Profylaktisk minimalinvasiv utvärdering av ytaktiva ämnen (PreProMISe)

FORSKNINGSDESIGN Multicenter, randomiserad, kontrollerad studie.

Northshore Evanston Hospital kommer att vara den primära platsen. Förhoppningen är att Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn och Advocate Illinois Masonic också kommer att ansluta sig till studien.

REKRYTERING Inträdeskriterier Medfödda för tidigt födda barn 22 0/7-29 6/7 veckors graviditet, ska randomiseras till profylaktisk Minimally Invasive Surfactant Therapy (MIST) i förlossningsrummet jämfört med rescue MIST om fraktion av inandat syre (FiO2) ≥0,30 kl. mindre än 48 timmars ålder. Bebisar i båda grupperna kommer att hanteras med nasal kontinuerligt positivt luftvägstryck (NCPAP) tryck på 5-8 cm vatten.

Uteslutningskriterier Spädbarn kommer att uteslutas om det finns en medfödd anomali eller en alternativ orsak till andnöd.

Bebisar som behöver emergent intubation i förlossningsrummet kommer inte att skrivas in i interventionerna.

Föräldrarnas samtycke erhålls före födseln. När förlossningen är nära förestående kommer spädbarnet att randomiseras till omedelbar administrering av ytaktivt medel mot räddning via MIST. Randomisering kommer att ske i block om 6 och med kort skapade av en webbaserad randomizer.

Spädbarn som kräver emergent intubation i förlossningsrummet kommer inte att registreras i interventionerna men deras kliniska resultat kommer att bedömas på samma sätt som de barn som får interventionen.

Det kommer att finnas tre skikt av graviditetsålder (22-23 veckor, 24-26 veckor och 27-29 veckor). Tvillingar och multiplar av högre ordning kommer att randomiseras oberoende av varandra. Spädbarn i de lägsta skikten av graviditetsålder kommer inte att skrivas in på ett center förrän 5 barn på det centret har skrivits in i någon av de andra grupperna.

INTERVENTION Spädbarn som randomiserats till profylaktisk behandling av ytaktiva ämnen kommer att få en dos av poraktant alfa (Curosurf) administrerad under direkt laryngoskopi med en ytaktivt instillationskateter (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), i en dos på 200 mg/ kg så snart som möjligt efter leverans (inom 15 minuter). Spädbarnen kommer att stabiliseras och placeras på NCPAP eller High flow Nasal Cannula (HFNC).

Kortfattat är MIST-proceduren som följer: angiokaten förs in till lämpligt djup under direkt laryngoskopi, laryngoskopet tas bort, en koldioxiddetektor (CO2) placeras på kateterns ände med en endotrakealtubadapter. Om färgen ändras tas adapter och detektor bort och det ytaktiva medlet instilleras under cirka 1 minut och katetern tas bort. Spädbarnet hålls på NCPAP/HFNC under proceduren.

Spädbarn i båda grupperna kommer att få stöd via HFNC eller NCPAP i förlossningsrummet och sedan övergå till NCPAP på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU).

Kontrollgruppen kommer att ges ytaktivt medel via MIST om deras fiO2 når ett tröskelvärde på ≥30% inom de första 48 timmarna av livet.

En andra dos av poraktant alfa (Curosurf), i en dos på 100 mg/kg, kommer att administreras via MIST till båda grupperna om deras fiO2 når tröskeln på 30 % mellan 6 och 48 timmar efter den första dosen.

Inga ytterligare ytaktiva ämnen ska ges under de första 7 dagarna om inte barnet når intubationskriterierna.

HANTERING EFTER INTERVENTIONEN Utöver kravet att följa intubationskriterierna under den första veckan, och i vissa fall utföra en rumsluftförsök vid 36 veckors korrigerad graviditet, kommer hanteringen att bestämmas av det kliniska teamet.

Titrering av CPAP-trycket uppmuntras, med ett tillåtet maximum på 8 cm H2O. Användning av nasal intermittent positivt tryckventilation (NIPPV) är tillåten för apné, men avråds för Respiratory Distress Syndrome (RDS) och bör endast göras efter att minst en dos av ytaktivt ämne har getts.

Tidig koffeinbehandling förväntas.

Kriterier för intubation:

Inskrivna spädbarn på CPAP kommer att intuberas om:

• FiO2 ≥0,45 i 15 minuter, eller om det finns en oförtruten apné (> 6 episoder/timme som kräver ingripande eller enligt den behandlande läkarens uppfattning) eller ihållande respiratorisk acidos (pH <7,25 och partialtryck av koldioxid (pCO2) >60) på blodgaser med minst 30 minuters mellanrum eller metabolisk acidos som är motståndskraftig mot behandling.
• Behov av bedövningsmedel eller ingrepp som kräver intubation

Dessa kriterier gäller under den första levnadsveckan och endast den första intubationsepisoden. Om spädbarnet intuberas förväntas det att ytterligare en dos ytaktivt ämne kommer att administreras.

RESULTAT Primärt resultat: Intubation under de första 7 dagarna av åldern.

Sekundära resultat:

• Andningsincidens av sammansatt dödsfall eller fysiologisk bronkopulmonell dysplasi (BPD). Varaktighet av mekaniskt andningsstöd, CPAP, högflödes näskanyl, (HFNC), syrgasbehandling. Pneumothorax eller lungblödning.
• Icke respiratoriska neonatala sjukligheter intraventrikulär blödning, periventrikulär leukomalaci, retinopati av prematuritet, nekrotiserande enterokolit och patenterad ductus arteriosus. Korrigerad ålder vid utskrivning, längd på sjukhusvistelse (ett proxy för kostnad). Uppföljningsdata för neonatal.

Ovanstående data kommer att samlas in fram till utskrivning. Bebisar födda mellan 22 och 29 veckor följs rutinmässigt av vår utvecklingsuppföljningsklinik. Informationen från det 2-åriga utvecklingsklinikbesöket kommer att registreras av studien.

PROVSTORLEK 200, 50 är från NorthShore. Mellan 2018 och 2022 fick 65 % av barnen i denna graviditetsålder en endotrakealtub insatt på Evanston Hospital och ventilerades. Detektering av en minskning på 25 % (från 65 % till 40 %) med 90 % effekt och α = 0,05 (dubbelsidig) skulle kräva 82 försökspersoner per arm. Patientrekryteringen beräknas ta 2 år.