 枚のブロックで行われ、Web ベースのランダマイザーによって作成されたカードが使用されます。

分娩室で緊急挿管が必要な乳児は介入には登録されませんが、臨床転帰は介入を受けた乳児と同じように評価されます。

在胎週数は 3 つの階層に分かれます (22 ～ 23 週、24 ～ 26 週、および 27 ～ 29 週)。 双子および高次の倍数は個別にランダム化されます。 最も低い在胎年齢層の赤ちゃんは、そのセンターの 5 人の赤ちゃんが他のグループのいずれかに登録されるまで、そのセンターに登録されません。

介入 予防的サーファクタント治療にランダムに割り当てられた乳児には、サーファクタント注入カテーテル (MIST) 16 ゲージ Angiocath (Becton Dickinson、サンディ、ユタ州、米国) を使用した直接喉頭鏡検査下で、200 mg/回の用量でポラクタント アルファ (Curosurf) が投与されます。 kgは配達後できるだけ早く（15分以内）。 乳児は安定し、NCPAP または高流量鼻カニューレ (HFNC) に配置されます。

MIST 手順を簡単に説明すると、直接喉頭鏡検査下で血管カテースが適切な深さまで挿入され、喉頭鏡が除去され、気管内チューブ アダプターを備えたカテーテルの端に二酸化炭素 (CO2) 検出器が配置されます。 色が変化した場合は、アダプターと検出器を取り外し、界面活性剤を約 1 分間かけて注入し、カテーテルを取り外します。 処置中、乳児は NCPAP/HFNC で維持されます。

両グループの乳児は分娩室で HFNC または NCPAP によってサポートされ、その後新生児集中治療室 (NICU) で NCPAP に移行します。

対照群には、生後 48 時間以内に fiO2 が 30% 以上の閾値に達した場合、MIST 経由で界面活性剤が投与されます。

初回投与後6時間から48時間の間にfiO2が30％の閾値に達した場合、両方のグループに100mg/kgの用量のポラクタントアルファ（Curosurf）の2回目の投与がMISTによって投与されます。

乳児が挿管基準に達しない限り、最初の 7 日間は追加の界面活性剤を投与してはなりません。

介入後の管理 最初の週に挿管基準を遵守し、場合によっては修正妊娠 36 週目に室内空気試験を実施するという要件を除き、管理は臨床チームの裁量に委ねられます。

許容最大値 8 cm H2O として、CPAP 圧力の滴定が推奨されます。 鼻断続陽圧換気 (NIPPV) の使用は、無呼吸の場合には許容されますが、呼吸窮迫症候群 (RDS) の場合には推奨されず、少なくとも 1 回のサーファクタントの投与後にのみ使用する必要があります。

早期のカフェイン療法が期待されます。

挿管の基準:

CPAP に登録されている乳児は、次の場合に挿管されます。

• FiO2 ≥0.45 が 15 分間続く場合、または持続性の無呼吸 (1 時間あたり 6 回以上のエピソードがあり、介入が必要か、または治療医師の意見による) または持続性の呼吸性アシドーシス (pH < 7.25 および二酸化炭素分圧 (pCO2) > 60) がある場合。少なくとも30分間隔の血液ガス、または治療抵抗性の代謝性アシドーシス。
• 麻酔または挿管を必要とする介入が必要な場合

これらの基準は、生後 1 週間の間、および挿管の最初のエピソードにのみ適用されます。 乳児が挿管されている場合、別の用量の界面活性剤が投与されることが予想される。

転帰 主要転帰: 生後 7 日以内の挿管。

副次的結果:

• 呼吸器系 死亡または生理的気管支肺異形成（BPD）の複合転帰の発生率。 機械的呼吸補助、CPAP、高流量鼻カニューレ (HFNC)、酸素療法の期間。 気胸または肺出血。
• 非呼吸器系新生児の疾患 心室内出血、心室周囲白質軟化症、未熟児網膜症、壊死性腸炎、動脈管開存症。 退院時の年齢、入院期間を修正しました（費用の代用）。 新生児の追跡データ。

上記のデータは退院まで収集されます。 22 週から 29 週の間に生まれた赤ちゃんは、定期的に発達フォローアップ クリニックで追跡されます。 2年間の発達クリニック訪問からの情報が研究によって記録されます。

サンプルサイズは 200 個、うち 50 個はノースショア産です。 2018年から2022年にかけて、この在胎期間の乳児の65％にエバンストン病院で気管内チューブが挿入され、人工呼吸器が取り付けられた。 90% の検出力および α = 0.05 (両側) で 25% (65% から 40% へ) の減少を検出するには、腕ごとに 82 人の被験者が必要になります。 患者の募集には 2 年かかると予想されます。