Avaliação profilática de surfactante minimamente invasivo (PreProMISe)

DESENHO DE PESQUISA Ensaio multicêntrico, randomizado e controlado.

O Hospital Northshore Evanston será o local principal. Espera-se que Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn e Advocate Illinois Masonic também participem do estudo.

RECRUTAMENTO Critérios de entrada Bebês prematuros congênitos 22 0/7-29 6/7 semanas de gestação, randomizados para terapia profilática com surfactante minimamente invasiva (MIST) na sala de parto em comparação com MIST de resgate se fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≥0,30 em menos de 48 horas de idade. Os bebês de ambos os grupos serão tratados com pressões nasais de pressão positiva contínua nas vias aéreas (NCPAP) de 5-8 cm de água.

Critérios de exclusão Os bebês serão excluídos se houver uma anomalia congênita ou uma causa alternativa para dificuldade respiratória.

Bebês que necessitarem de intubação emergencial na sala de parto não serão inscritos nas intervenções.

O consentimento dos pais será obtido antes do nascimento. Assim que o parto for iminente, o bebê será randomizado para administração imediata versus administração de surfactante de resgate via MIST. A randomização será em blocos de 6 e usando cartões criados por um randomizador baseado na web.

Bebês que necessitam de intubação de emergência na sala de parto não serão inscritos nas intervenções, mas seus resultados clínicos serão avaliados da mesma forma que os bebês que recebem a intervenção.

Haverá três estratos de idade gestacional (22-23 semanas, 24-26 semanas e 27-29 semanas). Gêmeos e múltiplos de ordem superior serão randomizados de forma independente. Bebês nos estratos de idade gestacional mais baixa não serão matriculados em um centro até que 5 bebês desse centro tenham sido matriculados em qualquer um dos outros grupos.

INTERVENÇÃO Bebês randomizados para tratamento profilático com surfactante receberão uma dose de poractante alfa (Curosurf) administrado sob laringoscopia direta usando um cateter de instilação de surfactante (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, EUA), na dosagem de 200 mg/ kg o mais rápido possível após o parto (dentro de 15 minutos). Os bebês serão estabilizados e colocados em NCPAP ou Cânula Nasal de Alto Fluxo (HFNC).

Resumidamente, o procedimento MIST é o seguinte: o angiocath é inserido a uma profundidade apropriada sob laringoscopia direta, o laringoscópio é removido, um detector de dióxido de carbono (CO2) é colocado na extremidade do cateter com um adaptador de tubo endotraqueal. Se a cor mudar, o adaptador e o detector são removidos e o surfactante é instilado durante cerca de 1 minuto e o cateter é removido. A criança é mantida em NCPAP/CNAF durante o procedimento.

Bebês de ambos os grupos serão apoiados via CNAF ou NCPAP na sala de parto e depois transferidos para NCPAP na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

O grupo controle receberá surfactante via MIST se sua fiO2 atingir um limite de ≥30% nas primeiras 48 horas de vida.

Uma segunda dose de poractante alfa (Curosurf), na dosagem de 100mg/kg, será administrada via MIST a ambos os grupos se sua fiO2 atingir o limite de 30% entre 6 e 48 horas após a primeira dose.

Nenhum surfactante adicional deve ser administrado nos primeiros 7 dias, a menos que o bebê atinja os critérios de intubação.

GESTÃO PÓS-INTERVENÇÃO Além da exigência de aderir aos critérios de intubação na primeira semana e, em alguns casos, realizar um teste de ar ambiente na 36ª semana de gestação corrigida, o manejo ficará a critério da equipe clínica.

A titulação da pressão do CPAP é incentivada, com máximo permitido de 8 cm H2O. O uso de ventilação nasal com pressão positiva intermitente (VNIPP) é permitido para apneia, mas desencorajado para Síndrome de Desconforto Respiratório (SDR) e só deve ser feito após a administração de pelo menos uma dose de surfactante.

A terapia precoce com cafeína é esperada.

Critérios para intubação:

Bebês inscritos em CPAP serão intubados se:

• FiO2 ≥0,45 por 15 minutos, ou se houver apneia persistente (> 6 episódios/hora requerendo intervenção ou na opinião do médico assistente) ou acidose respiratória persistente (pH<7,25 e pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) >60) na gasometria com pelo menos 30 minutos de intervalo ou acidose metabólica refratária ao tratamento.
• Necessidade de um anestésico ou intervenção que exija intubação

Estes critérios aplicam-se durante a primeira semana de vida e apenas ao primeiro episódio de intubação. Se a criança for intubada, espera-se que outra dose de surfactante seja administrada.

RESULTADOS Resultado primário: Intubação nos primeiros 7 dias de idade.

Resultados secundários:

• Respiratória Incidência de desfecho composto de óbito ou displasia broncopulmonar fisiológica (DBP). Durações de suporte respiratório mecânico, CPAP, cânula nasal de alto fluxo (CNAF), oxigenoterapia. Pneumotórax ou hemorragia pulmonar.
• Morbidades neonatais não respiratórias, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante e persistência do canal arterial. Idade corrigida na alta, tempo de internação (proxy para custo). Dados de acompanhamento neonatal.

Os dados acima serão coletados até a alta. Bebês nascidos entre 22 e 29 semanas são acompanhados rotineiramente por nossa clínica de acompanhamento de desenvolvimento. As informações da visita clínica de desenvolvimento de 2 anos serão registradas pelo estudo.

TAMANHO DE AMOSTRA 200, sendo 50 de NorthShore. Entre 2018 e 2022, 65% dos bebês nesta idade gestacional tiveram um tubo endotraqueal inserido no Hospital Evanston e foram ventilados. A detecção de uma redução de 25% (de 65% para 40%) com um poder de 90% e α = 0,05 (bilateral) exigiria 82 indivíduos por braço. Prevê-se que o recrutamento de pacientes deva levar 2 anos.