Profilaktyczna małoinwazyjna ocena środków powierzchniowo czynnych (PreProMISe)

PROJEKT BADAŃ Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie.

Główną lokalizacją będzie szpital Northshore Evanston. Mamy nadzieję, że do badania dołączą także Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn i Advocate Illinois Masonic.

REKRUTACJA Kryteria włączenia Urodzone wcześniaki w wieku 22 0/7–29 6/7 tygodnia ciąży, losowo przydzielone do profilaktycznej minimalnie inwazyjnej terapii środkami powierzchniowo czynnymi (MIST) na sali porodowej w porównaniu z ratunkową terapią MIST, jeśli frakcja wdychanego tlenu (FiO2) ≥ 0,30 w w wieku poniżej 48 godzin. Niemowlęta w obu grupach będą leczone przy użyciu ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (NCPAP) wynoszącego 5–8 cm wody.

Kryteria wykluczenia Niemowlęta zostaną wykluczone, jeśli występuje wada wrodzona lub alternatywna przyczyna niewydolności oddechowej.

Dzieci wymagające pilnej intubacji na sali porodowej nie będą zapisywane na interwencje.

Zgoda rodziców zostanie uzyskana przed porodem. Gdy poród jest bliski, niemowlę zostanie losowo przydzielone do grupy otrzymującej natychmiastowe lub ratunkowe podanie środka powierzchniowo czynnego za pomocą MIST. Randomizacja będzie odbywać się w blokach po 6 i przy użyciu kart utworzonych przez internetowy randomizator.

Niemowlęta wymagające pilnej intubacji na sali porodowej nie zostaną włączone do interwencji, ale ich wyniki kliniczne będą oceniane w taki sam sposób, jak w przypadku dzieci poddanych interwencji.

Będą trzy warstwy wieku ciążowego (22–23 tygodnie, 24–26 tygodni i 27–29 tygodni). Bliźniaki i wielokrotności wyższego rzędu będą losowane niezależnie. Dzieci z najniższego przedziału wieku ciążowego nie zostaną zapisane do ośrodka, dopóki 5 dzieci z tego ośrodka nie zostanie zapisanych do którejkolwiek z pozostałych grup.

INTERWENCJA Niemowlęta losowo przydzielone do profilaktycznego leczenia surfaktantem alfa (Curosurf) będą podawane pod bezpośrednią laryngoskopią przy użyciu cewnika do wkraplania środka powierzchniowo czynnego (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), w dawce 200 mg/ kg jak najszybciej po porodzie (w ciągu 15 minut). Niemowlęta zostaną ustabilizowane i umieszczone w kaniuli NCPAP lub kaniuli nosowej o wysokim przepływie (HFNC).

W skrócie procedura MIST przebiega następująco: angiokat wprowadza się na odpowiednią głębokość pod bezpośrednią laryngoskopią, laryngoskop usuwa, na końcu cewnika umieszcza się detektor dwutlenku węgla (CO2) z adapterem rurki dotchawiczej. Jeśli kolor ulegnie zmianie, należy wyjąć adapter i detektor, wkraplać środek powierzchniowo czynny przez około 1 minutę i usuwać cewnik. Podczas zabiegu niemowlę podaje się NCPAP/HFNC.

Niemowlęta z obu grup będą objęte wsparciem za pośrednictwem HFNC lub NCPAP na sali porodowej, a następnie przeniesione do NCPAP na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU).

Grupie kontrolnej zostanie podany środek powierzchniowo czynny w postaci MIST, jeśli fiO2 osiągnie próg ≥30% w ciągu pierwszych 48 godzin życia.

Druga dawka poractantu alfa (Curosurf) w dawce 100 mg/kg zostanie podana za pomocą MIST obu grupom, jeśli ich fiO2 osiągnie próg 30% w okresie od 6 do 48 godzin po pierwszej dawce.

Nie należy podawać kolejnego środka powierzchniowo czynnego przez pierwsze 7 dni, chyba że niemowlę spełni kryteria intubacji.

POSTĘPOWANIE PO INTERWENCJI Poza wymogiem przestrzegania kryteriów intubacji w pierwszym tygodniu oraz, w niektórych przypadkach, przeprowadzenia próby powietrznej w pomieszczeniu w 36. tygodniu ciąży skorygowanej, postępowanie będzie zależało od decyzji zespołu klinicznego.

Zaleca się miareczkowanie ciśnienia CPAP, maksymalnie do 8 cm H2O. Stosowanie przerywanej wentylacji przez nos z dodatnim ciśnieniem (NIPPV) jest dopuszczalne w przypadku bezdechu, ale odradzane w przypadku zespołu niewydolności oddechowej (RDS) i powinno być stosowane dopiero po podaniu co najmniej jednej dawki środka powierzchniowo czynnego.

Oczekuje się wczesnej terapii kofeiną.

Kryteria intubacji:

Niemowlęta zapisane do programu CPAP zostaną zaintubowane, jeśli:

• FiO2 ≥0,45 przez 15 minut lub jeśli występuje nieustępujący bezdech (> 6 epizodów na godzinę wymagających interwencji lub w opinii lekarza prowadzącego) lub utrzymująca się kwasica oddechowa (pH <7,25 i ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO2) >60) gazometrię krwi w odstępie co najmniej 30 minut lub kwasicę metaboliczną oporną na leczenie.
• Potrzeba znieczulenia lub interwencja wymagająca intubacji

Kryteria te dotyczą pierwszego tygodnia życia i tylko pierwszego epizodu intubacji. Jeśli niemowlę zostanie zaintubowane, należy spodziewać się podania kolejnej dawki środka powierzchniowo czynnego.

WYNIKI Główny wynik: Intubacja w ciągu pierwszych 7 dni życia.

Wyniki drugorzędne:

• Układ oddechowy Częstość występowania złożonego skutku śmierci lub fizjologicznej dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD). Czas trwania mechanicznego wspomagania oddychania, CPAP, kaniula nosowa o wysokim przepływie, (HFNC), tlenoterapia. Odma opłucnowa lub krwotok płucny.
• Choroby noworodkowe inne niż oddechowe: krwotok śródkomorowy, leukomalacja okołokomorowa, retinopatia wcześniaków, martwicze zapalenie jelit i przetrwały przewód tętniczy. Skorygowany wiek w chwili wypisu, długość pobytu w szpitalu (wskaźnik kosztów). Dane kontrolne dotyczące noworodków.

Powyższe dane będą zbierane do czasu wypisu ze szpitala. Dzieci urodzone pomiędzy 22. a 29. tygodniem życia są rutynowo obserwowane w naszej klinice kontroli rozwojowej. W badaniu zostaną zapisane informacje z dwuletniej wizyty w poradni rozwojowej.

PRÓBKA ROZMIAR 200, 50 pochodzi z NorthShore. W latach 2018–2022 u 65% dzieci w tym wieku ciążowym w szpitalu Evanston wprowadzono rurkę dotchawiczą i poddano je wentylacji. Wykrycie redukcji o 25% (z 65% do 40%) przy mocy 90% i α = 0,05 (dwustronnie) wymagałoby 82 pacjentów na ramię. Przewiduje się, że rekrutacja pacjentów powinna zająć 2 lata.