Profylaktisk minimalt invasiv overfladeaktivt stofvurdering (PreProMISe)

FORSKNINGSDESIGN Multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg.

Northshore Evanston Hospital vil være det primære sted. Det er håbet, at Northwest Community, University of Chicago, Edwards Hospital, Advocate Park Ridge, Advocate Oak Lawn og Advocate Illinois Masonic også vil deltage i undersøgelsen.

REKRUTTERING Indgangskriterier Medfødte for tidligt fødte spædbørn 22 0/7-29 6/7 ugers svangerskab, skal randomiseres til profylaktisk Minimalt Invasiv Surfactant Therapy (MIST) på fødegangen sammenlignet med rescue MIST, hvis fraktion af indåndet ilt (FiO2) ≥0,30 kl. under 48 timers alderen. Babyer i begge grupper vil blive behandlet på nasalt kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP) tryk på 5-8 cm vand.

Eksklusionskriterier Spædbørn vil blive udelukket, hvis der er en medfødt anomali eller en alternativ årsag til åndedrætsbesvær.

Spædbørn, der kræver akut intubation på fødestuen, vil ikke blive tilmeldt interventionerne.

Forældres samtykke indhentes inden fødslen. Når fødslen er nært forestående, vil spædbarnet blive randomiseret til øjeblikkelig versus redningsadministrering af overfladeaktivt stof via MIST. Randomisering vil være i blokke af 6 og ved hjælp af kort oprettet af en webbaseret randomizer.

Spædbørn, der kræver ny intubation på fødestuen, vil ikke blive tilmeldt interventionerne, men deres kliniske resultater vil blive vurderet på samme måde som de babyer, der modtager interventionen.

Der vil være tre svangerskabsniveauer (22-23 uger, 24-26 uger og 27-29 uger). Tvillinger og højere ordens multipla vil blive randomiseret uafhængigt. Babyer i de laveste svangerskabsalder strata vil ikke blive indskrevet på et center, før 5 babyer på dette center er blevet indskrevet i en af ​​de andre grupper.

INTERVENTION Spædbørn, der er randomiseret til profylaktisk behandling med overfladeaktive stoffer, vil modtage en dosis poraktant alfa (Curosurf) administreret under direkte laryngoskopi ved hjælp af et overfladeaktivt instillationskateter (MIST) 16 Gauge Angiocath (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), i en dosis på 200 mg/ kg hurtigst muligt efter levering (inden for 15 minutter). Spædbørnene vil blive stabiliseret og anbragt på NCPAP eller High flow Nasal Cannula (HFNC).

Kort fortalt er MIST-proceduren som følger: Angiokaten indsættes i en passende dybde under direkte laryngoskopi, laryngoskopet fjernes, en kuldioxid (CO2)-detektor placeres på enden af ​​kateteret med en endotracheal tubeadapter. Hvis farven ændres, fjernes adapter og detektor, og det overfladeaktive middel inddryppes i løbet af ca. 1 minut, og kateteret fjernes. Spædbarnet holdes på NCPAP/HFNC under proceduren.

Spædbørn i begge grupper vil blive støttet via HFNC eller NCPAP på fødestuen og derefter overgået til NCPAP på neonatal intensivafdeling (NICU).

Kontrolgruppen vil få overfladeaktivt middel via MIST, hvis deres fiO2 når en tærskel på ≥30% inden for de første 48 timer af livet.

En anden dosis poraktant alfa (Curosurf) i en dosis på 100 mg/kg vil blive administreret via MIST til begge grupper, hvis deres fiO2 når tærsklen på 30 % mellem 6 og 48 timer efter den første dosis.

Der må ikke gives yderligere overfladeaktive stoffer inden for de første 7 dage, medmindre spædbarnet når intubationskriterierne.

STYRING POST-INTERVENTION Udover kravet om at overholde intubationskriterierne i den første uge og i nogle tilfælde udføre et luftforsøg ved 36 ugers korrigeret graviditet, vil ledelsen være efter det kliniske teams skøn.

Titrering af CPAP-tryk tilskyndes med et tilladt maksimum på 8 cm H2O. Brug af nasal intermitterende positivt trykventilation (NIPPV) er tilladt for apnø, men frarådes for Respiratory Distress Syndrome (RDS) og bør kun være efter mindst én dosis overfladeaktivt stof er blevet givet.

Tidlig koffeinbehandling forventes.

Kriterier for intubation:

Tilmeldte spædbørn på CPAP vil blive intuberet, hvis:

• FiO2 ≥0,45 i 15 minutter, eller hvis der er uafbrudt apnø (> 6 episoder/time, der kræver indgriben eller efter den behandlende læges mening) eller vedvarende respiratorisk acidose (pH <7,25 og partialtryk af kuldioxid (pCO2) >60) på blodgasser med mindst 30 minutters mellemrum eller metabolisk acidose, der er modstandsdygtig over for behandling.
• Behov for en bedøvelse eller en intervention, der kræver intubation

Disse kriterier gælder i løbet af den første uge af livet og kun for den første episode af intubation. Hvis spædbarnet intuberes, forventes det, at der vil blive givet endnu en dosis overfladeaktivt stof.

RESULTATER Primært resultat: Intubation i de første 7 dage af alderen.

Sekundære resultater:

• Respiratorisk forekomst af sammensat dødsfald eller fysiologisk bronkopulmonal dysplasi (BPD). Varigheder af mekanisk åndedrætsstøtte, CPAP, high flow næsekanyle, (HFNC), iltbehandling. Pneumothorax eller lungeblødning.
• Ikke-respiratoriske neonatale morbiditeter intraventrikulær blødning, periventrikulær leukomalaci, retinopati af præmaturitet, nekrotiserende enterocolitis og patent ductus arteriosus. Korrigeret alder ved udskrivelse, længde af hospitalsophold (en proxy for omkostninger). Neonatale opfølgningsdata.

Ovenstående data vil blive indsamlet indtil udskrivning. Babyer født mellem 22 og 29 uger følges rutinemæssigt af vores udviklingsopfølgningsklinik. Oplysningerne fra det 2-årige udviklingsklinikbesøg vil blive registreret af undersøgelsen.

PRØVE STØRRELSE 200, 50 er fra NorthShore. Mellem 2018 og 2022 fik 65 % af babyerne i denne svangerskabsalder indsat en endotracheal tube på Evanston Hospital og blev ventileret. Påvisning af en reduktion på 25 % (fra 65 % til 40 %) med en effekt på 90 % og α = 0,05 (tosidet) ville kræve 82 forsøgspersoner pr. arm. Det forventes, at patientrekruttering vil tage 2 år.