Prophylaktische minimalinvasive Tensidbewertung (PreProMISe)

FORSCHUNGSDESIGN Multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie.

Das Northshore Evanston Hospital wird der Hauptstandort sein. Es besteht die Hoffnung, dass sich auch die Northwest Community, die University of Chicago, das Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn und Advocate Illinois Masonic an der Studie beteiligen.

REKRUTIERUNG Aufnahmekriterien Angeborene Frühgeborene im Alter von 22 0/7 bis 29 6/7 Schwangerschaftswochen, die randomisiert einer prophylaktischen minimalinvasiven Surfactant-Therapie (MIST) im Kreißsaal im Vergleich zur Notfall-MIST zugeteilt werden, wenn der Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) ≥0,30 beträgt weniger als 48 Stunden alt. Babys in beiden Gruppen werden mit einem nasalen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (NCPAP) von 5–8 cm Wasserdruck behandelt.

Ausschlusskriterien Säuglinge werden ausgeschlossen, wenn eine angeborene Anomalie oder eine alternative Ursache für Atemnot vorliegt.

Babys, die im Kreißsaal dringend intubiert werden müssen, werden nicht in die Interventionen aufgenommen.

Die Einwilligung der Eltern wird vor der Geburt eingeholt. Sobald die Entbindung unmittelbar bevorsteht, wird das Kind randomisiert einer sofortigen oder einer Notfall-Tensidverabreichung über MIST zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt in 6er-Blöcken und unter Verwendung von Karten, die von einem webbasierten Randomizer erstellt wurden.

Säuglinge, die im Kreißsaal eine Notfallintubation benötigen, werden nicht in die Interventionen aufgenommen, ihre klinischen Ergebnisse werden jedoch genauso beurteilt wie die der Babys, die die Intervention erhalten.

Es gibt drei Gestationsaltersschichten (22–23 Wochen, 24–26 Wochen und 27–29 Wochen). Zwillinge und Mehrlinge höherer Ordnung werden unabhängig voneinander randomisiert. Babys im niedrigsten Gestationsalter werden erst dann in ein Zentrum aufgenommen, wenn 5 Babys dieses Zentrums in eine der anderen Gruppen aufgenommen wurden.

INTERVENTION Säuglinge, die nach dem Zufallsprinzip einer prophylaktischen Tensidbehandlung unterzogen werden, erhalten eine Dosis Poractant alfa (Curosurf), verabreicht unter direkter Laryngoskopie mit einem Tensid-Instillationskatheter (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), in einer Dosierung von 200 mg/ kg so schnell wie möglich nach der Lieferung (innerhalb von 15 Minuten). Die Säuglinge werden stabilisiert und auf NCPAP oder eine High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) gesetzt.

Kurz gesagt läuft das MIST-Verfahren wie folgt ab: Der Angiokatheter wird unter direkter Laryngoskopie bis zu einer geeigneten Tiefe eingeführt, das Laryngoskop wird entfernt, ein Kohlendioxid (CO2)-Detektor wird mit einem Endotrachealtubus-Adapter am Ende des Katheters angebracht. Wenn sich die Farbe ändert, werden Adapter und Detektor entfernt, das Tensid etwa eine Minute lang eingeträufelt und der Katheter entfernt. Der Säugling wird während des Eingriffs mit NCPAP/HFNC versorgt.

Säuglinge beider Gruppen werden im Kreißsaal über HFNC oder NCPAP unterstützt und dann auf der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) auf NCPAP umgestellt.

Der Kontrollgruppe wird Tensid über MIST verabreicht, wenn ihr fiO2 innerhalb der ersten 48 Lebensstunden einen Schwellenwert von ≥30 % erreicht.

Eine zweite Dosis Poractant alfa (Curosurf) in einer Dosierung von 100 mg/kg wird beiden Gruppen über MIST verabreicht, wenn ihr fiO2 zwischen 6 und 48 Stunden nach der ersten Dosis den Schwellenwert von 30 % erreicht.

In den ersten 7 Tagen sollte kein weiteres Surfactant verabreicht werden, es sei denn, der Säugling erreicht die Intubationskriterien.

POST-INTERVENTIONSVERWALTUNG Abgesehen von der Anforderung, die Intubationskriterien in der ersten Woche einzuhalten und in einigen Fällen einen Raumluftversuch in der 36. Schwangerschaftswoche durchzuführen, liegt die Behandlung im Ermessen des klinischen Teams.

Die Titration des CPAP-Drucks wird empfohlen, mit einem zulässigen Höchstwert von 8 cm H2O. Die Verwendung einer nasalen intermittierenden Überdruckbeatmung (NIPPV) ist bei Apnoe zulässig, wird jedoch bei Atemnotsyndrom (RDS) nicht empfohlen und sollte erst nach Verabreichung von mindestens einer Dosis Tensid erfolgen.

Eine frühzeitige Koffeintherapie wird erwartet.

Kriterien für die Intubation:

Eingeschriebene Säuglinge, die CPAP erhalten, werden intubiert, wenn:

• FiO2 ≥ 0,45 für 15 Minuten oder bei anhaltender Apnoe (> 6 Episoden/Stunde, die einen Eingriff erfordert oder nach Meinung des behandelnden Arztes) oder anhaltender respiratorischer Azidose (pH < 7,25 und Partialdruck von Kohlendioxid (pCO2) > 60) auf Blutgase im Abstand von mindestens 30 Minuten oder metabolische Azidose, die auf eine Behandlung nicht anspricht.
• Notwendigkeit einer Narkose oder eines Eingriffs, der eine Intubation erfordert

Diese Kriterien gelten in der ersten Lebenswoche und nur für die erste Intubationsepisode. Wenn der Säugling intubiert wird, wird voraussichtlich eine weitere Dosis Surfactant verabreicht.

ERGEBNISSE Primäres Ergebnis: Intubation in den ersten 7 Lebenstagen.

Sekundäre Ergebnisse:

• Respiratorische Inzidenz eines kombinierten Ergebnisses aus Tod oder physiologischer bronchopulmonaler Dysplasie (BPD). Dauer der mechanischen Atemunterstützung, CPAP, High-Flow-Nasenkanüle (HFNC), Sauerstofftherapie. Pneumothorax oder Lungenblutung.
• Nicht respiratorische neonatale Morbiditäten, intraventrikuläre Blutung, periventrikuläre Leukomalazie, Frühgeborenen-Retinopathie, nekrotisierende Enterokolitis und persistierender Ductus arteriosus. Korrigiertes Alter bei Entlassung, Dauer des Krankenhausaufenthalts (ein Indikator für die Kosten). Follow-up-Daten für Neugeborene.

Die oben genannten Daten werden bis zur Entlassung erhoben. Babys, die zwischen der 22. und 29. Woche geboren werden, werden routinemäßig von unserer Entwicklungsklinik betreut. Die Informationen aus dem zweijährigen Besuch in der Entwicklungsklinik werden von der Studie aufgezeichnet.

PROBENGRÖSSE 200, davon 50 von NorthShore. Zwischen 2018 und 2022 wurde bei 65 % der Babys in diesem Gestationsalter im Evanston Hospital ein Endotrachealtubus eingesetzt und beatmet. Für die Erkennung einer Reduzierung um 25 % (von 65 % auf 40 %) mit einer Leistung von 90 % und α = 0,05 (zweiseitig) wären 82 Probanden pro Arm erforderlich. Es wird erwartet, dass die Patientenrekrutierung zwei Jahre dauern wird.