Evaluación profiláctica de surfactante mínimamente invasivo (PreProMISe)

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado.

El Hospital Northshore Evanston será el sitio principal. Se espera que Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn y Advocate Illinois Masonic también se unan al estudio.

RECLUTAMIENTO Criterios de ingreso Recién nacidos prematuros de 22 0/7-29 6/7 semanas de gestación, que serán asignados al azar a terapia profiláctica con surfactante mínimamente invasivo (MIST) en la sala de partos en comparación con MIST de rescate si la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) ≥0,30 al menos de 48 horas de edad. Los bebés de ambos grupos serán tratados con presiones nasales positivas continuas de presión en las vías respiratorias (NCPAP) de 5 a 8 cm de agua.

Criterios de exclusión Los bebés serán excluidos si existe una anomalía congénita o una causa alternativa de dificultad respiratoria.

Los bebés que requieran intubación de emergencia en la sala de partos no se inscribirán en las intervenciones.

El consentimiento de los padres se obtendrá antes del nacimiento. Una vez que el parto sea inminente, el bebé será asignado al azar a la administración inmediata de surfactante frente a la de rescate a través de MIST. La aleatorización se realizará en bloques de 6 y se utilizarán tarjetas creadas por un aleatorizador basado en la web.

Los bebés que requieran intubación de emergencia en la sala de partos no se inscribirán en las intervenciones, pero sus resultados clínicos se evaluarán de la misma manera que los bebés que reciben la intervención.

Habrá tres estratos de edad gestacional (22-23 semanas, 24-26 semanas y 27-29 semanas). Los gemelos y los múltiplos de orden superior se asignarán al azar de forma independiente. Los bebés en los estratos de edad gestacional más baja no se inscribirán en un centro hasta que se hayan inscrito 5 bebés en ese centro en cualquiera de los otros grupos.

INTERVENCIÓN Los bebés asignados al azar al tratamiento profiláctico con surfactante recibirán una dosis de poractant alfa (Curosurf) administrada bajo laringoscopia directa utilizando un catéter de instilación de surfactante (MIST) Angiocath calibre 16 (Becton Dickinson, Sandy, UT, EE. UU.), en una dosis de 200 mg/ kg lo antes posible después del parto (dentro de los 15 minutos). Los bebés serán estabilizados y colocados en NCPAP o cánula nasal de alto flujo (HFNC).

Brevemente, el procedimiento MIST es el siguiente: se inserta el angiocath a una profundidad adecuada bajo laringoscopia directa, se retira el laringoscopio y se coloca un detector de dióxido de carbono (CO2) en el extremo del catéter con un adaptador de tubo endotraqueal. Si el color cambia, entonces se retiran el adaptador y el detector, se instila el tensioactivo durante aproximadamente 1 minuto y se retira el catéter. El bebé se mantiene con NCPAP/HFNC durante el procedimiento.

Los bebés de ambos grupos recibirán apoyo mediante HFNC o NCPAP en la sala de partos y luego pasarán a NCPAP en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

El grupo de control recibirá surfactante a través de MIST si su fiO2 alcanza un umbral de ≥30% dentro de las primeras 48 horas de vida.

Se administrará una segunda dosis de poractant alfa (Curosurf), a una dosis de 100 mg/kg, vía MIST a ambos grupos si su fiO2 alcanza el umbral del 30% entre 6 y 48 horas después de la primera dosis.

No se debe administrar más surfactante en los primeros 7 días a menos que el bebé alcance los criterios de intubación.

MANEJO POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN Además del requisito de cumplir con los criterios de intubación en la primera semana y, en algunos casos, realizar una prueba de aire ambiente a las 36 semanas de gestación corregida, el manejo quedará a criterio del equipo clínico.

Se recomienda ajustar la presión de CPAP, con un máximo permitido de 8 cm H2O. El uso de ventilación nasal intermitente con presión positiva (NIPPV) está permitido para la apnea, pero se desaconseja para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y solo debe realizarse después de que se haya administrado al menos una dosis de surfactante.

Se espera una terapia temprana con cafeína.

Criterios para la intubación:

Los bebés inscritos en CPAP serán intubados si:

• FiO2 ≥0,45 durante 15 minutos, o si hay apnea incesante (>6 episodios/hora que requieran intervención o a criterio del médico tratante) o acidosis respiratoria persistente (pH<7,25 y presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) >60) en los gases sanguíneos con al menos 30 minutos de diferencia o acidosis metabólica refractaria al tratamiento.
• Necesidad de un anestésico o una intervención que requiera intubación.

Estos criterios se aplican durante la primera semana de vida y únicamente durante el primer episodio de intubación. Si se intuba al bebé, se espera que se le administre otra dosis de surfactante.

RESULTADOS Resultado primario: Intubación en los primeros 7 días de edad.

Resultados secundarios:

• Incidencia respiratoria del resultado compuesto de muerte o displasia broncopulmonar fisiológica (DBP). Duraciones de la asistencia respiratoria mecánica, CPAP, cánula nasal de alto flujo (HFNC), oxigenoterapia. Neumotórax o hemorragia pulmonar.
• Morbilidades neonatales no respiratorias: hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, enterocolitis necrotizante y conducto arterioso permeable. Edad corregida al momento del alta, duración de la estancia hospitalaria (una aproximación al costo). Datos de seguimiento neonatal.

Los datos anteriores se recopilarán hasta el alta. Los bebés nacidos entre las semanas 22 y 29 reciben un seguimiento rutinario en nuestra clínica de seguimiento del desarrollo. El estudio registrará la información de la visita a la clínica de desarrollo de 2 años.

TAMAÑO DE MUESTRA 200, 50 de los cuales son de NorthShore. Entre 2018 y 2022, al 65% de los bebés en esta edad gestacional se les insertó un tubo endotraqueal en el Hospital Evanston y fueron ventilados. La detección de una reducción del 25 % (del 65 % al 40 %) con una potencia del 90 % y α = 0,05 (bilateral) requeriría 82 sujetos por brazo. Se prevé que el reclutamiento de pacientes debería llevar 2 años.