Profylaktické hodnocení minimálně invazivních povrchově aktivních látek (PreProMISe)

NÁVRH VÝZKUMU Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie.

Primárním místem bude nemocnice Northshore Evanston Hospital. Doufáme, že se do studie zapojí také Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn a Advocate Illinois Masonic.

NÁBOR Vstupní kritéria Vrozené předčasně narozené děti 22 0/7-29 6/7 týdne těhotenství, s randomizací k profylaktické minimálně invazivní terapii surfaktanty (MIST) na porodním sále ve srovnání se záchrannou MIST, pokud frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) ≥0,30 při mladší než 48 hodin. Děti v obou skupinách budou ošetřovány nazálním kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (NCPAP) tlakem 5-8 cm vody.

Kritéria vyloučení Kojenci budou vyloučeni, pokud existuje vrozená anomálie nebo alternativní příčina respirační tísně.

Děti, které vyžadují emergentní intubaci na porodním sále, nebudou do intervencí zařazeny.

Souhlas rodičů bude získán před narozením. Jakmile se porod blíží, dítě bude randomizováno k okamžitému versus záchrannému podání surfaktantu prostřednictvím MIST. Randomizace bude v blocích po 6 a pomocí karet vytvořených webovým randomizérem.

Kojenci, kteří vyžadují urgentní intubaci na porodním sále, nebudou zařazeni do intervencí, ale jejich klinické výsledky budou posuzovány stejně jako u dětí, kterým byla intervence poskytnuta.

Budou existovat tři vrstvy gestačního věku (22-23 týdnů, 24-26 týdnů a 27-29 týdnů). Dvojčata a násobky vyššího řádu budou randomizovány nezávisle. Děti v nejnižším gestačním věku nebudou do centra zapsány, dokud nebude 5 dětí v tomto centru zapsáno do některé z ostatních skupin.

INTERVENCE Kojenci randomizovaní k profylaktické léčbě surfaktantem dostanou dávku poraktantu alfa (Curosurf) podanou přímou laryngoskopií pomocí katetru pro instilaci surfaktantu (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), v dávce 200 mg/ kg co nejdříve po porodu (do 15 minut). Kojenci budou stabilizováni a umístěni na NCPAP nebo vysokoprůtokovou nosní kanylu (HFNC).

Stručně řečeno, postup MIST je následující: angiokat se zavede do vhodné hloubky pod přímou laryngoskopií, laryngoskop se vyjme, na konec katétru se umístí detektor oxidu uhličitého (CO2) s adaptérem endotracheální trubice. Pokud se barva změní, odstraní se adaptér a detektor a po dobu asi 1 minuty se nakape povrchově aktivní látka a katétr se odstraní. Dítě je během procedury udržováno na NCPAP/HFNC.

Kojenci obou skupin budou podporováni prostřednictvím HFNC nebo NCPAP na porodním sále a poté převedeni na NCPAP na neonatální jednotce intenzivní péče (NICU).

Kontrolní skupině bude podána povrchově aktivní látka prostřednictvím MIST, pokud jejich fiO2 dosáhne prahu ≥30 % během prvních 48 hodin života.

Druhá dávka poractantu alfa (Curosurf) v dávce 100 mg/kg bude podávána prostřednictvím MIST oběma skupinám, pokud jejich fiO2 dosáhne prahu 30 % mezi 6 a 48 hodinami po první dávce.

Během prvních 7 dnů by neměla být podávána žádná další povrchově aktivní látka, pokud dítě nedosáhne kritérií pro intubaci.

POST-INTERVČNÍ MANAGEMENT Kromě požadavku na dodržování intubačních kritérií v prvním týdnu a v některých případech provedení pokojové zkoušky na vzduchu ve 36. týdnu korigované gestace bude řízení na uvážení klinického týmu.

Doporučuje se titrace tlaku CPAP s povoleným maximem 8 cm H2O. Použití nazální intermitentní přetlakové ventilace (NIPPV) je přípustné u apnoe, ale nedoporučuje se u syndromu respirační tísně (RDS) a mělo by být použito pouze po podání alespoň jedné dávky surfaktantu.

Očekává se časná kofeinová terapie.

Kritéria pro intubaci:

Děti zapsané na CPAP budou intubovány, pokud:

• FiO2 ≥0,45 po dobu 15 minut, nebo při neustupující apnoe (> 6 epizod/hod vyžadujících zásah nebo podle názoru ošetřujícího lékaře) nebo přetrvávající respirační acidóze (pH<7,25 a parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) >60) na krevní plyny s odstupem alespoň 30 minut nebo metabolickou acidózu refrakterní na léčbu.
• Potřeba anestetika nebo intervence vyžadující intubaci

Tato kritéria platí během prvního týdne života a pouze pro první epizodu intubace. Pokud je dítě intubováno, očekává se, že bude podána další dávka surfaktantu.

VÝSLEDKY Primární výsledek: Intubace v prvních 7 dnech věku.

Sekundární výsledky:

• Respirační Incidence kombinovaného výsledku smrti nebo fyziologické bronchopulmonální dysplazie (BPD). Doba trvání mechanické podpory dýchání, CPAP, vysokoprůtoková nosní kanyla, (HFNC), oxygenoterapie. Pneumotorax nebo plicní krvácení.
• Nerespirační neonatální morbidity intraventrikulární krvácení, periventrikulární leukomalacie, retinopatie nedonošených, nekrotizující enterokolitida a otevřený ductus arteriosus. Opravený věk při propuštění, délka pobytu v nemocnici (náhrada nákladů). Údaje o sledování novorozenců.

Výše uvedené údaje budou shromažďovány až do vybití. Děti narozené mezi 22. a 29. týdnem jsou běžně sledovány na naší klinice pro sledování vývoje. Informace z 2leté návštěvy vývojové kliniky budou studiem zaznamenány.

VELIKOST VZORKU 200, 50 pochází z NorthShore. Mezi lety 2018 a 2022 mělo 65 % dětí v tomto gestačním věku v Evanstonské nemocnici zavedenu endotracheální trubici a byly ventilovány. Detekce snížení o 25 % (z 65 % na 40 %) s 90% silou a α = 0,05 (oboustranná) by vyžadovala 82 subjektů na rameno. Předpokládá se, že nábor pacientů by měl trvat 2 roky.