Profylactische minimaal invasieve evaluatie van oppervlakteactieve stoffen (PreProMISe)

ONDERZOEKSONTWERP Multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

Northshore Evanston Hospital zal de primaire locatie zijn. Er wordt gehoopt dat Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn en Advocate Illinois Masonic zich ook bij het onderzoek zullen aansluiten.

REKRUTERING Toelatingscriteria Aangeboren premature baby’s met een zwangerschapsduur van 22 0/7-29 6/7 weken, gerandomiseerd naar profylactische minimaal invasieve oppervlakteactieve therapie (MIST) in de verloskamer vergeleken met nood-MIST als de fractie van ingeademde zuurstof (FiO2) ≥0,30 bij jonger dan 48 uur. Baby's in beide groepen zullen worden behandeld met een nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP) van 5-8 cm water.

Uitsluitingscriteria Baby's worden uitgesloten als er sprake is van een aangeboren afwijking of een alternatieve oorzaak voor ademnood.

Baby's die spoedintubatie nodig hebben in de verloskamer, worden niet ingeschreven voor de interventies.

Ouderlijke toestemming wordt vóór de geboorte verkregen. Zodra de bevalling aanstaande is, wordt het kind gerandomiseerd naar onmiddellijke of noodtoediening van oppervlakteactieve stoffen via MIST. De randomisatie vindt plaats in blokken van 6 en met behulp van kaarten die zijn gemaakt door een webgebaseerde randomizer.

Baby's die intubatie in de verloskamer nodig hebben, worden niet aan de interventies deelgenomen, maar hun klinische resultaten worden op dezelfde manier beoordeeld als die van baby's die de interventie krijgen.

Er zullen drie lagen van de zwangerschapsduur zijn (22-23 weken, 24-26 weken en 27-29 weken). Tweelingen en veelvouden van hogere orde worden onafhankelijk gerandomiseerd. Baby's in de laagste lagen van de zwangerschapsduur worden pas in een centrum ingeschreven als 5 baby's in dat centrum in een van de andere groepen zijn ingeschreven.

INTERVENTIE Zuigelingen die gerandomiseerd zijn voor profylactische behandeling met oppervlakteactieve stoffen krijgen een dosis poractant alfa (Curosurf), toegediend onder directe laryngoscopie met behulp van een oppervlakteactieve instillatiekatheter (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, VS), in een dosering van 200 mg/ kg zo spoedig mogelijk na levering (binnen 15 minuten). De baby's worden gestabiliseerd en op NCPAP of High Flow Nasal Cannula (HFNC) geplaatst.

In het kort is de MIST-procedure als volgt: de angiocath wordt onder directe laryngoscopie tot een geschikte diepte ingebracht, de laryngoscoop wordt verwijderd, een kooldioxide (CO2) -detector wordt op het uiteinde van de katheter geplaatst met een endotracheale buisadapter. Als de kleur verandert, worden de adapter en de detector verwijderd, wordt de oppervlakteactieve stof gedurende ongeveer 1 minuut ingebracht en wordt de katheter verwijderd. Het kind wordt tijdens de procedure op NCPAP/HFNC gehouden.

Baby's van beide groepen zullen worden ondersteund via HFNC of NCPAP in de verloskamer en vervolgens worden overgezet naar NCPAP op de neonatale intensive care (NICU).

De controlegroep krijgt via MIST oppervlakteactieve stoffen toegediend als hun fiO2 binnen de eerste 48 levensuren een drempel van ≥30% bereikt.

Een tweede dosis poractant alfa (Curosurf), in een dosering van 100 mg/kg, zal via MIST aan beide groepen worden toegediend als hun fiO2 de drempel van 30% bereikt tussen 6 en 48 uur na de eerste dosis.

Er mag gedurende de eerste 7 dagen geen oppervlakteactieve stof meer worden gegeven, tenzij het kind aan de intubatiecriteria voldoet.

BEHEER NA DE INTERVENTIE Behalve de vereiste om zich te houden aan de intubatiecriteria in de eerste week en in sommige gevallen een kamerluchtproef uit te voeren na een gecorrigeerde zwangerschapsduur van 36 weken, zal het management ter beoordeling van het klinische team vallen.

Titratie van de CPAP-druk wordt aangemoedigd, met een toegestaan ​​maximum van 8 cm H2O. Het gebruik van nasale intermitterende positieve drukventilatie (NIPPV) is toegestaan ​​bij apneu, maar wordt afgeraden bij Respiratory Distress Syndrome (RDS) en mag alleen plaatsvinden nadat ten minste één dosis oppervlakteactieve stof is toegediend.

Vroege cafeïnetherapie wordt verwacht.

Criteria voor intubatie:

Ingeschreven baby's die CPAP gebruiken, worden geïntubeerd als:

• FiO2 ≥0,45 gedurende 15 minuten, of als er sprake is van aanhoudende apneu (> 6 episodes/uur die interventie vereisen of naar de mening van de behandelend arts) of aanhoudende respiratoire acidose (pH<7,25 en partiële kooldioxidedruk (pCO2) >60) op bloedgassen met een tussenpoos van ten minste 30 minuten of metabole acidose die ongevoelig is voor behandeling.
• Noodzaak van een verdoving of een ingreep waarvoor intubatie nodig is

Deze criteria zijn van toepassing tijdens de eerste levensweek en alleen op de eerste intubatie-episode. Als het kind wordt geïntubeerd, wordt verwacht dat er nog een dosis oppervlakteactieve stof zal worden toegediend.

UITKOMSTEN Primaire uitkomst: intubatie tijdens de eerste zeven levensdagen.

Secundaire uitkomsten:

• Ademhaling Incidentie van samengestelde uitkomst van overlijden of fysiologische bronchopulmonale dysplasie (BPD). Duur van mechanische ademhalingsondersteuning, CPAP, high-flow neuscanule (HFNC), zuurstoftherapie. Pneumothorax of longbloeding.
• Niet-respiratoire neonatale morbiditeiten intraventriculaire bloeding, periventriculaire leukomalacie, retinopathie bij prematuren, necrotiserende enterocolitis en patente ductus arteriosus. Gecorrigeerde leeftijd bij ontslag, duur van ziekenhuisverblijf (een maatstaf voor de kosten). Neonatale follow-upgegevens.

Bovenstaande gegevens worden verzameld tot ontslag. Baby's geboren tussen 22 en 29 weken worden routinematig gevolgd door onze ontwikkelingsfollow-upkliniek. De informatie van het twee jaar durende bezoek aan de ontwikkelingskliniek zal door het onderzoek worden vastgelegd.

MONSTERGROOTTE 200, 50 komt uit NorthShore. Tussen 2018 en 2022 werd bij 65% van de baby's in deze zwangerschapsduur in het Evanston Hospital een endotracheale tube ingebracht en beademd. Voor detectie van een reductie van 25% (van 65% naar 40%) met een vermogen van 90% en α = 0,05 (tweezijdig) zouden 82 proefpersonen per arm nodig zijn. Verwacht wordt dat de rekrutering van patiënten twee jaar zal duren.