Évaluation prophylactique des surfactants mini-invasifs (PreProMISe)

CONCEPTION DE LA RECHERCHE Essai multicentrique, randomisé et contrôlé.

L'hôpital Northshore Evanston sera le site principal. On espère que la communauté du Nord-Ouest, l’Université de Chicago, l’hôpital Edwards, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn et Advocate Illinois Masonic se joindront également à l’étude.

RECRUTEMENT Critères d'entrée Nourrissons nés prématurés âgés de 22 0/7 à 29 6/7 semaines de gestation, randomisés pour recevoir un traitement prophylactique par surfactant mini-invasif (MIST) en salle d'accouchement par rapport au MIST de secours si fraction d'oxygène inspiré (FiO2) ≥0,30 à âgé de moins de 48 heures. Les bébés des deux groupes seront pris en charge par des pressions nasales à pression positive continue (NCPAP) de 5 à 8 cm d'eau.

Critères d'exclusion Les nourrissons seront exclus s'il existe une anomalie congénitale ou une cause alternative de détresse respiratoire.

Les bébés qui nécessitent une intubation d'urgence en salle d'accouchement ne seront pas inscrits aux interventions.

Le consentement parental sera obtenu avant la naissance. Une fois l'accouchement imminent, le nourrisson sera randomisé pour recevoir immédiatement ou de secours un surfactant via MIST. La randomisation se fera par blocs de 6 et en utilisant des cartes créées par un randomiseur basé sur le Web.

Les nourrissons qui nécessitent une intubation d'urgence dans la salle d'accouchement ne seront pas inscrits aux interventions mais leurs résultats cliniques seront évalués de la même manière que les bébés qui reçoivent l'intervention.

Il y aura trois strates d'âge gestationnel (22-23 semaines, 24-26 semaines et 27-29 semaines). Les jumeaux et les multiples d'ordre supérieur seront randomisés indépendamment. Les bébés des tranches d'âge gestationnel les plus basses ne seront pas inscrits dans un centre tant que 5 bébés de ce centre n'auront pas été inscrits dans l'un ou l'autre des autres groupes.

INTERVENTION Les nourrissons randomisés pour recevoir un traitement prophylactique par surfactant recevront une dose de poractant alfa (Curosurf) administrée sous laryngoscopie directe à l'aide d'un cathéter d'instillation de surfactant (MIST) Angiocath de calibre 16 (Becton Dickinson, Sandy, UT, États-Unis), à une dose de 200 mg/ kg dès que possible après la livraison (dans les 15 minutes). Les nourrissons seront stabilisés et placés sur NCPAP ou canule nasale à haut débit (HFNC).

En bref, la procédure MIST est la suivante : l'angiocath est inséré à une profondeur appropriée sous laryngoscopie directe, le laryngoscope est retiré, un détecteur de dioxyde de carbone (CO2) est placé à l'extrémité du cathéter avec un adaptateur de tube endotrachéal. Si la couleur change, l'adaptateur et le détecteur sont retirés et le tensioactif est instillé pendant environ 1 minute et le cathéter est retiré. Le nourrisson est maintenu sous NCPAP/HFNC pendant la procédure.

Les nourrissons des deux groupes seront pris en charge via HFNC ou NCPAP dans la salle d'accouchement, puis transférés vers NCPAP dans l'unité de soins intensifs néonatals (USIN).

Le groupe témoin recevra un surfactant via MIST si sa fiO2 atteint un seuil ≥ 30 % au cours des 48 premières heures de vie.

Une deuxième dose de poractant alfa (Curosurf), à la posologie de 100 mg/kg, sera administrée via MIST aux deux groupes si leur fiO2 atteint le seuil de 30 % entre 6 et 48 heures après la première dose.

Aucun autre surfactant ne doit être administré au cours des 7 premiers jours, à moins que le nourrisson ne réponde aux critères d'intubation.

GESTION POST-INTERVENTION Outre l'obligation de respecter les critères d'intubation au cours de la première semaine et, dans certains cas, d'effectuer un essai à l'air ambiant à 36 semaines de gestation corrigée, la prise en charge sera à la discrétion de l'équipe clinique.

Le titrage de la pression CPAP est encouragé, avec un maximum autorisé de 8 cm H2O. L'utilisation de la ventilation nasale intermittente à pression positive (NIPPV) est autorisée pour l'apnée, mais déconseillée pour le syndrome de détresse respiratoire (SDR) et ne doit être utilisée qu'après l'administration d'au moins une dose de surfactant.

Un traitement précoce à la caféine est attendu.

Critères d'intubation :

Les nourrissons inscrits sous CPAP seront intubés si :

• FiO2 ≥0,45 pendant 15 minutes, ou en cas d'apnée incessante (> 6 épisodes/heure nécessitant une intervention ou de l'avis du médecin traitant) ou d'acidose respiratoire persistante (pH < 7,25 et pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2) > 60) sur les gaz du sang à au moins 30 minutes d'intervalle ou une acidose métabolique réfractaire au traitement.
• Besoin d'une anesthésie ou d'une intervention nécessitant une intubation

Ces critères s'appliquent au cours de la première semaine de vie et au premier épisode d'intubation uniquement. Si le nourrisson est intubé, il est prévu qu'une autre dose de surfactant soit administrée.

RÉSULTATS Résultat principal : Intubation dans les 7 premiers jours de l'âge.

Résultats secondaires :

• Incidence respiratoire de l'issue composite du décès ou de la dysplasie broncho-pulmonaire physiologique (DBP). Durées d'assistance respiratoire mécanique, CPAP, canule nasale à haut débit (HFNC), oxygénothérapie. Pneumothorax ou hémorragie pulmonaire.
• Morbidités néonatales non respiratoires : hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, rétinopathie du prématuré, entérocolite nécrosante et persistance du canal artériel. Âge corrigé à la sortie, durée du séjour à l'hôpital (un indicateur du coût). Données de suivi néonatal.

Les données ci-dessus seront collectées jusqu'à la sortie. Les bébés nés entre 22 et 29 semaines sont régulièrement suivis par notre clinique de suivi développemental. Les informations de la visite à la clinique de développement de 2 ans seront enregistrées par l'étude.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON 200, 50 provenant de NorthShore. Entre 2018 et 2022, 65 % des bébés de cet âge gestationnel ont eu une sonde endotrachéale insérée à l'hôpital d'Evanston et ont été ventilés. La détection d'une réduction de 25 % (de 65 % à 40 %) avec une puissance de 90 % et α = 0,05 (bilatéral) nécessiterait 82 sujets par bras. Il est prévu que le recrutement des patients prenne 2 ans.