Profylaktisk Minimalt Invasiv Surfaktant Evaluering (PreProMISe)

FORSKNINGSDESIGN Multisenter, randomisert, kontrollert studie.

Northshore Evanston Hospital vil være det primære stedet. Det er å håpe at Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn og Advocate Illinois Masonic også vil bli med i studien.

REKRUTTERING Inngangskriterier Medfødte premature spedbarn 22 0/7-29 6/7 ukers svangerskap, skal randomiseres til profylaktisk Minimalt Invasiv Surfactant Therapy (MIST) på fødestuen sammenlignet med rescue MIST hvis fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) ≥0,30 kl. under 48 timers alder. Babyer i begge grupper vil bli behandlet med nasal kontinuerlig positivt luftveistrykk (NCPAP) trykk på 5-8 cm vann.

Eksklusjonskriterier Spedbarn vil bli ekskludert hvis det er en medfødt anomali eller en alternativ årsak til pustebesvær.

Babyer som trenger akutt intubasjon på fødestuen vil ikke bli registrert i intervensjonene.

Foreldres samtykke vil bli innhentet før fødsel. Når fødselen er nært forestående, vil spedbarnet randomiseres til umiddelbar administrering av overflateaktive midler mot redning via MIST. Randomisering vil være i blokker på 6 og ved å bruke kort som er laget av en nettbasert randomizer.

Spedbarn som krever akutt intubasjon på fødestuen vil ikke bli registrert i intervensjonene, men deres kliniske utfall vil bli vurdert på samme måte som babyene som mottar intervensjonen.

Det vil være tre strata av svangerskapsalder (22-23 uker, 24-26 uker og 27-29 uker). Tvillinger og multipler av høyere orden vil bli randomisert uavhengig. Babyer i de laveste svangerskapsalderen vil ikke bli registrert på et senter før 5 babyer ved det senteret har blitt registrert i en av de andre gruppene.

INTERVENSJON Spedbarn randomisert til profylaktisk surfaktantbehandling vil få en dose poraktant alfa (Curosurf) administrert under direkte laryngoskopi ved bruk av et surfaktant instillasjonskateter (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), i en dose på 200 mg/ kg så snart som mulig etter levering (innen 15 minutter). Spedbarnene vil bli stabilisert og plassert på NCPAP eller High flow Nasal Cannula (HFNC).

Kort fortalt er MIST-prosedyren som følger: angiokaten settes inn til passende dybde under direkte laryngoskopi, laryngoskopet fjernes, en karbondioksid (CO2)-detektor plasseres på enden av kateteret med en endotrakeal tubeadapter. Hvis fargen endres, fjernes adapter og detektor og det overflateaktive stoffet instilleres over ca. 1 minutt og kateteret fjernes. Spedbarnet holdes på NCPAP/HFNC under prosedyren.

Spedbarn fra begge grupper vil bli støttet via HFNC eller NCPAP på fødestuen og deretter overført til NCPAP på neonatal intensivavdeling (NICU).

Kontrollgruppen vil få overflateaktivt middel via MIST hvis fiO2 når en terskel på ≥30 % innen de første 48 timene av livet.

En andre dose poraktant alfa (Curosurf), i en dose på 100 mg/kg, vil bli administrert via MIST til begge gruppene hvis fiO2 når terskelen på 30 % mellom 6 og 48 timer etter den første dosen.

Ingen ytterligere overflateaktive stoffer skal gis i løpet av de første 7 dagene med mindre spedbarnet når intubasjonskriteriene.

POST-INTERVENSJONSBEHANDLING Bortsett fra kravet om å overholde intubasjonskriteriene den første uken, og i noen tilfeller utføre et romluftforsøk ved 36 ukers korrigert svangerskap, vil ledelsen være etter det kliniske teamets skjønn.

Titrering av CPAP-trykk oppfordres, med et tillatt maksimum på 8 cm H2O. Bruk av nasal intermitterende positivt trykkventilasjon (NIPPV) er tillatt for apné, men frarådes for Respiratory Distress Syndrome (RDS) og bør kun skje etter at minst én dose surfaktant er gitt.

Tidlig koffeinbehandling forventes.

Kriterier for intubasjon:

Registrerte spedbarn på CPAP vil bli intubert hvis:

• FiO2 ≥0,45 i 15 minutter, eller hvis det er uavbrutt apné (> 6 episoder/time som krever intervensjon eller etter den behandlende legens mening) eller vedvarende respiratorisk acidose (pH <7,25 og partialtrykk av karbondioksid (pCO2) >60) på blodgasser med minst 30 minutters mellomrom eller metabolsk acidose som er motstandsdyktig mot behandling.
• Behov for bedøvelse eller intervensjon som krever intubasjon

Disse kriteriene gjelder i løpet av den første uken av livet, og kun for den første episoden av intubasjon. Hvis spedbarnet intuberes, forventes det at en annen dose overflateaktivt middel vil bli administrert.

RESULTATER Primært utfall: Intubasjon i de første 7 dagene av alder.

Sekundære utfall:

• Respiratorisk forekomst av sammensatt utfall av død eller fysiologisk bronkopulmonal dysplasi (BPD). Varighet av mekanisk åndedrettsstøtte, CPAP, high flow nesekanyle, (HFNC), oksygenbehandling. Pneumothorax eller lungeblødning.
• Ikke-respiratoriske neonatale sykeligheter intraventrikulær blødning, periventrikulær leukomalaci, retinopati av prematuritet, nekrotiserende enterokolitt og patentert ductus arteriosus. Korrigert alder ved utskrivning, lengde på sykehusopphold (en proxy for kostnad). Oppfølgingsdata for nyfødte.

Ovennevnte data vil bli samlet inn til utskrivning. Babyer født mellom 22 og 29 uker følges rutinemessig av vår utviklingsoppfølgingsklinikk. Informasjonen fra det 2-årige utviklingsklinikkbesøket vil bli registrert av studien.

PRØVESTØRRELSE 200, 50 er fra NorthShore. Mellom 2018 og 2022 fikk 65 % av babyene i denne svangerskapsalderen en endotrakealtube satt inn på Evanston Hospital, og ble ventilert. Påvisning av en reduksjon på 25 % (fra 65 % til 40 %) med 90 % kraft og α = 0,05 (tosidig) vil kreve 82 forsøkspersoner per arm. Det forventes at pasientrekruttering vil ta 2 år.